Anda di halaman 1dari 9

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

PRODI DIII KEBIDANAN


TAHUN 2014

Tanggal pengkajian : Selasa, 18 November 2014


Jam : 10.00 WIB
No. Reg : 131539
Biodata :
Nama bayi : Bayi Ny.W
Tanggal lahir : Selasa, 18 November 2014
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 6 jam
Alamat : Jl.Ahmad Yani utara No. 16. Malang
Nama ibu : Ny. W Nama Suami : Tn F
Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Bidan Pekerjaan : Pengusaha
Pendidikan : S1 kebidanan Pendidikan : S1 Teknik IT
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Malang
Pengkajian Data :
S
Ibu mengatakan anak pertama lahir normal , BBL :3000 gr , PBL :50 cm , dan ditolong oleh
bidan ,lahir pukul 04.00 WIB , kondisi ibu dan bayi sehat .
O
TP : 18 November 2014
Bayi lahir tangg 18 November2014 pukul 04.00 WIB; lahir normal; BBL : 3000gr ; PBL 50 cm;
AS 7-8; denyut nadi 140x/menit; RR 60x/menit; suhu 36,50C; kebetuban jernih; letak kepala.
Pemeriksaan fisik :
Kepala : Tidak terdapat caput succedaneum, tidak ada cephal hematoma, tidak ada kelaianan
Muka : warna kulit merah, simetris,
Mata : simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikhterus.
Hidung : lubang simetris, bersih, tidak ada pernafasan cupping hidung
Mulit : reflek menghisap baik, bibir tidak kering, tidak ada kelainan palatum
Telinga : simetris, tidak ada kelainan, bersih
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan bendungan vena jugularis
Dada : simetris,tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada kelainan
Tali pusat : bersih, tidak ada perdarahan, terbungkus kassa
Abdomen : simertis, tidak ada massa, tidak ada perarahan tali pusat, tidak ada tanda-tanda infeksi
Genitalia : testis sudah turun
Anus : terdapat lubang anus
Ekastermitas : simetris, jumlah dari tangan dan kaki lengkap
Pemeriksaan Neorologis :
Refleks Morow (+) Refleks Menghisap (+)
Refleks Menggenggam (+) Refleks Babynsky (+)
Reflek Rooting (+)
Pemeriksaan Antopometri :
BB :3000 gr LIKA :35 cm
PB : 50 cm LILA : 11 cm
UK :
DSOB : 10 cm DMO : 13,5 cm
DSOF : 11 cm DSMB : 9,5 cm
DFO : 12 cm DBT : 8 cm
DBP : 9 cm

Pemeriksaan Tingkat Perkembangan :


Adaptasi sosial : Bayi bisa beradaptasi
Bahasa : Bayi mampu mengungkapkan rasa lapar, bab/ bak dengan tangisan .
Motorik halus : Bayi banyak bergerak
Motorik kasar : Bayi belum bisa melakukanan aktifitas
A
Bayi Ny.W berusia 6 jan dengan BBL normal. Atau NCB SMK
P
Jam Tindakan Paraf
10.00 1) Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
dan menginforasikan bahwa bayinya dalam
keadaan baik.
Ibu mengerti dengan kondisi tersebut.
10.05 2) Mempertahankan suhu tubuh bayi , dengan
tidak memandikan bayi setikdaknya 6 jam
setelah lahir.
ibu mengerti dan tetap menjaga ruangan hangat
dan memandikan bayi setelah 6 jam.
3) Membungkus bayi dengan kain kering,
10.10 bersih, dan hangat , agar tidak terjadi infeksi
dan hipotermi.
Ibu mengerti dan akan mengahangatkan bayi
dengan menyelimuti bayi.
4) Menganjurkan ibu untuk melakukan
perawatan bayi.
10.15
Ibu mengerti dan mulai merawat bayinya.
5) Menganjurkan pada ibu menyusui untuk
segera memberi ASI minimal 2 jam sekali dan
10.20 memberikan pengetahuan mengenai ASI
eksklusif .
Ibu mengerti dan mulai menyusui dengan benar.
6) Menjelaskan pada ibu mengenai tanda-tanda
bahaya yang dapat terjadi pada BBL
diantaranya apabila terjadi hipotensi dan
10.25
infeksi.
Ibu mengerti dan memahami akan tanda bahaya
pada bayi.
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR UMUR 2-6 JAM

