Anda di halaman 1dari 26

Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

Asuhan
Keperawatan
Profesi KMB
Nama Mahasiswa: Syaiful Bahri

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

Kasus /diagnosa medis : Appendik citis

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Tn. S L/P *
Diag. Medis : Appedicitis Acut
Ruang : Dahlia Kamar: 4
Usia : 47 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ......................................................(Sebutkan)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Jln buah tiwu cisaat padarincang
RT/RW 10/03 Keluruhan cisaat kecamatan padarincang kota serang
Kota Serang Provinsi BANTEN

Penanggung Jawab Klien


Nama : Tn . N L/P*
Usia :
Hubungan dengan Klien :
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat


*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 17-10-2016 Waktu Masuk RS 21:28 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: 21-10-2016


Kesadaran: Compos metis TD: 110/80 mm/Hg Nadi: 80 x/menit RR: 20 x/menit
Suhu 36 0C

Tanggal Operasi (Jika ada tindakan operasi:


Jenis Operasi : Debri dement + Necrotik

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

RIWAYAT KESEHATAN
1. Deskripsi riwayat kesehatan sekarang :
Alasan masuk RS :
Klien masuk melalui UGD RSUD dr. Drajat prawiranegara dengan keluhan nyeri didaerah perut bagian bawah, disebelah kanan.

2. Deskripsi riwayat kesehatan lalu :


Klien mengatakan nyeri didaerah perut dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, tetapi tidak dirasa oleh klien dan nyeri masih hilang timbul

3. Deskripsi riwayat kesehatan keluarga :


Tidak ada dikeluarga yang mempunyai riwayat sakit yang sama dengan klien
Tidak ada riwayat penyakit DM dan hipertensi dikeluarga

4. Genogram

5. Keluhan saat pengakajian awal, tanggal


Klien mengatakan nyeri didaerah kanan bawah menyebar keseluruh abdomen . nyeri dirasakan tidak tertahankan, nyeri dirasakan hebat sejak 1 hari sebelum masuk
RS, disertai perasaan mual, ingin muntah dan nafsu makan berkurang. Nyeri klien pada skala 4 frekuensinya sering terus menerus sepanjang hari, nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk dan panas. Nyeri dirasakan bertambah jika klien bergerak.

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

6. Pengobatan yang dijalani sebelumnya :


Klien nunjukan dari klinik disekitar rumahnya dengan diagnosa kolik abdomen
Diklinik mendapat pengobatan : - Bascopan
- Farsifen

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK


a. Keadaan umum : kesakitan, lemah dan terlihat pucat
b. Tanda vital
TD : 110/80 mmhg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 c

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

a. Sistem rersepsi sensorik


Fungsi sensorik klien baik : klien masih dapat merasakan makanan , masih jelas melihat dengan jarak 6 meter tidak ada kelainan pada sistem ini.
b. Sistem pernafasan
RR 20 x/menit, terdengar reguler, ronchi dan wheezing tidak terdengar.
c. Sistem saraf
Tidak terdapat masalah pada sistem ini
d. Sistem gastrointestinal
Abdomen datar, bersih, posisi klien miring , meringkuk akral hangat, berkeringat. Terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan bawah, pada saat dipalpasi terdapat
nyeri tekan dan nyeri lepas. Dititik Mc. Burney terdapat nyeri ketuk pada kuadran kanan bawah peristaltik terdengar 23 x/menit . porsi makan habis 1 sendok,
terdapat mual dan perasaan ingin muntah.
Tidak ada riwayat gastritis.
BAK seperti biasa, 6-7 x/menit, warna kuning jernih.
e. Sistem muskuloskeletal
Klien mampu mobilisasi miring kanan dan kiri
Klien masih mampu berjalan ketoilet diawasi keluarga . kekuatan otot baik 5 5
5 5
Terpasang infus RL 20 tetes /menit diekstrenitas kiri atas.
f. Sistem integumen
Kulit berwarna sawo matang, bersih, elastis , lembab dan hangat, tidak ada bekas luka oprasi didaerah abdomen dan daerah lainnya.
g. Sistem reproduksi
Klien masih sekolah di SLTA, proses menstruasi normal dan teratur, tidak ada riwayat dismenorehoe tidak ada riwayat kelainan pada sistem reproduksi.
h. Sistem psikososial, budaya dan spiritual
Klien mengatakan cemas untuk rencana dilakukannya tindakan operasi klien takut pada saat pembedahan klin takut nyerinya akan bertambah setelah dilakukan

