Anda di halaman 1dari 10

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Jumat Tanggal 30 September 2016, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : H. NOVEL, S. Kep


Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKONG
Kecamatan Pakong

Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Keuangan No. Kep.330/M/V/1968 tanggal


26 September tentang Pedoman Peneta Usaha Kas Milik Negara, Cara Pengawasan dan
Pemeriksaan, kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama lengkap : MUNAWATI


Jabatan : BENDAHARA PENERIMA PEMBANTU
UPTD Puskesmas Pakong Kecamatan Pakong

Yang dengan Surat Keputusan ............... Tanggal .............. Nomor .................................


tahun ................. Ditugaskan pengurusan uang ................................. Berdasarkan hasil
pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu, Kami menemui
kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas Bank, uang recehan = Rp2,475,000


b. SPMU (SPM) dan alat pembayaran Lainnya = Rp2,475,000
c. Saldo Bank = Rp
Materai = Rp
Surat/barang berharga yang diizinkan = Rp
.........................
Jumlah = Rp2,475,000

Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan lain


sebagainya berjumlah = Rp2,475,000
.........................
Perbedaan Positip / Negatip antara saldo Kas dan Saldo Buku = NIHIL

Mengetahui Alasan Langsung Bendahara


Bendahara Penerima Pembantu Pemimpin Proyek / Pemeriksa

Hj. MUNAWATI H. NOVEL, S. Kep


NIP. 19661124 198801 2 002 NIP. 19640209 198703 1 015
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Kamis Tanggal 30 Juni 2016, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : H. NOVEL, S. Kep


Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKONG
Kecamatan Pakong

Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Keuangan No. Kep.330/M/V/1968 tanggal


26 September tentang Pedoman Peneta Usaha Kas Milik Negara, Cara Pengawasan dan
Pemeriksaan, kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama lengkap : MUNAWATI


Jabatan : BENDAHARA PENERIMA PEMBANTU
UPTD Puskesmas Pakong Kecamatan Pakong

Yang dengan Surat Keputusan ............... Tanggal .............. Nomor .................................


tahun ................. Ditugaskan pengurusan uang ................................. Berdasarkan hasil
pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu, Kami menemui
kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas Bank, uang recehan = Rp2,285,000


b. SPMU (SPM) dan alat pembayaran Lainnya = Rp2,285,000
c. Saldo Bank = Rp
Materai = Rp
Surat/barang berharga yang diizinkan = Rp
.........................
Jumlah = Rp2,285,000

Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan lain


sebagainya berjumlah = Rp2,285,000
.........................
Perbedaan Positip / Negatip antara saldo Kas dan Saldo Buku = NIHIL

Mengetahui Alasan Langsung Bendahara


Bendahara Penerima Pembantu Pemimpin Proyek / Pemeriksa

Hj. MUNAWATI H. NOVEL, S. Kep


NIP. 19661124 198801 2 002 NIP. 19640209 198703 1 015
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Kamis Tanggal 31 Maret 2016, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : H. NOVEL, S. Kep


Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKONG
Kecamatan Pakong

Sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Keuangan No. Kep.330/M/V/1968 tanggal


26 September tentang Pedoman Peneta Usaha Kas Milik Negara, Cara Pengawasan dan
Pemeriksaan, kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama lengkap : MUNAWATI


Jabatan : BENDAHARA PENERIMA PEMBANTU
UPTD Puskesmas Pakong Kecamatan Pakong

Yang dengan Surat Keputusan ............... Tanggal .............. Nomor .................................


tahun ................. Ditugaskan pengurusan uang ................................. Berdasarkan hasil
pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu, Kami menemui
kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas Bank, uang recehan = Rp2,275,000


b. SPMU (SPM) dan alat pembayaran Lainnya = Rp2,275,000
c. Saldo Bank = Rp
Materai = Rp
Surat/barang berharga yang diizinkan = Rp
.........................
Jumlah = Rp2,275,000

Saldo uang menurut Buku Kas Umum, Register dan lain


sebagainya berjumlah = Rp2,275,000
.........................
Perbedaan Positip / Negatip antara saldo Kas dan Saldo Buku = NIHIL

Mengetahui Alasan Langsung Bendahara


Bendahara Penerima Pembantu Pemimpin Proyek / Pemeriksa

Hj. MUNAWATI H. NOVEL, S. Kep


NIP. 19661124 198801 2 002 NIP. 19640209 198703 1 015
LAMPIRAN : I
REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal penutupan Kas : Friday, September 30, 2016


Nama penutupan kas / pemegang kas : MUNAWATI
Tanggal penutupan Kas yang lalu : Thursday, June 30, 2016
Jumlah Total Penerimaan .......................... : Rp2,475,000
Jumlah Total Pengeluaran ......................... : Rp2,475,000
......................................
Saldo Buku : Rp. NIHIL
Saldo Kas : Rp. NIHIL

