Anda di halaman 1dari 42

LAPORAN KASUS

CHF EC. CAD + CKD GRADE IV UROPATI OBSTRUKTIF EC. BPH +

ANEMIA PERDARAHAN EC. HEMATOCHEZIA

Disusun Oleh :

Nita Alvun Amalia, S.Ked

Perceptor :

dr. Rina Kriswiastiny, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2017

0
BAB I
PENDAHULUAN

Gagal jantung (heart failure) adalah kumpulan sindroma klinis yang

kompleks yang diakibatkan oleh gangguan struktur ataupun fungsi dan

menyebabkan gangguan pengisian ventrikel atau pemompaan jantung. Gagal

jantung akut (acute heart failure) adalah serangan cepat dari gejala-gejala atau

tanda-tanda akibat fungsi jantung yang abnormal. Gagal jantung akut dapat

berupa acute de novo (serangan baru dari gagal jantung akut tanpa ada kelainan

jantung sebelumnya) atau dekompensasi akut dari gagal jantung kronik. Disfungsi

yang terjadi pada gagal jantung dapat berupa disfungsi sistolik atau disfungsi

diastolik. Gagal jantung kronis (chronic heart failure) juga didefinisikan sebagai

sindroma klinik yang komplek disertai keluhan gagal jantung berupa sesak, fatiq

baik dalam keadaan istirahat maupun beraktifitas (Yancy, 2013).

Angka kejadian gagal jantung semakin meningkat dari tahun ke tahun, data

WHO tercatat 1,5% sampai 2% orang dewasa di Amerika Serikat menderita gagal

jantung dan 700.000 diantaranya memerlukan perawatan di rumah sakit per tahun.

Faktor risiko terjadinya gagal jantung yang paling sering adalah usia lanjut, 75%

pasien yang dirawat dengan gagal jantung berusia 65-75%. Terdapat 2 juta

kunjungan pasien rawat jalan per tahun yang menderita gagal jantung. Kemudian

menurut penelitian angka kejadian gagal jantung kronik di Amerika Serikat,

jumlahnya sekitar tiga juta orang, lebih dari empat ratus ribu kasus baru

dilaporkan tiap tahun (Folath, 2011).

1
BAB II
LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI PASIEN

No Resume Medik : 08.99.16

Jenis kelamin : Laki-laki

Nama lengkap : Tn. S

Agama : Islam

Umur : 77 tahun

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Natar, Lampung Selatan

Masuk IGD RSPBA : 29 Mei 2017, pukul : 12.09 WIB

Masuk Rawat Inap : 29 Mei 2017, pukul : 15.00 WIB

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis

A. Keluhan Utama

Sesak nafas sudah tidak tertahankan lagi sehari sebelum masuk rumah sakit.

B. Keluhan Tambahan

Sesak disertai batuk berdahak, mual, nyeri kepala, kaki bengkak, 2 hari sulit

BAK, perdarahan aktif dari anus.

2
C. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu os mengeluh nyeri dikedua pinggang

akan tetapi intensitas nyeri pada pinggang kiri lebih dominan dari pada pinggang

kanan. Keluhan nyeri hilang timbul namun tidak disertai nyeri dipersendian

anggota tubuh lain. Saat pinggang ditekan Os mengeluh sakit begitupun saat

pinggang diketuk dengan menggunakan tangan Os mengeluh kesakitan. Menurut

Os nyeri bukan diakibatkan karena trauma maupun karena kelelahan beraktivitas

atau karena riwayat penyakit sendi. Os mengeluh sulit saat BAK dan BAB. Os

hanya dapat mengeluarkan air kencing sedikit demi sedikit. Kandung kemih Os

terasa penuh dan sedikit membuncit. Os mengatakan untuk BAK dan BAB harus

dipijat-pijat dulu dibagian perut agar air kencing dan feses dapat keluar. Pada air

kencing os tidak mengandung pasir, darah, lendir maupun buih. Air kencing os

berwarna coklat seperti teh.

Kemudian os mengeluh batuk yang disertai dahak, keluhan OS tidak disertai

demam, keringat malam, akan tetapi os mengalami penurunan berat badan

dikarenakan os tidak nafsu makan dan minum pun hanya sedikit. Os juga

mengalami sulit tidur dan menurut keluarga os sering berhalusinasi.

Sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu os merasa sesak nafas dan terasa berat

di dada. Sesak dirasakan terus menerus terutama saat kelelahan kaerena

beraktivitas, namun untuk meringkankan sesaknya os hanya perlu beristirahat dan

tidur berbaring dengan menggunakan bantal sebanyak lima buah. Os akan

semakin sesak dengan tidur berbaring lurus dan membaik dengan merubah posisi

tidur menggunakan 5 bantal atau duduk. Sesak juga terkadang dirasakan saat tidur

3
dimalam hari. Menurut Os, apabila Os berjalan sejauh 5 meter saja os akan sesak.

Os juga mengeluhkan kedua kakinya membengkak.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit Os mengeluhkan sesak semakin

memberat. Terkadang saat malam sesak semakin terasa memberat. Sesak

menghilang bila Os beristirahat dari aktivitas atau meninggikan kepala. Os juga

mengeluhkan masih batuk berdahak. Batuk semakin memberat terutama saat

malam hari. Bengkak dikaki Os juga dirasa semakin membesar, dan bila ditekan

pada daerah bengkak tersebut akan membuat seperti cekungan yang menetap

dalam beberapa saat dan membutuhkan waktu sedikit lama untuk kembali merata.