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

pembedahan
Sementara ini klien sulit untuk dilakukan ibadah karena selalu kesakitan.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi


Hasil Lab
17-10- T : 08 : 00 WIB
16 GDS 94 mg/dl <200 mg/dl Normal
Fungsi liver P : < 37/ ul
SGOT 8 W : < 31 / ul Normal
SGPT 15 P : < 41 / ul Normal
Fungsi ginjal W : < 31 / ul
Ureum 26 17-43 mg/dl Normal

Creatinin 1,2 P : 0,7-1,1 Lebih sedikit

Elektrolit W : 0,6-0,9

Natrium 138,3 135-155mmal Normal

Kalium 3,52 3,6-5,5mmal Normal

Chlorida 102,8 95-107mmal Normal

Hematologi P : 14-18
12,6 g/dl W : 12-16 Normal
HB
19,570/ul 5000-10.000 Infeksi
Leukosit

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

Hematokrit 37,6 % P : 40-48 Normal


Trombosit 228.000/ul W : 37-43 Normal
HBSAG Non reaktif 150-450 Normal
Anti HIV Non reaktif Normal
Terapy yang diberikan
IUFD RL 20 tpm

Cefotaxime 2x1 gr

Ranitidine 2x1 amp

Ceterolak 2x1 amp

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

ANALISA DATA

Diagnosa
No Data Analisa Data & Patoflow
Keperawatan

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

1 S : klien mengatakan nyeri didaerah Bakteri / biji-bijian Gangguan rasa nyaman


kuadran kanan bawah nyeri akut
O : - pemeriksaan Ne Mc.Burney + Lumen appendik tersumbat >pe-op
Nyeri tekan
Kesakitan Pembengkakan / edema
(kerusakan pada selaput lendir lapisan dari
appendik)

Kerusakan dinding appendik

Pecah abses

2 Peritonitis Nyeri

Nyeri radang Ketidak seimbangan


nutrisi
App akut
(tanpa perporasi)

Mual muntah

Nutrisi seimbang kurang pengetahuan

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

App akut cemas


(perforasi)

Appendiktomy Kurang pengetahuan


(operasi) tentang tindakan
appendik citis

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama Pasien: ,....... tahun No Medrek: Diagnosa Medis:
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Aktivitas (NIC)
1. Gangguan rasa nyaman nyeri akut Pain level Pain manajemen Kaji skala nyeri secara konfrehensif (lokasi,
berhubungan dengan distensi jaringan Pain control karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
usus oleh inflamasi ditandai dengan Comfort level faktor pesipitasi)
S: Setelah dilakukan asuhan Observasi reaksi non verbal dari ketidak
klien mengatakan nyeri pada perut keperawatan selama 3x24 jam nyamanan
bagian kanan bawah tingkat kenyamanan klien meningkat Gunakan teknik komunitas terapetik untuk
O: dengan kriteria mengetahui pengalaman nyeri kalien sebelumnya
Nyeri dititik Mc.Burney Klien melaporkan nyeri Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi
Ada nyeri tekan berkurang dengan skala nyeri nyeri seperti kebisingan
Ada nyeri lepas 2 Kurangi faktor prespitasi nyeri, pilih dan lakukan
Ekspresi wajah tenang penanganan nyeri secara farmakologis
Klien mampu istirahat Administrasi analgetik Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi
Tanda vital dalam batas distrasi, dll) untuk mengurangi nyeri
normal Cek program pemberian analgetik, jenis, dosis dan
TD : 120/80 mmhg frekuensi
N : 80x/menit Cek riwayat alergi
S : 36 c Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan dosis

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

RR : 20 x/menit optimal
Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian
analgetik
Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
muncul
Evaluasi efektifitas analgetik tanda dan gejala efek
saamping
Diskusikan dengan dr tentang ke efektifan
pengunaan analgetik
Rencanakan tindakan selanjutnya jika analgetik tidak
bereaksi (operasi appendicitis)

