Anda di halaman 1dari 4

Nomor:

(diisi peneliti)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Sehubungan dengan pelaksanaan penelitian berjudul Gambaran Faktor-Faktor


yang Mempengaruhi Pemberian ASI Eksklusif di Wilayah Kerja Puskesmas Melintang,
Tahun 2017 yang dilakukan oleh dr. Keyne Christa Monintja dari Puskesmas Melintang,
saya yang bertanda tangan di bawah ini telah memahami penjelasan yang diberikan dan
menyatakan bersedia ikut serta secara sukarela sebagai responden. Saya juga mengetahui
bahwa segala informasi yang saya berikan, dijamin kerahasiaannya oleh peneliti dan hanya
akan digunakan untuk kepentingan penelitian.

Demikianlah pernyataan ini saya kemukakan, dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun.

Pangkalpinang, ______________

Responden

(.)
DATA RESPONDEN

Nama : __________________ Tanggal lahir: ________________


(diisi peneliti)
Alamat : _________________________________________________

No. HP : _________________________________________________

KUESIONER A

Jawablah dengan memberikan tanda centang ( ) dalam kotak pada pilihan yang anda
anggap paling tepat. Mohon menjawab semua 5 pertanyaan yang ada.

1. Pendidikan terakhir:
Tidak bersekolah SD
SMP SMA
Akademi/Perguruan tinggi

2. Pekerjaan saat menyusui:


Tidak bekerja
Bekerja di dalam rumah, sebutkan pekerjaan anda: ___________________
Bekerja di luar rumah, sebutkan pekerjaan anda: ___________________

3. Jumlah anak:
1 2-3 4 atau lebih

4. Tempat bersalin anak terakhir:


Rumah sakit Praktik bidan
Puskesmas Paraji / dukun
Rumah bersalin Lainnya, sebutkan: __________________

5. Umur anak yang bungsu:


0-6 bulan 7-12 bulan > 1 tahun

2
Terima Kasih atas Partisipasi Anda
KUESIONER B

Pilihlah jawaban yang anda anggap paling benar dengan melingkari huruf di depan jawaban.
Mohon menjawab semua 5 pertanyaan yang ada.

1. Menurut anda, kapan sebaiknya bayi mulai diberi ASI?


a. Sesegera mungkin
b. 30 menit setelah lahir
c. Lebih dari 1 jam setelah lahir
d. Tidak tahu

2. Menurut anda, apa yang seharusnya dilakukan terhadap ASI berwarna kekuningan yang
pertama kali keluar setelah bayi lahir?
a. Diberikan kepada bayi
b. Dibuang
c. Tidak tahu

3. Apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif?


a. ASI yang diberikan 1 jam setelah kelahiran bayi, hingga usia 6 bulan
b. ASI yang diberikan sesegera mungkin setelah bayi lahir hingga usia 6 bulan, tanpa
memberikan makanan/minuman lain
c. ASI yang diberikan >1 jam setelah bayi lahir sampai usia bayi 6 bulan
d. Tidak tahu

4. Apa manfaat pemberian ASI eksklusif?


a. Membuat payudara bengkak
b. Membuat bayi mudah terkena alergi
c. Membuat bayi tidak mudah terserang penyakit
d. Tidak tahu

5. Menurut anda, kapan seharusnya bayi diberikan makanan tambahan selain ASI?
a. > 4 bulan
b. > 6 bulan
c. > 12 bulan
d. Tidak tahu

3
Terima Kasih atas Partisipasi Anda
KUESIONER C

Jawablah dengan memberikan tanda centang ( ) dalam kotak pada pilihan yang anda
anggap paling tepat.

1. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang ASI eksklusif dari petugas
kesehatan?
Ya lanjut ke nomor 2
Tidak lanjut ke nomor 3

2. Siapakah yang memberikan informasi tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu)
Petugas kesehatan yang membantu persalinan
Dokter di rumah sakit / puskesmas / klinik
Perawat atau bidan di rumah sakit / puskesmas / klinik

3. Selain petugas kesehatan, siapakah yang mendukung anda dalam memberikan ASI
esksklusif? (jawaban boleh lebih dari satu)
Suami Teman
Orang tua Tetangga
Mertua Lainnya, sebutkan: _______________
Saudara kandung

4. Apa bentuk dukungan yang diberikan orang tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu)
Memberikan informasi mengenai pentingnya pemberian ASI eksklusif
Memberikan kata-kata yang memotivasi
Lainnya, sebutkan: __________________________________

5. Apakah anda menyusui saat bayi anda berusia 0 6 bulan?


Ya, ASI saja selesai
Ya, dengan tambahan susu formula/makanan/minuman lain lanjut ke nomor 6
Tidak sama sekali lanjut ke nomor 6

6. Alasan:
________________________________________________________________________

4
Terima Kasih atas Partisipasi Anda