Kemudian keesokan harinya Os meminta keluarga untuk membawanya ke salah

satu klinik di Natar, namun tenaga medis di klinik tersebut menyarankan keluarga

untuk membawa Os ke RSPBA agar mendapatkan penanganan lebih lanjut..

Akhirnya Os dibawa oleh keluarganya ke IGD RSPBA pada tanggal 29 Mei 2017.

D. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok (+)
Riwayat konsumsi alkohol (+)
Riwayat penggunaan jarum suntik secara bersama (-)
Riwayat bergonta-ganti pasangan (-)

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Batu ginjal/saluran
- Cacar air - Malaria -
kemih

Faringitis - Disentri - Burut (hernia)

- Difteri - Hepatitis - Penyakit prostat

4
- Batuk rejan - Tifus abdomen - Wasir

- Campak - Hipotensi - Diabetes

Influenza - Sifilis - Alergi

- Tonsilitis - Gonore - Tumor

Penyakit Jantung
- Kholera - Hipertensi -
Koroner

Demam rematik Ulkus


- - - Asma Bronkhial
akut ventrikulus

- Pneumonia - Ulkus duodeni - Gagal Ginjal Kronik

- Pleuritis - Gastritis - Serosis Hepatis

- Tuberkulosis - Batu empedu - Thypoid

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keadaan
Hubungan Diagnosa Penyebab Meninggal
Kesehatan

Kakek - - -

Nenek - - -

Ayah - - -

Ibu - - -

Saudara - - -

Anak-anak - - -

5
G. RIWAYAT MAKANAN

Frekuensi/ hari : Tidak menentu

Jumlah/ hari : Tidak menentu

Variasi/ hari : Bervariasi

Nafsu makan : Turun

Berat Badan : 53 Kg

Tinggi badan (cm) : 170 cm

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )

Turun ( )

Naik ()

H. ANAMNESIS SISTEM

Kulit

- Bisul - Rambut - Keringat malam

- Kuku - Kuning - Bintik-bintik


merah
- Lain-lain

Kepala

- Trauma Kepala pusing

- Pingsan - Nyeri rongga hidung

Mata

- Nyeri Konjungtiva pucat

- Sekret - Gangguan penglihatan

6
- Kuning - Ketajaman penglihatan menurun

- Sembab pada kelopak mata

Telinga

- Nyeri - Telinga Berdengung

- Sekret - Gangguan pendengaran

- Kehilangan pendengaran

Hidung

- Trauma - Gejala penyumbatan

- Nyeri - Gangguan penciuman

- Sekret - Pilek

- Mimisan

Mulut

- Bibir Lidah

- Gusi - Gangguan pengecapan

Selaput - Sariawan

Tenggorokan

Nyeri tenggorokan - Perubahan suara

Leher

- Benjolan kanan - Nyeri leher

7
Dada (Jantung/Paru)

- Nyeri dada Sesak nafas

- Berdebar - Batuk darah

Sesak saat berbaring Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

Rasa kembung - Perut membesar

Mual - Wasir

- Muntah - Mencret

- Muntah darah Tinja berdarah

Sukar menelan Tinja berwarna dempul

Nyeri perut - Tinja berwarna hitam

Saluran Kemih / Alat Kelamin

Nyeri saat BAK - Kencing nanah

BAK sedikit sedikit - Nyeri perut hilang timbul

- BAK sering - BAK kurang

- Frekuensi BAK berlebih - Tidak BAK

- BAK Berdarah - Kemampuan berkemih yang


tidak ada
- Kencing batu - Kencing menetes

- Ngompol Penyakit prostat

Saraf dan Otot

- Hilangnya Sensasi Perasaan - Sukar menggigit

8
- Kesemutan - Gangguan koordinasi otot

- Otot lemah - Sensitifitas menurun/meningkat

- Kejang - Pingsan

- Kesulitan berbicara - Kedutan (tik)

- Hilang ingatan - Pusing (vertigo)

- Lain-lain - Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas

Ekstremitas Superior Dextra et Sinistra

- Sembab - Perubahan bentuk

- Nyeri sendi - Kebiruan

- Bintik-bintik merah - Oedem

Ekstremitas Inferior Dextra et Sinistra

- Sembab - Perubahan bentuk

- Nyeri sendi - Kebiruan

- Bintik-bintik merah Oedem

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos mentis

Berat Badan : 53 kg

Tinggi badan (cm) : 170 cm

9
IMT : 18,2 (kurus)

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, volume cukup

Suhu : 36,5 C

Pernapasan : 26 x/menit, kussmaul

Sianosis : Tidak sianosis

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan : Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir : Wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Status Generalisata

Kulit

Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah: Normal

Suhu raba : Normal Lembab/kering: Kering

Keringat, umum : Normal Turgor : Normal

Kepala

Ekspresi wajah : Normal Simetris muka : Simetris

Rambut : Normal

Mata

Eksolftalmus : Tidak ada Enoftalmus : Tidak ada

Kelopak : Normal Lensa : Normal

10
Konjungtiva : Anemis Visus : Normal

Sklera : Normal Gerakan mata : Normal

Lap.penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal

Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Normal

Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada

Hidung

Trauma : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

Sekret : Tidak ada

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

Mulut

Bibir : Tidak sianonis Tonsil : Normal

Langit-langit : Normal Bau nafas : Tidak berbau

Trismus : Normal Lidah :Tampak sariawan bercak-

bercakputih

Faring : Tidak hiperemis

Leher

Tekanan vena jugularis : JVP 5+3 cm H2O (Ada peningkatan)

Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

11
Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

Thorax

Bentuk : Simetris Sela iga : Normal

Paru Depan Belakang

Inspeksi : Bentuk dada normal, statis, dinamis dan simetris

Palpasi : Massa (-), krepitasi (-), vokal fremitus (+)

