Asma
y Crisis Asmtica
1.
INTRODUCCIN
3. MANIFESTACIONES CLINICAS
Probablemente la respuesta al
tratamiento broncodilatador es
eficaz y tan rpida como lo es la
forma de presentacin.
El diagnstico diferencial de la
insuficiencia respiratoria aguda
cuando no disponemos de
pruebas complementarias suele
ser una tarea realmente difcil y
que requiere de toda nuestra
habilidad y experiencia. Como
siempre la historia clnica bien
estructurada y una exploracin
fsica bien dirigida pueden
facilitarnos suficientes datos para
realizar una adecuada
aproximacin diagnstica. En
primer lugar est el antecedente
de asma, que suele ser conocido
por el enfermo o sus familiares.
La ingesta de medicacin
broncodilatadora habitual orienta
igualmente hacia la enfermedad
obstructiva de la va area; una
historia de tos pertinaz,
habitualmente no productiva, que
precede o acompaa a la disnea
suele estar presente. En la
exploracin fsica el dato ms
significativo es la existencia de
espiracin alargada y con
sibilancias, audibles en muchas
ocasiones sin fonendoscopio, y la
hiperinsuflacin pulmonar. Suele
existir taquicardia con tonos
cardacos casi imperceptibles.
Resumiendo, slo con la
exploracin fsica podemos
establecer con cierta fiabilidad la
existencia de insuficiencia
respiratoria de tipo obstructivo.
Desafortunadamente varias
enfermedades pueden producir
insuficiencia respiratoria con
obstruccin significativa de la va
area, y manifestarse de forma
muy parecida. As, podemos
afirmar que "sibilancias
espiratorias no es igual a asma".
En la tabla 1 se citan algunas de
las numerosas enfermedades que
pueden confundirse con una crisis
grave de asma. Sin embargo, en
nuestra experiencia dos son las
enfermedades que ms
frecuentemente se suelen
confundir con una crisis de asma
grave: La enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) y el
fallo ventricular izquierdo.
4. ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
La hipoxemia es la anomala
fundamental del intercambio
gaseoso en el asma, y suele ser
resultado inevitable del
desequilibrio ventilacin
/perfusin durante el ataque de
asma, existiendo en general una
buena correlacin entre la
severidad de la obstruccin al
flujo areo y la intensidad de la
hipoxemia (15). Moderados
aumentos en la concentracin de
oxgeno inspirado suelen ser
suficientes para el tratamiento de
la hipoxemia (FIO2 de 0.4-0.5),
pero puede empeorar con la
administracin de
broncodilatadores (16).
4.2. RADIOGRAFIA DE
TORAX
4.3. ELECTROCARDIOGRAMA
4.4. ESPIROMETRIA
5. EVALUACION DE LA
GRAVEDAD DE LA
CRISIS ASMATICA
6. TRATAMIENTO
6.1.1. Broncodilatadores
6.1.1.2. Metilxantinas
6.1.1.3. Anticolinrgicos
6.1.2. Antiinflamatorios
6.1.4. Heliox
2. ETIOPATOGENIA
3. FISIOPATOLOGIA
DEL TEP
3. 1. REPERCUSIONES EN EL CORAZON:
3. 2. REPERCUSIONES PULMONARES:
4.
DIAGNOSTICO
4. 3. ECOCARDIOGRAFIA
Ante un caso masivo, entendiendo por tal aquel que se presenta con
repercusin clnica grave como sncope, parada cardiaca, hipoxemia severa
shock, la ecocardiografa puede aportar informacin valiosa (23, 24).
Utilizando las posiblidades de ecografa bidimensional y ecodopler
podemos diagnosticar: a) insuficiencia del ventrculo derecho (VD), b)
hipertensin pulmonar y c) incluso visualizar el trombo causal.
. Dilatacin vena cava inferior > 2 cm, con un ndice de colapso < 40% (ic
= dimetro max espiracin dimetro mnimo inspiracin / dimetro max
espiracin).
Si < 100 y > 80 la presin media arteria pulmonar suele ser menos de 20
mmHg
4. 3. 3. Visualizacin de trombos.
4. 4. ANGIOGRAFIA PULMONAR
. Previo a embolectoma
4. 5. NUEVAS TECNICAS
Mucho menos extendido pero con similar eficacia est el TAC por chorro
de electrones.
5.