Ny.A melahirkan di BPS pada tanggal 5 januari 2013 jam 14:00 bidan melakukan rawat gabung
antara ibu dengan bayi dan pemeriksaan bayi umur 2 jam serta melakukan pendokumentasian
dengan soap.
NO. REGISTER : 005.342.995
MASUK BPS, TANGGAL, JAM : 05 januari 2013, 14:00 WIB
DI RAWAT DI RUANG : Bangsal Anggrek

BIODATA:
NAMA BAYI : IRSA DIAH SAFITRI
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TANGGAL LAHIR/UMUR : 05 Januari 2013 / 3 jam

IBU AYAH
NAMA : Ny. P Tn. K
UMUR : 24 th 25 th
AGAMA : Islam islam
SUKU/BANGSA : Jawa/indonesia jawa/indonesia
PENDIDIKAN : s1 s1
PEKERJAAN : Guru Guru
ALAMAT : jln. Simanjuntak jln. gatot
NO. TELEPON/HP : 0864238xxxx 08653527xxxx
DATA SUBYEKTIF
m : tidak pucat, tidak kedinginan, menangis dengan spontan
DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : tidak pucat, tidak kedinginan, menangis dengan
spontan
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda tanda Vital
Nadi : 140 x/menit
Respirasi : 55x/menit
Suhu : 37 C
d. Kulit : kemerahan, licin
e. Kuku : merah muda
f. Kelenjar getah bening / limfe (palpasi leher atau inguinal ) : tidak tedapat pembesaran
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut : ada, bersih
Ubun-ubun :datar, tidak ada moulase, tidak terdapat odema
Wajah :simetris
ta :conjungitva merah muda, sclera bening, tidak terdapat sekret dan tidak strabismus
Telinga :simetris, pendengaran baik, lubang telinga lengkap
dung :simetris, lubang hidung lengkap, nafasnya teratur, terdapat tulang hidung, tidak terdapat cuping
hidung
Mulut :tidak sumbing, gusi berwarna merah muda
b. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar getah bening maupun
pembesaran limfe, dan pembesaran vena jugularis.
c. Dada :simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada
d. Payudara : simetris, terdapat 2 putting
Bentuk : simetris
Benjolan : tidak ada
Puting susu : menonjol
Pengeluaran : tidak ada
Keluhan : tidak ada
e. Abdomen : tidak ada perdarahan, tali pusat masih, tidak terdapat
benjolan
f. Anus dan rektum : terdapat lubang
g. Genetalia : jika laki-laki terdapat 2 testis dalam skrotum,
preputium dapat di tarik kebelakang dan penis
berlubang pada ujung nya, jika perempuan terdapat lubang vagina, uretra berlubang, labia
mayor dan labio minor
h. Tulang belakang : berbentuk lurus dan tidak terdapat spina bifida
i. Ekstremitas : gerakan spontan, gerakan aktif, dan jumlah jari
lengkap
3. Pemeriksaan Refleks
Moro : (+) baik
Rooting : (+) baik
Walking : (+) baik
Graphs : (+) baik
Sucking : (+) baik
Toninck eck : (+) baik
Burning : (+) baik
Babinski : (+) baik
4. Antropometri
BB : 3500 gram
PB : 43 cm
LK : 35 cm
LD : 34 cm
Lila : 11 cm
5. Pemeriksaan Penunjang : tidak ada
6. Catatan Medik lainnya
a. Riwayat prenatal
Anak ke : 1, jumlah saudara hidup 0, jumlah saudara mati 0
Masa kehamilan : 36 minggu
Riwayat ANC ibu : teratur / tidak, 4 kali, di bangsal Anggrek, oleh bidan
Imunisasi TT ibu : 2 kali
Kenaikan ibu selama hamil : 8 kg
Keluhan ibu selama hamil : mual dan muntah
Penyakit ibu selama hamil : tidak ada
b. Riwayat kelahiran : belum
c. Lahir tanggal : 05 januari 203 jam: 14:00 WIB
Jenis persalinan : normal
Penolong kelahiran : Bidan Az-Zahra
Lama kelahiran : kala I 8 jam = 480 menit
: kala II 2 jam = 120 menit
Pelaksanaan IMD : ya, segera setalah lahir 30 menit
Komplikasi : ibu :tidak ada
: janin :tidak ada
Keadaan bayi baru lahir
BB/PB lahir : 3500 gram / 43 cm
Jenis Kelamin : perempuan
Nilai APGAR :
skor 0 1 2 Angka
A : Apearence Pucat Badan merah Seluruh tubuh 2
color(warna Tidak ada Ekstremitas kemerahan
kulit) Biru
B : pulse(hearth Tidak ada Dibawah 100 Di atas 100 2
rate)(frekuensi Lumpuh
Sedikit gerak
jantung) Tidak ada
mimik Menangis 2