Perkusi : Kanan : pekak di ICS VI

Kiri : sonor

Batas paru hepar : redup di ICS VI

Batas paru belakang kanan :Setinggi vertebra thorakal IX

Batas paru belakang kiri : Setinggi vertebra thorakal X

Auskultasi : Kanan: vesikuler (+), Rhonki (+), Wheezing (-/-)

Kiri : vesikuler (+), Rhonki (+), Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tampak di ICS V sdikit menggeser ke kiri dari medial

midklavikularis

Palpasi : Iktus cordis teraba

Perkusi : Batas jantung atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri : ICS VI linea midklavikula sinistra

Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis sinistra

12
Batas jantung bawah : ICS IX linea midklavikula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, Heart Rate 100 x/menit,

reguler. Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk rata, venektasi (-), caput medusa (-), ikterik (-)

Palpasi : Nyeri tekan regio abdomen ada, Hati teraba 2 jari dibawah

diafragma, Limpa tidak teraba, Nyeri ketok CVA (+), Ballotement

ginjal (-)

Perkusi : Shifting dullnes (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem (-) Deformitas (-)

Bengkak (-) Sianosis (-)

Nyeri sendi (-) Ptekie (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: Pitting oedem (+) Ptekie (-)

Deformitas (-) Sianosis (-)

Nyeri sendi (-) Bengkak (+)

13
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 29/5/2017


HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL


Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 11,1
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 11.000 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 1-3%

Batang 1 2-6 %

Segmen 67 50-70 %

Limposit 23 20-40 %

Monosit 9 2-8 %

Lk: 4.6- 6.2 ul


Eritrosit 3,9
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 33%
Wn: 38-47 %
Trombosit 181.000 150.000-400.000 ul
MCV 76 80-96
MCH 28 27-31 pg
MCHC 35 32-36 g/dl
CT (Masa Pembekuan) 13 9-15 menit
BT (Masa Perdarahan) 3 1-7 menit

Laboratorium tanggal 31/5/2017


KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Urea 232 10-50 mg/dl

Creatinin 4,5 Lk: 0,6-1,1 Wn: 0,5-0,9

mg/dl

14
Laboratorium tanggal 2/6/2017
HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL


Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 8,7
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 14.000 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 1-3%

Batang 1 2-6 %

Segmen 64 50-70 %

Limposit 25 20-40 %

Monosit 10 2-8 %

Lk: 4.6- 6.2 ul


Eritrosit 3,0
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 24%
Wn: 38-47 %
Trombosit 163.000 150.000-400.000 ul
MCV 78 80-96
MCH 29 27-31 pg
MCHC 35 32-36 g/dl

Pemeriksaan Ro. Thorax PA

15
Interpretasi :
Posisi trakea masih ditengah

Mediastinum superior tidak melebar

Jantung tampak membesar ke lateral kiri dengan apex tertanam pada diafragma,

pinggang jantung normal (CTR>50%)

Sinus costophrenicus kanan normal, kiri tumpul

Sinus costophrenicus bilateral normal

Diafragma bilateral normal

Pulmo:

- Hilus kanan dan kiri normal

- Corakan bronkovaskuler normal

- Diafragma bilateral normal

Skletal: scoliosis vertebra thoracalis

Kesan:

Kardiomegali (LV) tanpa bendungan paru

Sinus costophrenicus kiri tumpul, ec. DD:

- Penebalan pleura

- Efusi pleura minimal (bagaimana klinis)

Scoliosis vertebra thoracalis

16
Pemeriksaan Ro. BNO

Interpretasi:

Pre-peritoneal fat dan psoas line normal

Kontur ginjal kanan dan kiri tidak jelas

Gambaran udara dalam gaster normal

Tidak tampak gambaran udara dalam usus halus

Tampak gambaran udara dalam kolom berlebih di abdomen atas sampai bawah

Tidak tampak kongkramen opak sepanjang traktus urinarius

Skletal: scoliosis dan osteofit pada endplate corpora vertebra lumbalis

Kesan:

Gambaran udara dalam kolon berlebih a/r abdomen atas sampai bawah

Scoliosis dan osteofit a/r endplate corpora vertebra lumbalis

17
Pemeriksaan EKG

Interpretasi:

Sinus takikardi

V. RESUME

Pasien S, Laki-laki, 77 tahun, sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit Os

mengeluh sesak sudah tidak tertahankan lagi, Os juga mengeluh sudah tidak BAK

sejak 2 hari yang lalu. Os mengatakan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu os

mengeluh nyeri dikedua pinggang akan tetapi intensitas nyeri pada pinggang kiri

lebih dominan dari pada pinggang kanan. Keluhan nyeri hilang timbul namun

tidak disertai nyeri dipersendian anggota tubuh lain. Saat pinggang ditekan Os

mengeluh sakit begitupun saat pinggang diketuk dengan menggunakan tangan Os

mengeluh kesakitan. Os mengeluh sulit saat BAK dan BAB. Pada air kencing os

tidak ditemukan kristal, darah, lendir maupun buih. Air kencing os berwarna

coklat seperti teh. Kemudian os mengeluh batuk yang disertai dahak, keluhan OS

18
tidak disertai demam, keringat malam, akan tetapi os mengalami penurunan berat

badan dikarenakan os tidak nafsu makan dan minum pun hanya sedikit.

Sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu os merasa sesak nafas dan terasa berat

di dada. Namun untuk meringkankan sesaknya os hanya perlu beristirahat dan

tidur berbaring dengan menggunakan bantal sebanyak lima buah. Os akan

semakin sesak dengan tidur berbaring lurus dan membaik dengan merubah posisi

tidur menggunakan 5 bantal atau duduk. Sesak dirasakan Os apabila melakukan

aktivitas terus-menerus atau bila aktivitasnya terlalu berat dan saat tidur dimalam

hari, sehingga bila tidur os menggunakan 5 bantal. Selain itu os juga mengeluh

cepat lelah bila aktivitasnya terlalu berat. Menurut Os, apabila Os berjalan sejauh

5 meter saja os akan kelelahan. Os juga mengeluhkan kedua kakinya

membengkak.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit Os mengeluhkan sesak semakin

memberat. Os meminta keluarga untuk membawanya ke salah satu klinik di Natar,

namun tenaga medis di klinik tersebut menyarankan keluarga untuk membawa Os

ke RSPBA agar mendapatkan penanganan lebih lanjut. Akhirnya Os dibawa oleh

keluarganya ke IGD RSPBA pada tanggal 29 Mei 2017. Saat di IGD kesadaran Os

komposmentis, tekanan darah Os 120/90 mmHg, nadi 80x/menit, respirasi

26x/menit kusmaul, suhu 36,5 C. Saat menjalani perawatan dibangsal, Os tiba-

tiba mengalami BAB berdarah segar.

19
VI. DAFTAR MASALAH

1. Sesak nafas

2. Ro. Thorak Cardiomegali

3. EKG sinus takikardi

4. BAB darah segar

5. Sulit BAK

6. Nyeri pinggang

7. Nyeri ketok CVA

8. Kaki bengkak

9. Nilai GFR :

GFR = (140 - umur) x BB (kg)

(72 x serum kreatinin)

GFR = (140 77) x 53 kg

(72 x 232)

= 19,9%

VII. DIAGNOSIS KERJA

CHF Ec. CAD + CKD Grade IV Uropati Obstruktif Ec. BPH + Anemia

Perdarahan Ec. Hematochezia

VIII. DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

1. Acute respiratory distress syndrom (ARDS)

2. PPOK

3. CHF Ec. HHD

20
IX. ANJURAN PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan darah lengkap

2. Kimia darah urea kreatinin

X. PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi

a. Aktifitas fisik harus disesuaikan dengan tingkat gejala. Aktifitas yang sesuai
menurunkan tonus simpatik, mendorong penurunan berat badan, dan memperbaiki
gejala dan toleransi aktivitas pada gagal jantung terkompensasi dan stabil.
b. Oksigen merupakan vasorelaksan paru, merupakan afterload RV, dan memperbaiki
aliran darah paru.
c. Merokok cenderung menurunkan curah jantung, meningkatkan denyut jantung, dan
meningkatkan resistensi vascular sistemik dan pulmonal dan harus dihentikan.
d. Konsumsi alkohol merubah keseimbangan cairan, inotropik negative, dan dapat
memperburuk hipertensi. Penghentian konsumsi alcohol memperlihatkan perbaikan
gejala dan hemodinamik bermakna.
Farmakologi

a. Diuretik Loop (bumetamid, furosemid) meningkatkan ekskresi natrium dan cairan

ginjal dengan tempat kerja pada ansa henle asenden, diuretik ini menyebabkan

hiperurisemia. Diuretik Thiazide (bendroflumetiazid, klorotiazid, hidroklorotiazid,

mefrusid, metolazon). Menghambat reabsorbsi garam di tubulus distal dan

membantu reabsorbsi kalsium.

b. Glikosida seperti digoksin meningkatkan kontraksi miokard yang menghasilkan

inotropisme positif yaitu memeperkuat kontraksi jantung, hingga volume pukulan,

volume menit dan dieresis diperbesar serta jantung yang membesar menjadi

mengecil

c. Vasodilator dapat bekerja pada system vena (nitrat) atau arteri (hidralazin) atau

21
memiliki efek campuran vasodilator dan dilator arteri (penghambat ACE, antagonis

reseptor angiotensin, prazosin dan nitroprusida).

d. Beta Blocker (carvedilol, bisoprolol, metoprolol). Penyekat beta adrenoreseptor

biasanya dihindari pada gagal jantung karena kerja inotropik negatifnya.

e. Antikoagolan adalah zat-zat yang dapat mencegah pembekuan darah dengan jalan

menghambat pembentukan fibrin. Antagonis vitamin K ini digunakan pada keadaan

dimana terdapat kecenderungan darah untuk memebeku yang meningkat, misalnya

pada trombosis. Pada trobosis koroner (infark).

f. Antiaritmia dapat mencegah atau meniadakan gangguan tersebut dengan jalan

menormalisasi frekuensi dan ritme pukulan jantung.

Obat gagal jantung:

1. Diuretik

a. Furosemida

- Furosemida : oral 0,5-1 mg pagi atau 3-4 x/hari (tablet 40 mg, ampul 20

ml)

- Lasix : injeksi iv 0,5-2 mg/hari (ampul 20 ml)

- Furosix : tablet 40 mg, ampul 2 ml

b. Hidroklortiazid

- HCT : 50 mg/hari (tablet 25 mg, tablet 50 mg)

c. Klorotalidon

- Hygroton : 25-50 mg/hari (tablet 50 mg)

d. Indapamid

- Natrilix 1 tab/hari (tablet 1,5 mg)

22
e. Spironolakton

- Aldacton : 24-400 mg/hari (tablet 25 mg, tablet 100 mg, tablet 25 mg)

- Letonal : 100 mg/hari (tablet 100 mg, tablet 25 mg)

