PENDATAAN DAERAH BINAAN

NAMA PUSKESMAS :
KODE PUSKESMAS :

PENDIDIK
NO KK NO. NAMA LENGKAP L/P TEMPAT TGL LAHIR USIA AGAMA AN PEKERJAAN STATUS STATUS ALAMAT RT/RW
URUT LAHIR TERAKHIR SAAT INI DLM KELG PERKAWINAN
FAM
FOLD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 1 Tn.Paulus Nussy L Ambon 23/11/1973 37 Thn Kristen SMP - KK Kawin Wainener 002/003
2 Ny.Meithelda.Nussy P Sda 2/6/1978 39 Thn Sda SD - Istri Kawin Sda Sda
3 Rita.Nussy P Sda 19/06/1980 37 Thn Sda SMP - Anak - Sda Sda
4 Intan.E.Nussy P Sda 23/11/2003 14 Thn Sda SMP - Anak - Sda Sda
5 Selfi.c.Nussy P Sda 15/01/2008 9 Thn Sda SD - Anak - Sda Sda
6 Frenklin.Nussy L Sda 7 Thn Sda SD - Anak - Sda Sda

2 7 Ny.Samaria.Hutagalung P Ambon 22/09/1961 56 Thn Kristen SMA - KK Kawin Sda Sda

8 Johan.Hutagalung L Sda 19/08/1991 26 Thn Sda SMA - Anak - Sda Sda

3 9 Tn.Pietje.Ferdinandus L Ambon 20/08/1978 39 Thn Kristen SMA - Kk Kawin Sda Sda

10 Ny.Melly.Ferdinandus P Sda 10/5/1980 37 Thn Sda SMA - Istri Kawin Sda Sda
11 Victor.Ferdinandus L Sda 15/11/1996 21 Thn Sda SMA - Anak - Sda Sda
12 Phia.Ferdinandus P Sda 29/07/1991 26 Thn Sda SMA - Anak - Sda Sda

4 13 Tn.Yohanis.Hendriks L Ambon 14/07/1951 66 Thn Kristen SMA - KK Kawin Sda Sda

14 Ny.Alfonsina.Hendriks P Sda 21/04/1956 61 Thn - SMA - Istri Kawin Sda Sda
15 Simon.Hendriks L Sda 19/02/1986 31 Thn - SMA - Anak - Sda Sda
16 Nelson.Hendriks L Sda 28/07/1988 29 Thn - SMA - Anak - Sda Sda

5 17
18
19
20
21
22
23
24
4 25
26
27
28
29
30

5
 6

10

11
DESA/ KEL NO. HP KESEHATAN IBU STATUS IMUNISASI TT (WUS & BUMIL) BAYI LAHIR

K1 K2 K3 K4 F1 FE 3 PERSALINAN KF 1 KF 2 KF 3 TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5 HIDUP MATI

NAKES
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Nusaniwe
sda
sda
sda
sda
sda

sda
sda

Sda
sda
sda
sda

sda
sda
sda
sda

sda
sda
sda

Nusaniwe
sd a
sda
sda
sda
sda

sda
sda
sda
 sda
sda
sda
sda

sda
sda
sda
sda
sda
sda

sda
sda
sda
sda

Nusaniwe
sda
sda
Sda

Nusaniwe
sda
sda
sda
sda

Nusaniwe
sda
sda
sda
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NEONATUS BAYI : TIMBANG STATUS TIMBANGAN STATUS GIZI

KN 1 KN 2 KN 3 JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKT NOV DES N T 2T O B GIZI GIZI
BAIK LEBIH
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
STATUS GIZI BAYI : IMUNISASI ASI VIT A BALITA DDTK : BAYI

GIZI BGM GIZI HB 0 BCG DPT 1/ DPT 2/ DPT 3/ POLIO 1 POLIO 2 POLIO3 POLIO 4 CAMPAK EKSLUSIF BAYI I (FEB) II (AGS) I II III
KURANG BURUK HB 1 HB 2 HB 3
56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DDTK : BALITA PENYULUHAN : ASI EKSLUSIF PENYULUHAN MP ASI KB LANSIA

IV I II I II I II III IV KONDOM SUNTIK OBAT IUD MOP MOW IMPLAN JAN FEB MAR APR
VAGINA
76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LANSIA PERIKSA KESEHATAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN INDIKATOR PHBS (1 YA; 0 TDK)

MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES HT DM OBES KIS BPJS ASKES DLL DLL DLL DLL 1 2 3 4 5 6 7 9
96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OR PHBS (1 YA; 0 TDK) PENYEBAB KEMATIAN KET SAKIT RUMAH SEHAT RUMAH SEHAT BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

AKSES AIR AKSES JAMBAN SGL SGL DGN SUMUR TERMINAL M.A
9 10 SEMUA UMUR PENDERITA LANTAI VENTILASI PENCAHAYAAN YA TIDAK TERLINDUN BOR TERLINDUN PAH
MINUM SEHAT POMPA AIR
G POMPA G
121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERPIPAAN JAMBAN KELUARGA DENGAN USAHA

PDAM/ KOMUNAL LEHER PLESENGAN CEMPLUNG CATERING RM/ DEPOT JAJANAN

BPSPAM ANGSA RESTO
138 139 140 141 142 143 144 145 146
ket /catatan :
mulai Tabel 17 sd 146
Diisi dengan angka 1 Ya; 0 tidak
indikator phbs 1-10
1
2
3
4

5
6

7
8
9
10

ket sakit penderita yg dpt obat program

di baris 501 ada rumus jumlah

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 55 0 0 0 0 0
 TEMPAT UMUM YG ADA

NO RT RW DESA SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL

SD SMP SMA PKM RSU BINTANG

 TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN
RUMAH MAKAN/ DEPOT AIR MINUM MAKANAN JAJANAN
HOTEL JASA BOGA RESTO
NON BINTANGSYARAT TDK SYARAT TDK SYARAT TDK SYARAT TDK
POSYANDU POSKESDES POLINDES POSBINDU