Terdiri dari :
1. Lembaran Uang Kertas Rp100,000 lembar Rp. : 24 lembar ###
Lembaran Uang Kertas Rp50,000 lembar Rp. : 1 lembar ###
Lembaran Uang Kertas Rp20,000 lembar Rp. : 1 lembar ###
Lembaran Uang Kertas Rp10,000 lembar Rp. : lembar 0
Lembaran Uang Kertas Rp5,000 lembar Rp. : 1 lembar ###
Lembaran Uang Kertas Rp2,000 lembar Rp. : lembar 0
Lembaran Uang Kertas Rp1,000 lembar Rp. : lembar 0
Lembaran Uang Logam Rp500 lembar Rp. : 0
......................................
Rp. : 2,475,000

2. Uang Logam ...................................................... : Rp. :


......................................
Rp. : 2,475,000

3. Kertas berharga dan bagian kas yang diizinkan ordunasi/


S.P.M.U / S.P.M, Wesel, Cek, Saldo Bank, Materai dlsb. Rp. :
......................................
Total Rp. : 2,475,000

Perbedaan :
...............................................................
...............................................................
Penjelasan Perbedaan : ..............................................
..............................................

Pamekasan, Tanggal : ###

Jabatan : Bendahara Penerima


Pembantu
Puskesmas Pakong
Tanda Tangan :
LAMPIRAN : I
REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal penutupan Kas : Thursday, June 30, 2016


Nama penutupan kas / pemegang kas : MUNAWATI
Tanggal penutupan Kas yang lalu : Thursday, March 31, 2016
Jumlah Total Penerimaan .......................... : Rp2,285,000
Jumlah Total Pengeluaran ......................... : Rp2,285,000
......................................
Saldo Buku : Rp. NIHIL
Saldo Kas : Rp. NIHIL

Terdiri dari :
1. Lembaran Uang Kertas Rp100,000 lembar Rp. : 22 lembar ###
Lembaran Uang Kertas Rp50,000 lembar Rp. : 1 lembar ###
Lembaran Uang Kertas Rp20,000 lembar Rp. : 1 lembar ###
Lembaran Uang Kertas Rp10,000 lembar Rp. : 1 lembar ###
Lembaran Uang Kertas Rp5,000 lembar Rp. : 1 lembar ###
Lembaran Uang Kertas Rp2,000 lembar Rp. : lembar 0
Lembaran Uang Kertas Rp1,000 lembar Rp. : lembar 0
Lembaran Uang Logam Rp500 lembar Rp. : 0
......................................
Rp. : 2,285,000

2. Uang Logam ...................................................... : Rp. :


......................................
Rp. : 2,285,000

3. Kertas berharga dan bagian kas yang diizinkan ordunasi/


S.P.M.U / S.P.M, Wesel, Cek, Saldo Bank, Materai dlsb. Rp. :
......................................
Total Rp. : 2,285,000

Perbedaan :
...............................................................
...............................................................
Penjelasan Perbedaan : ..............................................
..............................................

Pamekasan, Tanggal : ###

Jabatan : Bendahara Penerima


Pembantu
Puskesmas Pakong
Tanda Tangan :
LAMPIRAN : I
REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal penutupan Kas : Thursday, March 31, 2016


Nama penutupan kas / pemegang kas : MUNAWATI
Tanggal penutupan Kas yang lalu : Thursday, December 31, 2015
Jumlah Total Penerimaan .......................... : Rp2,275,000
Jumlah Total Pengeluaran ......................... : Rp2,275,000
......................................
Saldo Buku : Rp. NIHIL
Saldo Kas : Rp. NIHIL

Terdiri dari :
1. Lembaran Uang Kertas Rp100,000 lembar Rp. : 20 lembar ###
Lembaran Uang Kertas Rp50,000 lembar Rp. : 5 lembar ###
Lembaran Uang Kertas Rp20,000 lembar Rp. : 1 lembar ###
Lembaran Uang Kertas Rp10,000 lembar Rp. : lembar 0
Lembaran Uang Kertas Rp5,000 lembar Rp. : 1 lembar ###
Lembaran Uang Kertas Rp2,000 lembar Rp. : lembar 0
Lembaran Uang Kertas Rp1,000 lembar Rp. : lembar 0
Lembaran Uang Logam Rp500 lembar Rp. : 0
......................................
Rp. : 2,275,000

2. Uang Logam ...................................................... : Rp. :


......................................
Rp. : 2,275,000

3. Kertas berharga dan bagian kas yang diizinkan ordunasi/


S.P.M.U / S.P.M, Wesel, Cek, Saldo Bank, Materai dlsb. Rp. :
......................................
Total Rp. : 2,275,000

Perbedaan :
...............................................................
...............................................................
Penjelasan Perbedaan : ..............................................
..............................................

Pamekasan, Tanggal : ###

Jabatan : Bendahara Penerima


Pembantu
Puskesmas Pakong
Tanda Tangan :
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS :

Pemeriksaan Kas ini memberikan pandangan sebagai berikut :


1. Keterangan tentang perbedaan Kas : NIHIL
2. Tempat Penyimpanan Uang : Brankas
3. Tempat Ppenyimpanan kunci-kunci kedua : Bend. & Ka. Puskesmas
4. Catatan-catatan tentang mengerjakan Buku Kas : Atasan Langsung BPKP
5. Catatan tentang penutupan Buku Kas
menurut Peraturan yang telah diterapkan
dan