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan asukan Manajemen nutrisi Kaji pola makan klien
tambahan keperawatan selama 3x24 Kaji adanya alergi makanan
Intake nutrisi in adekuat jam klien menunjukan status Kaji makanan yg disukai oleh
Faktor biologis ditandai dengan nutrisi yang adekuat, dengan klien
S : mual kriteria Kolaborasi dengan ahli gizi
O : porsi habis 1 sendok BB stabil tidak terjadi umtuk penyediaan nutrisi
mal nutrisi terpilih sesuai dengan
Energi kuat / tidak kebutuhan klien
lemas Ajurkan klien untuk
Masupan nutrisi meningkatkan asupan
adekuat nutrisinya
Monitor nutrisi Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi dan
pentingnya bagi tubuh
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang dietnya jika perlu
Monitor BB per 3 hari
Monitor respon klien terhadap
situasi yang mengharuskan
klien makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwal kan pengobatan dan

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

tindakan tidak bersamaan


dengan waktu klien makan
3. Monitor adanya mual dan
muntah
Monitor intake nutrisi dan
Kurang pengetahuan tentang penyakitnya, Setelah dilakukan asuhan kalori
perawatan dan tindakan, berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 Kaji tingkat pengkajian klien
kurang terpaparnya sumber informasi terbatasnya jam pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit
kognitif meningkat dengan kriteria dan proses penyakit
Ditandai dengan hasil : Jelaskan tentang proses
S : klien mengatakan cemas Keluarga dan klien mampu penyakit, tanda dan gejala
O : selalu ingin ditemani orang tua menjelaskan kembali tentang secara sederhana
apa yang telah dijelaskan apa Jelaskan tentang kondisi klien
yang telah dijelaskan Berikan informasi tentang
Penyakit appendik diagnosa klien
Proses Diskusikan perubahan gaya
Tindakan operasi dan hidup yang mungkin
manfaat tindakan diperlukan untuk untuk
operasi mencegah komplikasi dimna
Pasien dan keluarga yang akan datang
koopratif Gambarkan komplikasi yang
mungkin terjadi
Anjurkan klien untuk

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

mencegah komplikasi yang


mungkin terjadi , operasi
Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan gejala
yang mungkin muncul pada
perawat
4. Diagnosa post operasi
Tgl 17 10 2016

Ganguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan Pain level Pain managemen Kaji skala nyeri (lokasi,
dengan terputusnya kontiunitas jaringan (post Op Pain control karakteristik, durasi,
APP) ditandai dengan Confort level frekuensi, kualitas dan faktor
S: Setelah dilakukan asuhan presipitasi)
Klien mengatakan nyeri post operasi keperawatan selama 3x24 Observasi reaksi non verbal
O: jam tingkat kenyamanan dari ketidaknyamanan
Post Op tgl klien meningkata dengan Gunakan teknik komunikasi
Terlihat pucat kriteria terapetik untuk mengetaui
Terlihat kesakitan Kliean melaporkan pengalaman nyeri sebelumnya
berkurang nyeri Kontrol faktor lingkungan
(dengan skala nyeri) yang mempengaruhi nyeri
Ekspresi wajah tenang Kurangi faktor prsipitasi nyeri
Kesakitan berkurang Ajarkan penanganan nyeri
Tanda vital dalam dengan teknik non

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan Profesi KMB 2016/2017

batas farmakologis
Administrasi analgetik Cek program pemberian
analgetik dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Tentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis
optimal
Monitor tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian
anlgetik
Beri analgetik tepat
Terutama saat nyei muncul
Evaluasi efektif analgetik
tanda dan gejala serta efek
samping
Diskusikan dengan dr tentang
keefektifan penggunaan
analgetik

Format Asuhan Keperawatan


A

LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Usia :


No Medrek : Diagnosa Medis:
No
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Paraf
Diagnosa

Format Asuhan Keperawatan


A

1. 17-10- Mengkaji nyeri


2016 08 Lokasi
Karakteristik
Durasi
Prekuensi
Kualitas
Faktor presipitasi

08 Mengobservasi reaksi non verbal dari


ketidak nyamanan
08 Mengontrol faktor presipitasi nyeri
secara non farmakologis
Teknik relaksasi nafas dalam
Teknis distraksi
Menciptakan suasana
lingkungan yang tenang dan
nyaman
13
Memberikan therapy ceterolax
10 Memonitor tanda vital
13 Mengevaluasi keefektifan analgetik

