Nama kepala keluarga : Jumlah anggota keluarga : orang

Alama : Ibu hamil :ada /tidak

Desa wisma RT /RW : Balita :ada /tidak
Nama kader : Penyandang penyakit kronis :ada /tidak
Tenaga kes.pembina :

SASARAN BERESIKO STATUS GIZI DAN STATUS PHBS

KESEHATAN IBUB HAMIL KADARZI

Catatan : Amanat persalinan : Catatan : Catatan :

Nama ibu hamil :
Status kehamilan :G ...P...A
HTP tanggal :
Gol darah ibu :
Rencana berslin di :
Biarya persalinan :
Angkutan bersalin :

STATUS KEMANDIRIAN UNTUK HIDUP SEHAT

KELUARGA KELUARGA KELUARGA KELUARGA
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
I II III IV

DATA KAJIAN KUANTIATIF

RUMAH TANGGA SEHAT

Provinsi :................................. RT Nama pewawancara:...........

Kabupaten/kota :................................. RW Tanggal :...........

Kecamatan :.................................

Desa/kelurahan :.................................
 IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA

N Na INDIKATOR PRILAKU SEHAT klasifi

kelamin
Jenis
bulan
Tahun/
Umur

pekerjaan
Apakah

Tingkatv pendidikan
Sebulan (Rp)
Penghasilan
o ma kasi
PHBS
(sehat
ASI penimb Pema Aktif Tida /tdk
Mengg

dan sabun
dg air bersih
Mencuci air

Memberanta
sehat)

oleh tenaga

nyamuk di
Persalinan
Eksk angan kaian itas k

kesehatan

sayur dan
unakan

s jentik

Makan
rumah

buah
lekus bayi air jamban fisik mero
if bersih sehat kok

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
(sehat/
tidak
sehat)
(sehat/
tidak
sehat)
(sehat/
tidak
sehat)
(sehat/
tidak
sehat)
(sehat/
tidak
sehat)
(sehat/
tidak
sehat)
(sehat/
tidak
sehat)
(sehat/
tidak
sehat)
(sehat/
tidak
sehat)
(sehat/
tidak
sehat)
(sehat/
tidak
sehat)