- Spirola : 25-100 mg/hari (tablet 100 mg)

f. Mannitol

- Otsu manitol : 250 ml-1L dalam 24 jam (inj. 250 ml, 500 ml)

2. Vasodilator

a. Buflomedil

- Loftyl : tab 150 mg 2x/hari ( tab salut 150 mg)

b. Pentoxyfilin

- Platof : 1 kap 2-3 x/hari (kap salut 400 mg)

c. Isoxsuprin

- Duvadilan : 1 tab 2-3 x/hari, 1 amp 3x/hari (tablet 20 mg, amp 10 mg/2

mg)

3. Penghambat ACE

a. Captopril

- Captensin : 12,5 mg 2-3 x/hari (tablet 12,5 mg)

- Foorten : 6,25 mg/hari (tablet 50 mg)

- Dexacap : 25 mg 3x/hari (tablet 25 mg)

b. Enapril

- Renacardon : dosis awal 5 mg/hari, dinaikan 10-40 mg/hari (tablet 50

mg, tab salut selaput 5 mg, Tab selaput 10 mg)

- Tenace : 10-40 mg/hari (tab 5 mg, tab 10 mg)

23
- Tenaten : 10-40 mg (tab 10 mg)

c. Lisinopril

- Tensinop : 10 mg/hari (tab 5 mg, tab 10 mg)

- Tensiphar : 5-20 mg/hari (tab 5 mg, tab 10 mg)

- Zestril : dosis awal 2,5 mg, lanjutan 5-20 mg/hari (tablet 5 mg, tablet 10

mg, tablet 20 mg)

d. Carvedilol

- Carbloxal : tab 6,25 mg 2x/hari selama 2 minggu (tab 6,25 mg, tab 25

mg)

4. Penyekat beta blocer

a. Dibloc : dosis awal 12, 5 mg 1x/hari pada 2 hari pertama, lanjutan 25 mg

1x/hari (tab selaput salut 25 mg)

b. Bisoprolol

- Beta-one : 3,125 mg 2x/hari (tab 6,25 mg, tab 25 mg)

- Biscor : 50 mg/hari (tab 25 mg, tab 5 mg)

- Bisovel : 5 mg/hari, dinaikan 10-20 mg/hari

c. Metoporolol

- Loprolol : 1,25 mg/hari selama 1 minggu, dinaikan 2,5 mg/hari (tab

selaput 5 mg)

- Seloken : 100-200 mg/hari (tab 100mg)

- Loprosor : 10-200 mg/hari (tab salut selaput 100 mg, tab 50 mg)

24
XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam


Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanactionam : dubia ad malam

Follow Up

Selasa, 30 Mei 2017

S Sesak, batuk dahak, pusing, nyeri ulu hati, mual, kaki bengkak, nyeri pinggang

kanan+kiri, tidak mau makan, nyeri menelan

O Keadaan umum:

Kesadaran : tampak sakit berat

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 72 x/m

Suhu : 35,5 OC

Pernapasan : 26 x/m

Kepala:

Wajah oedem (-), oedem palpebra (-), konjungtiva anemis, sklera ikterik -/-, pupil
isokor, reflek cahaya +/+
Leher:

JVP (5+3) cm H2O, pembesaran KGB

Paru:

I: Bentuk dada simetris statis dan dinamis

P: Vokal fremitus di kedua paru

P: Sonor dikedua lapang paru

25
A: Vesikuler dikedua lapang paru, Ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Jantung:

I: Iktus kordis terlihat

P: Iktus kordis teraba

P: Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternaslis dextra

Batas jantung kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : ICS IX linea midclavikularis sinistra

A: BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur - gallop

Batas jantung atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Abdomen:

I: Dinding perut rata, asites (-), scar (-), pelebaran vena (-)

A: Bising usus + normal

P: tidak ada nyeri tekan pada bengkak, hepar teraba 2 jari lien tidak teraba

P: Tympani, Tes undulasi (-), shifting dullness (-)

Extremitas:

Extremitas inferior et superior: oedem +/-

Pemeriksaan Penunjang :

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap :

-Hb: 11,1 gr/dl

-leukosit: 11.000 gr

-eitrosit: 3,9 10*6/ul

-Ht: 33%

26
-CT: 13 mnt

-BT: 3 mnt

A CHF ec. CAD/HHD

P - IVFD RL XX gtt/mnt

- Diet nasi biasa

- Furosemid 1x1 40 mg

- Digoksin 2x1/2 0,25 g

- Trombo aspilet 1x1 80 mg

- Ranitidin 2x1 amp

- Cek UC

Rabu, 31 Mei 2017

S Sesak, nyeri ulu hati, mual, nyeri pinggang kanan+kiri, tidak mau makan, nyeri

menelan

O Keadaan umum:

Kesadaran : tampak sakit berat

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 84 x/m

Suhu : 36,5 OC

Pernapasan : 28 x/m

Kepala:

Wajah oedem (-), oedem palpebra (-), konjungtiva anemis, sklera ikterik -/-, pupil
isokor, reflek cahaya +/+
Leher:

27
JVP (5+3) cm H2O, pembesaran KGB

Paru:

I: Bentuk dada simetris statis dan dinamis

P: Vokal fremitus di kedua paru

P: Sonor dikedua lapang paru

A: Vesikuler dikedua lapang paru, Ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Jantung:

I: Iktus kordis terlihat

P: Iktus kordis teraba

P: Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternaslis dextra

Batas jantung kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : ICS IX linea midclavikularis sinistra

A: BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur - gallop

Abdomen:

I: Dinding perut rata, asites (-), scar (-), pelebaran vena (-)

