Palembang, 25 Juli 2017

Kepada :
Perihal : Permohonan Pembuatan Surat
Kepala UPTD Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
Pengantar dan Pengusulan Kenaikan
Pangkat PNS. Provinsi Sumatera Selatan
Di
Palembang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Zulfikri
NIP : 19680210 198903 1007
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan

Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan tentang PNS di lingkungan Prov.
Sum-Sel yang di usulkan kenaikan pangkatnya priode April tahun 2017, Maka dengan ini saya mohon
kepada Kepala UPTD Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Prov. Sum-Sel untuk diusulkan kenaikan
pangkat priode Oktober 2017 dan dalam hal ini juga mohon agar dibuatkan Surat Usulan kenaikan
pangkat tersebut dari Kepala UPTD Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Prov. Sum-Sel.

Sehubungan dengan perihal diatas maka saya telah lampirkan persyaratan kenaikan pangkat, sebagai
berikut:
1. Foto copy SK. Capeg sebanyak 3 (tiga) rangkap dilegalisir
2. Foto copy SK. PNS sebanyak 3 (tiga) rangkap dilegalisir
3. Foto copy SK. Pangkat terakhir sebanyak 3 (tiga ) rangkap dilegalisir
4. Foto copy SK. Pindah dari Gubenur Sumatera Selatan sebanyak 3 (tiga) rangkap dilegalisir
5. SKP tahun 2015 dan 2016 sebayak 3 (tiga ) rangkap dilegalisir

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, Atas perhatian dan bantuan diucapkan banyak terima
kasih.

Hormat saya,

ZULFIKRI
NIP. 19680210 198903 1003
 Palembang, 02 Mei 2017

Kepada :
Ibu Kepala UPTD Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
Di
Palembang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Robin Rofiandi, SST
NIP : 19760226 201012 1001
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. I / III.b
Jabatan : Perawat Pertama

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR : KP.03.02/IV.3-2/003078

tentang PNS Pembebasan Sementara dari Jabatan Fungsional Sementara, Maka dengan ini saya memohon
kepada Ibu Kepala UPTD Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Dinkes Prov. Sum-Sel untuk diusulkan
Pengangkatan kembali Jabatan Fungsional Perawat di Jajaran Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera
Selatan, sehubungan saya telah ditugaskan pada UPTD Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan NOMOR : 23/KEP/II/2017.

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, Atas perhatian dan bantuan Ibu diucapkan banyak terima
kasih.

Hormat saya,

Robin Rofiandi, SST

NIP. 19760226 201012 1001