G : Grimace Esktremitas batuk / bersin 1


(Reaksi terhadap dalam fleksi
rangsangan)
Gerakan aktif 2

A : Activity Menangis kuat


(Tonus otot)
R : Respiration
(usaha nafas)
Jumlah 9

Cacat bawaan : terdapat tanda lahir punggung


Resusitasi : penghisap lendir : tidak
: ambubag : tidak
: masage jantung : tidak
Pemberian vitamin K : ya / tidak jam 15.00 WIB
Riwayat Imunisasi : TT 1 : vit K
: TT 2 : Hb 0
Riwayat Pemberian Vit. A : iya

ANALISA
Bayi Ny.P lahir spontan, cukup bulan sesuai masa kehamilan, keadaan sehat dan normal .

PENATALAKSANAAN
1. Bidan menjelaskan cara Menjaga kehangatan bayi.
Ibu sudah mengerti dan akan menghangatkan bayinya.
2. Bidan menjelaskan car Memberikan pakaian kepada bayi.
Ibu sudah mengerti dan memahami cara memakaikan pakaian terhadap bayi nya.
3. Bidan menjelaskan dan mengkomunikasikan tanda-tanda bahaya pada bayi.
Ibu mengerti dan memahami akan tanda-tanda bahaya bayi.

4. Bidan menjelaskan cara dan tekhnik Menyusui yang benar .


Ibu mengerti dan sudah bisa menyusui anak nya dengan benar.
Pada jam 14.00 di lakukan IMD, ibu sudah melakukannya dengan baik.
5. Pemberian vit.K 1 jam setelah IMD pada jam 15.00 WIB.
Sudah di berikan oleh bidan.
6. Bidan menjelaskan penerapan Penjegahan Infeksi.
Ibu mengerti dan akan menerapkan kebersihan nya.
7. Bidan menjelaskan bahwa Setelah 6 jam nanti, bayi dapat di mandikan.
Ibu mengerti dan menyetujui nya.
8. Bidan menjelaskan cara Perawatan tali pusat.
Ibu memahami dan akan menerapkannya kepada bayi nya.
9. Bidan Memberikan imunisasi HB 0 .
Sudah di berikan oleh bidan.
10. Bidan Memberikan tetes / salep mata.
Sudah di berikan oleh bidan.
11. Bidan memberikan penjelasan tentang Observasi eliminasi
Ibu mengetahui dan memahami
12. Bidan menjelaskan mengenai Personal hiegiene.
Ibu mengerti dan akan menerapkan pada bayinya .
[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[
[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[