A: Bising usus + normal

P: tidak ada nyeri tekan pada bengkak, hepar teraba 2 jari lien tidak teraba

P: Tympani, Tes undulasi (-), shifting dullness (-)

Extremitas:

Extremitas inferior et superior: oedem +/-

Pemeriksaan Penunjang :

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap :

28
-Hb: 11,1 gr/dl

-leukosit: 11.000 gr

-eitrosit: 3,9 10*6/ul

-Ht: 33%

-CT: 13 mnt

-BT: 3 mnt

-Urea: 232 mg/dl

-Kreatinin: 4,5 mg/dl

A CHF ec. CAD/HHD + CKD ec. Hidronefrotik BPH

P - IVFD RL XX gtt/mnt

- Sucralfat syr 3x1 C

- Nebulizer combivent+flexitide 1x ekstra

- Terapi lanjutkan

Kamis, 1 Juni 2017

S Sesak, mulut perih, mual, nyeri pinggang kanan+kiri, nyeri menelan

O Keadaan umum:

Kesadaran : tampak sakit sedang

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 89 x/m

Suhu : 36,7OC

Pernapasan : 28 x/m

Kepala:

Wajah oedem (-), oedem palpebra (-), konjungtiva anemis, sklera ikterik -/-, pupil

29
isokor, reflek cahaya +/+
Leher:

JVP (5+3) cm H2O, pembesaran KGB

Paru:

I: Bentuk dada simetris statis dan dinamis

P: Vokal fremitus di kedua paru

P: Sonor dikedua lapang paru

A: Vesikuler dikedua lapang paru, Ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Jantung:

I: Iktus kordis terlihat

P: Iktus kordis teraba

P: Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternaslis dextra

Batas jantung kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : ICS IX linea midclavikularis sinistra

A: BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur - gallop

Abdomen:

I: Dinding perut rata, asites (-), scar (-), pelebaran vena (-)

A: Bising usus + normal

P: tidak ada nyeri tekan pada bengkak, hepar teraba 2 jari lien tidak teraba

P: Tympani, Tes undulasi (-), shifting dullness (-)

Extremitas:

Extremitas inferior et superior: oedem +/-

30
Pemeriksaan Penunjang :

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap :

-Hb: 11,1 gr/dl

-leukosit: 11.000 gr

-eitrosit: 3,9 10*6/ul

-Ht: 33%

-CT: 13 mnt

-BT: 3 mnt

-Urea: 232 mg/dl

-Kreatinin: 4,5 mg/dl

A CHF ec. CAD/HHD + CKD ec. Hidronefrotik BPH

P - IVFD RL XX gtt/mnt

- Sucralfat syr 3x1 C

- Nebulizer combivent+flexotide 1x ekstra

- Terapi lanjutkan

Jumat, 2 Juni 2017

S Sesak nafas hebat, perdarahan dari anus

O Keadaan umum:

Kesadaran : tampak sakit berat

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 101 x/m

Suhu : 36,0 OC

31
Pernapasan : 30 x/m

Kepala:

Wajah oedem (-), oedem palpebra (-), konjungtiva anemis, sklera ikterik -/-, pupil
isokor, reflek cahaya +/+
Leher:

JVP (5+3) cm H2O, pembesaran KGB

Paru:

I: Bentuk dada simetris statis dan dinamis

P: Vokal fremitus di kedua paru

P: Sonor dikedua lapang paru

A: Vesikuler dikedua lapang paru, Ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Jantung:

I: Iktus kordis terlihat

P: Iktus kordis teraba

P: Batas jantung kanan atas : ICS II linea parasternaslis dextra

Batas jantung kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : ICS IX linea midclavikularis sinistra

A: BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur - gallop

Abdomen:

I: Dinding perut rata, asites (-), scar (-), pelebaran vena (-)

A: Bising usus + normal

P: tidak ada nyeri tekan pada bengkak, hepar teraba 2 jari lien tidak teraba

32
P: Tympani, Tes undulasi (-), shifting dullness (-)

Extremitas:

Extremitas inferior et superior: oedem +/-

Pemeriksaan Penunjang :

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap :

-Hb: 871 gr/dl

-leukosit: 14.000 gr

-eitrosit: 3,0 10*6/ul

-Ht: 24%

-Urea: 232 mg/dl

-Kreatinin: 4,5 mg/dl

A CHF ec. CAD/HHD + CKD ec. Hidronefrotik BPH

P - Alih rawat dokter spesialis RSAM

- IVFD RL asnet

- Furosemid 1x1 40 mg

- Digoksin 2x1/2 0,25 mg

- Trombo aspilet 1x1

- Ranitidin 2x1 amp

- Kalnex 3x1 amp

- Vit K 3x1 amp

33
BAB III
ANALISA KASUS

Gagal jantung adalah keadaan di mana jantung tidak mampu memompa

darah untuk mencukupi kebutuhan jaringan melakukan metabolisme dengan kata

lain, diperlukan peningkatan tekanan yang abnormal pada jantung untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan (Harrison, 2013; Saputra, 2013). Pada

kondisi gagal jantung kongestif adanya peningkatan tekanan vaskular pulmonal

akibat gagal jantung kiri menyebabkan overload tekanan serta gagal jantung

kanan (Aaronson & Ward, 2010).