2. 08 Mengkaji pola makan


08 Mengkaji makanan yang disukai
08 Menganjurkan klien untuk
09 meningkatakan asupan nutrisi
Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi dan pentingnya
nutrisi untuk proses kesembuhan
17-10- 09 Memonitor adanya mual dan muntah
2016
Memonitor intake yang masuk
10 Menganjurkan makanan sedikit tapi
10 sering

Format Asuhan Keperawatan


A

3. 17-10- 08 Mengkaji tingkat pengetahuan klien


2016
dan keluarga tentang penyakit dan
proses tentang penyakit
10 Memberikan pendidikan kesehatan
tentang
Pengertian penyakit
Tanda dan gejala
Kondisi klien
Secara sederhana
10 Memberikan informasi tentang
diagnosa penyakit klien
10 Mendiskusikan perubahan gaya hidup
17-10-
2016 yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi

Format Asuhan Keperawatan


A

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN


Nama Pasien : Usia:
No Medrek : Diagnosa Medis:
Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf
Diagnosa
17-10- 1. S : klien mengatakan nyeri didaerah kuadran kanan
2016 bawah
O : - lokasi nyeri dikuadran kanan bawah
Nyeri dirasakan disekitar kuadran kanan
bawah , seperti ditusuk-tusuk dan panas
Nyeri dirasakan terus menerus dan hilang
setelah diberikan obat
A : masalah belum diatasi
P : - mengobservasi rasa nyeri / mengobservasi
reaksi non verbal dari rasa ketidak nyamanan
Ajarkan reaksi non verbal
Ajarkan teknik non parmakologis
Teknik nafas dalam
Teknik distraksi
Ciptakan lingkungan tenang dan nyaman
Berikan antinyeri
Ceterolax
Secara cepat
Mengobservasi keefektifan analgetik
Monitor tanda vital
I : sesuai planing
E : nyeri berkurang setelah diberikan analgetik
Stop
R : lanjutkan dengan tindakan operasi appendicitis J
: 10 : 00 WIB

17-10- 2. S : Mual
2016 O : porsi makan tidak habis
A : masalah belum teratasi

Format Asuhan Keperawatan


A

P : mengkaji pola makan


Mengkaji makanan yang disukai
Memonitor adanya mual dan muntah
Menganjurkan makan sedikit tapi sering
Memberi informasi tentang penyakitnya saat
ini
I : sesuai planing
E : post operasi APP jam :

Format Asuhan Keperawatan


A

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : usia :


No medrek : diagnosa medis :

Tanggal No diagnosa Catatan perkembangan Paraf


17 3. S : klien dan keluarga mengerti
O : mampu menjelaskan kembali tentang
appendieitis tanda dan gejala
Dapat diajak kerjasama dalam tindakan
keperawatan yang diberikan
A : masalah teratasi
P:-

17 1. S : klien mengatakan masih nyeri didaerah luka


operasi
O : pucat +
Post Op tgl
Membatasi gerak
A : masalah belum teratasi
P : mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
Mengkaji rasa nyeri
Lokasi
Karakteristik
Durasi
Frekuensi
Kualitas
Memberi terapi sesuai jadwal
Mengobservasi keefektifan analgetik
Memonitor tanda vital
Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk m-
engurangi nyeri

Format Asuhan Keperawatan


A

Teknik nafas dalam


Teknis distraksi
Ciptakan lingkungan tenang dan nyaman
I : sesuai planing
E : nyeri sedikit berkurang
R:-

17 II. S : mual
O : - porsi makan habis 1 porsi
A : masalah teratasi
P : - STOP

17 I. S : klien mengatakan nyeri berkurang


O : klien terlihat lebih segar
Klien mampu duduk dan berubah posisi
Aktifitas kecil sudah bisa dilakukan
sendiri
A : masalah teratasi sebagian
P : mengobservasi reaksi non verbal dari rasa
nyaman
Rasa nyeri berkurang rasa nyaman
bertambah
Mengkaji rasa nyeri
Lokasi post operasi
Karakteristik terus menerus seperti
ditusuk-tusuk skala nyeri
Frekuensi berkurang
Kualitas skala 3
Berkurang dengan analgetik
Memeri terapi ceterolax 1 ampl
Memberi keefektifan analgetik
Nyeri hilang setelah diberikan anlgetik
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Format Asuhan Keperawatan


A

Memonitor tanda vital


I : sesuai planing
E:-

Format Asuhan Keperawatan

Anda mungkin juga menyukai