TRATAMIENTO
5. 1. MEDIDAS GENERALES
5. 1. 1. Reposo y oxigenoterapia:
Los pacientes con TEPA suelen tener hipoxemia ms o menos intensa que
responde bien a la administracin de O2, ya que el trastorno
fisiopatolgico subyacente que prevalece, es una alteracin de la relacin
ventilacin- perfusin ( V/Q).
5. 1. 2. Frmacos vasoactivos:
2. Noradrenalina(NA).
3. Adrenalina.
4. Dopamina y Dobutamina.
5. 2. 1. Anticoagulacin
5. 2. 1. 1. Heparina:
5. 2. 1. 3. Anticoagulantes orales
5. 2. 1. 4. Complicaciones anticoagulacin
1) Hemorrgias
2) Trombocitopenia
3) Otras
5. 2. 2. Tratamiento tromboltico
5. 2. 2. 1. Mecanismo de accin :
La mayora de los trombolticos tienen un mecanismo de accin similar
entre ellos y semejante a los del sistema de fibrinolisis natural del
organismo. Contnuamente se estn produciendo trombos arteriales y
venosos, disponiendo el organismo de un sistema de lisis natural
constituido por un complejo de activadores endgenos (scU-PA y t-PA) y
un conjunto de inhibidores endgenos de los activadores.
5. 2. 2. 2. Complicaciones
Todos los autores coinciden en que el filtro ideal debera poseer las
siguientes cualidades, mantenidas a largo plazo (59):
Indicaciones absolutas:
Indicaciones relativas :
1. Trombos flotantes en territorio femoro-ilaco o en VCI con o sin
episodio previo de TEPA. Recientemente en una serie de 400 casos
de TVP la colocacin de filtro en cava ms anticoagulacin no
mejor los resultados, a dos aos, obtenidos slo con
anticoagulaccin (35)
2. Profilaxis de ciruga mayor en pacientes de alto riesgo y
antecedentes de TVP.
3. Pacientes con neoplasias portadores de TVP, puesto que se ha
observado en estos pacientes un alto sangrado con tratamiento
anticoagulante. No obstante para algunos autores (21) la presencia
de cancer no excluye ni siquiera para realizar tratamiento
tromboltico.
4. Embolismo sptico persistente a pesar de tratamiento correcto.
5. TEPA recurrente en el tiempo a pesar de profilaxis anticoagulante
correcta.
5. 3. 3. Complicaciones
Complicaciones inmediatas
Complicaciones tardas
1. TEPA recurrente. Es similar con todos los filtros del mercado
actual oscilando entre el 2-5 %.
2. Trombosis de VCI. Su incidencia es ms variable segn los
estudios, oscilando entre el 2-22 %. Se aconseja mantener
anticoagulacin en todos los casos que no exista contraindicacin
permanente para evitar estas trombosis, ya que, hasta el 33% de
ellas pueden sobrepasar proximalmente el filtro (62) .
3. Migracin caudal ceflica. Se han descrito migraciones a
aurcula derecha e incluso arteria pulmonar . En general entre el 4-
17% de todos los filtros migran uno o dos centmetros hacia arriba
o abajo, sin mayor trascendencia clnica.
4. Rotura del filtro.
5. Sndrome postflebtico secundario a implantacin de filtro en
pacientes no anticoagulados.
En los casos en que la colocacin del filtro haya sido por contraindicacin
para la anticoagulacin, no est indicado el tratamiento coadyudante con
heparina. En el resto, est indicada la heparinizacin durante el tiempo de
ingreso, pasando posteriormente a anticoagulacin oral con cumarnicos
durante seis meses.
5. 4. EMBOLECTOMIA
6. OTROS
SNDROMES
EMBLICOS
6. 1. EMBOLISMO GRASO
6. 1. 1. Etiologa
6. 1. 2. Fisiopatologa
6. 1. 3. Clnica
6. 1. 4. Diagnstico
6. 1. 5. Tratamiento
6. 2. 1. Etiologa
La entrada de aire en el sistema venoso se produce cuando hay un
gradiente de presin favorable con una fuente de gas, generalmente la
atmsfera. Se puede presentar en alguna de las siguientes circunstancias:
6. 2. 2. Fisiopatologa
6. 2. 3. Clnica y diagnstico
6. 2. 4. Tratamiento
6. 3. 1. Fisiopatologa
6. 3. 3. Tratamiento