Gagal ginjal kronik merupakan salah satu penyakit yang berpotensi fatal dan

dapat menyebabkan pasien mengalami penurunan kualitas hidup baik kecacatan

maupun kematian. Pada penyakit ginjal kronik (PGK) umumnya akan terjadi

penurunan massa ginjal yang dapat mengakibatkan hipertrofi struktural dan

fungsional dari nefron yang masih tersisa, hal tersebut merupakan upaya

kompensasi yang dilakukan oleh ginjal. Pasien yang mengalami gangguan fungsi

ginjal, pada umumnya mempunyai komposisi atau volume urin yang tidak normal

misalnya adanya sel darah merah atau sejumlah protein di dalam urin (Russell and

Norman, 2008; Ix, 2006).

Benigna Prostat Hiperplasia (BPH) merupakan penyakit yang umum yang

menyerang sistem reproduksi pada pria dewasa karena penyakit ini dipengaruhi

oleh faktor umur seseorang. BPH menjadi masalah global pada pria usia lanjut. Di

dunia, hampir 30 juta pria menderita BPH. Pada usia 40 tahun sekitar 40%, usia

60-70 tahun meningkat menjadi 50% dan usia lebih dari 70 tahun mencapai 90%.

34
Diperkirakan sebanyak 60% pria usia lebih dari 80 tahun memberikan gejala

LUTS. Di Indonesia, BPH merupakan penyakit tersering kedua setelah batu

saluran kemih. Diperkirakan sekitar 5 juta pria usia diatas 60 tahun menderita

LUTS oleh karena BPH.

Pada kasus ini, seorang laki-laki berusia 77 tahun di diagnosa dengan CHF

ec. HHD/CAD dan CKD ec. Hidronefrotik BPH, berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis didapatkan bahwa Os, jenis kelamin laki-laki datang ke

IGD RSPBA dengan keluhan sesak nafas sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu os

merasa sesak nafas dan terasa berat di dada. Sesak dirasakan terus menerus,

namun untuk meringkankan sesaknya os hanya perlu beristirahat dan tidur

berbaring dengan menggunakan bantal sebanyak lima buah, Satu hari sebelum

masuk rumah sakit Os mengeluhkan sesak semakin memberat. Selain itu os juga

mengeluh sesak bila aktivitasnya terlalu berat. Menurut Os, apabila Os berjalan

sejauh 5 meter saja os akan sesak. Os juga mengeluhkan kedua kakinya

membengkak.

Yang perlu diketahui penyebab sesak pada gagal jantung kongestif adalah

bahwasannya saat tubuh banyak melakukan aktivitas metabolisme sel-sel tubuh

meningkat yang menyebabkan peningkatan kebutuhan ATP, maka untuk

menghasilkan ATP dibutuhkan o2 yang tinggi untuk memetabolisme glukosa. Jika

o2 meningkat maka ventilasi paru akan meningkat juga. Pada gagal jantung kiri

akibatnya terjadi bendungan vaskularisasi paru-paru yang menyebabkan

peningkatan tekanan vaskular pulmonal akhirnya tekanan hidrotatik paru

35
meningkat sehingga cairan intravaskular berpindah ke interstisial alveoli yang

mengakibatkan complience paru terggaggu.

Pelepasan renin sebagai neurohormonal oleh ginjal akan mengaktivasi renin

angiotensin aldosteron system (RAAS). Angiotensinogen yang diproduksi oleh

hati dirubah menjadi angiotensin I dan angiotensinogen II. Angiotensin II

berikatan dengan dinding pembuluh darah ventrikel dan menstimulasi pelepasan

endotelin sebagai agen vasokontriktor. Selain itu, angiotensin II juga dapat

menstimulasi kelenjar adrenal untuk mensekresi hormon aldosteron. Hormon

inilah yang dapat meningkatkan retensi garam dan air di ginjal, akibatnya cairan

didalam tubuh ikut meningkat. Hal inilah yang mendasari timbulnya edema cairan

pada gagal jantung kongestif

Diagnosis gagal jantung kongestif didasarkan pada gejala-gejala yang ada

dan penemuan klinis disertai dengan pemeriksaan penunjang antara lain foto

toraks, EKG, ekokardiografi, pemeriksaan laboratorium rutin, dan pemeriksaan

biomarker. Kriteria diagnosis yang dipakai adalah dengan dua kriteria mayor atau

satu kriteria mayor dan 2 kriteria minor dari kriteria Framingham untuk diagnosis

gagal jantung. Kriteria mayor adalah paroksismal nokturnal dispneu, ronki

paru, edema akut paru, kardiomegali, gallop S3, distensi vena leher, refluks

hepatojugular, peningkatan tekanan vena jugularis. Kriteria minor adalah

edema ekstremitas, batuk malam hari, hepatomegali, dispnea deffort, efusi

pleura, takikardi (120 kali per menit), kapasitas vital berkurang 1/3 dari normal.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit Os mengeluhkan sesak semakin

memberat. Terkadang saat malam sesak semakin terasa memberat. Sesak

36
menghilang bila OS beristirahat dari aktivitas atau meninggikan kepala. Os juga

mengeluhkan masih batuk berdahak. Batuk semakin memberat terutama saat

malam hari. Bengkak dikaki Os juga dirasa semakin membesar, dan bila ditekan

pada daerah bengkak tersebut akan membuat seperti cekungan yang menetap

dalam beberapa saat dan membutuhkan waktu sedikit lama untuk kembali merata.

Pada teori dijelaskan bahwa faktor resiko CHF terdiri dari mayor dan minor,

faktor resiko mayor meliputi usia, jenis kelamin, hipertensi, hipertrofi pada LV,

infark miokard, obesitas, diabetes. Faktor resiko minor meliputi merokok,

dislipidemia, gagal ginjal kronik, albuminuria, anemia, stress, lifestyle yang

buruk. Sistem imun, yaitu adanya hipersensitifitas. Infeksi yang disebabkan oleh

virus, parasit, bakteri. Toksik yang disebabkan karena pemberian agen kemoterapi

(antrasiklin, siklofosfamid, 5 FU), terapi target kanker (transtuzumab, tyrosine

kinase inhibitor), NSAID, kokain, alkohol. Faktor genetik seperti riwayat dari

keluarga. (Ford et al., 2015)

Kemudian sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu os mengeluh nyeri dikedua

pinggang akan tetapi intensitas nyeri pada pinggang kiri lebih dominan dari

pada pinggang kanan. Keluhan nyeri hilang timbul namun tidak disertai nyeri

dipersendian anggota tubuh lain. Saat pinggang ditekan Os mengeluh sakit

begitupun saat pinggang diketuk dengan menggunakan tangan Os mengeluh

kesakitan. Menurut Os nyeri bukan diakibatkan karena trauma maupun karena

kelelahan beraktivitas atau karena riwayat penyakit sendi. Os mengeluh sulit

saat BAK dan BAB. Os hanya dapat mengeluarkan air kencing sedikit demi

sedikit. Kandung kemih Os terasa penuh dan sedikit membuncit. Os mengatakan

37
untuk BAK dan BAB harus dipijat-pijat dulu dibagian perut agar air kencing dan

feses dapat keluar. Pada air kencing os tidak ditemukan kencing bercampur

pasir, darah, lendir maupun buih. Air kencing os berwarna coklat seperti teh.

Saat dirawat dirumah sakit Os sempat mengalami perdarahan aktif dari anus.

Pada gagal ginjal kronis setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh kondisi

uremia, oleh karena itu pasien akan memperlihatkan sejumlah tanda dan gejala.

Keparahan tanda dan gejala tergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal,

kondisi lain yang mendasari adalah usia pasien. Berikut merupakan tanda dan

gejala gagal ginjal kronis (Brunner & Suddarth, 2001):

a. Kardiovaskuler yaitu yang ditandai dengan adanya hipertensi, pitting

edema (kaki, tangan, sacrum), edema periorbital, friction rub pericardial,

serta pembesaran vena leher

b. Integumen yaitu yang ditandai dengan warna kulit abu-abu mengkilat, kulit

kering dan bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh serta rambut

tipis dan kasar

c. Pulmoner yaitu yang ditandai dengan krekeis, sputum kental dan liat,

napas dangkal seta pernapasan kussmaul

d. Gastrointestinal yaitu yang ditandai dengan napas berbau ammonia,

ulserasi dan perdarahan pada mulut, anoreksia, mual dan muntah,

konstipasi dan diare, serta perdarahan dari saluran GI

e. Neurologi yaitu yang ditandai dengan kelemahan dan keletihan, konfusi,

disorientasi, kejang, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki,

serta perubahan perilaku

38
f. Muskuloskletal yaitu yang ditandai dengan kram otot, kekuatan otot hilang,

fraktur tulang serta foot drop

g. Reproduktif yaitu yang ditandai dengan amenore dan atrofi testikuler.

Tahapan penyakit gagal ginjal kronis berlangsung secara terus-menerus

dari waktu ke waktu. The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)

mengklasifikasikan gagal ginjal kronis sebagai berikut:

Stadium 1: kerusakan masih normal (GFR >90 mL/min/1.73 m2)

Stadium 2: ringan (GFR 60-89 mL/min/1.73 m2)

Stadium 3: sedang (GFR 30-59 mL/min/1.73 m2)

Stadium 4: gagal berat (GFR 15-29 mL/min/1.73 m2)

Stadium 5: gagal ginjal terminal (GFR <15 mL/min/1.73 m2)

Pada gagal ginjal kronis tahap 1 dan 2 tidak menunjukkan tanda-tanda

kerusakan ginjal termasuk komposisi darah yang abnormal atau urin yang

abnormal (Arora, 2009).

Gejala hiperplasia prostat dibagi atas gejala obstruktif dan gejala iritatif.

Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika

karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk

berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus.

Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih

tergantung tiga faktor yaitu, volume kelenjar periuretral, elastisitas leher vesika,

otot polos prostat dan kapsul prostat dan kekuatan kontraksi otot detrusor. Tidak

semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi,sehingga

meskipun volume kelenjar periuretal sudah membesar dan elastisitas leher vesika,

39
otot polos prostat dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasi

dengan kenaikan daya kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum

dirasakan. Obstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemih

sehingga mengganggu faal ginjal karena hidronefrosis, menyebabkan infeksi

dan urolithiasis (Presti et al, 2013).

Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaris yang

tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot

detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica,

sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh, gejalanya ialah:

a. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)

b. Nokturia

c. Miksi sulit ditahan (Urgency)

d. Disuria (Nyeri pada waktu miksi)

40
DAFTAR PUSTAKA

Yancy, Jessup , Bozkurt, et al. (2013). ACCF/AHA guideline for the management of
heart failure: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am
Coll Cardiol. Hal. 62(16):e147-239.

Follath, Yilmaz, Delgado, et al. (2011). Clinical presentation, management and


outcomes in the acute heart failure global survey of standard treatment (ALARM-
HF). J Intensive Care Med. Hal. 37(4):619-26.

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Pressure: the
JNC 7 report. JAMA. May 212003; 289(19):2560-72

Coyne KS, Sexton CC, Irwin DE, et al. (2008). The impact of overactive bladder,
incontinence and other lower urinary tract symptoms on quality of life, work
productivity, sexuality and emotional well-being in men and women. BJU
International.

41