LOGO

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
AKADEMI KEBIDANAN BHAKTI PUTRA BANGSA
PURWOREJO
DENGAN

TENTANG

PRAKTIK BELAJAR KLINIK (PBK) DAN PENELITIAN

PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA D III KEBIDANAN
 LOGO

NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
AKADEMI KEBIDANAN BHAKTI PUTRA BANGSA PURWOREJO
DENGAN
..
TENTANG
PRAKTIK BELAJAR KLINIK (PBK) DAN PENELITIAN
PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA D III KEBIDANAN

NOMOR : /DO/MoU/Tahun
-------------------------------------------
NOMOR : .................

Pada hari ini ......... Tanggal ........... Bulan ........ Tahun ......................................... kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Nurma Ika Zuliyanti, S.ST, M.Kes

NIPY : 20052008027
Jabatan : Direktur Akademi Kebidanan Bhakti Putra Bangsa Purworejo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Akademi Kebidanan Bhakti Putra
Bangsa Purworejo yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Lingkar Selatan,
Borokulon, Banyuurip, Purworejo yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Nama : ..
NIK : ..
Jabatan : ...
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama,
yang berkedudukan di.......................................... yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
 Dengan ini kedua belah pihak menyatakan telah saling setuju dan sepakat untuk
mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Praktik Belajar Klinik (PBK) dan
Penelitian atas dasar saling membantu dan menguntungkan dalam rangka upaya
peningkatan pengetahuan, ketrampilan dan pelayanan kesehatan bagi mahasiswa
Program Studi D-3 Kebidanan Akademi Kebidanan Bhakti Putra Bangsa
Purworejo di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih Ibu Purworejo menurut ketentuan-
ketentuan sebagai mana tercantum dalam pasal-pasal berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam naskah kerjasama ini, yang dimaksud dengan:

1. Akademi Kebidanan (AKBID) Bhakti Putra Bangsa Purworejo adalah institusi
pendidikan tenaga kesehatan yang menyelenggarakan Program Pendidikan
Diploma III Kebidanan.
2. Direktur Akademi Kebidanan Bhakti Putra Bangsa Purworejo adalah penanggung
jawab penyelenggara Program Pendidikan Diploma III Kebidanan.
3. ..(nama instansi) adalah saranan
pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yag
ditujukan untuk secara langsung memperbaiki derajat kesehatan masyarakat.
4. . adalah jabatan struktural .(nama
instansi) bertanggungjawab atas pengelolaan rumah sakit.
5. Kebidanan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan pada ilmu dan kiat kebidanan,
berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif, ditujukan
kepada individu, keluarga dan masyarakat, baik sakit maupun sehat mencakup
seluruh siklus hidup manusia.
6. Pembimbing klinik/ akademik adalah seorang dosen/ pengajar klinik kebidanan
dari Akademi Kebidanan Bhakti Putra Bangsa Purworejo dan
yang khusus diangkat sebagai
 pembimbing/ fasilitator pada kegiatan Praktik Belajar Klinik Kebidanan Program
Pendidikan Diploma III Kebidanan.
7. Peserta Praktik Klinik adalah mahasiswa Program Pendidikan Diploma III
Kebidanan Akademi Kebidanan Bhakti Putra Bangsa Purworejo yang sedang
mengitu Praktik Belajar Klinik.
8. Perjanjian Kerjasama adalah Ikatan Kerjasama Akademi Kebidanan Bhakti Putra
Bangsa Purworejo dengan.(nama
instansi).

BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 2

1. Ruang Lingkup Kerjasama

Ruang lingkup kerjasama ini adalah Program Pendidikan Diploma III Kebidanan
dalam mata ajar Keterampilan Dasar Kebidanan, Askeb Ibu Hamil, Bersalin, Nifas,
Keluarga Berencana, Anah sehat maupun sakit, Manajemen
Kebidanan(nama instansi).
2. Kegiatan
Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama meliputi :
a. PIHAK KEDUA memberi kesempatan kepada mahasiswa PIHAK PERTAMA
untuk melaksanakan Praktik Belajar Klinik kebidanan, penelitian/ riset
kebidanan dan pengabdian masyarakat (Tri Dharma Perguruan Tinggi)
(nama instansi).
b. Mahasiswa PIHAK PERTAMA dapat berperan untuk meningkatkan kualitas
pelayanan kebidanan di .(nama instansi) sesuai dengan
ketentuan yang diatur bersama.
3. Pengorganisasian
Organisasi Perjanjian Kerjasama yang disepakati PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA dengan melibatkan satuan organisasi di bawah yang ditunjuk dengan
Surat Keputusan atau Surat Perintah dalam melaksanakan fungsinya.
 BAB III
DASAR, TUJUAN DAN KEDUDUKAN KERJASAMA

Pasal 3
Dasar Kerjasama

1. Perjanjian Kerjasama dibuat atas dasar kesamaankepentingan, kedudukan,hak

dankewajiban masing-masing sepertu tercantum dalam bab, pasal dan ayat-ayat
Perjanjian Kerjasama.
2. Perjanjian Kerjasama disusun dengan mengingat kepentingan bersamam serta
dijiwai oleh semangat saling menghormati dan saling membantu.

Pasal 4
Tujuan Perjanian Kerjasama

1. Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk mengatur segala aspek manajemen

penggunaan sumber daya kesehatan, sumber daya manusia, sarana prasarana dalam
rangka kegiatan Pendidikan Diploma III Kebidanan dan peningkatan kualitas
pelayanan kebidanan di . (nama instansi), yang
disesuaikan dengan kondisi dan kemampuan PIHAK KEDUA.
2. Meningkatkan kualitas dan ketrampilan mahasiswa sebagai calon bidan dari
PIHAK PERTAMA untuk menunjang pelayanan kesehatan secara optimal.

Pasal 5
Kedudukan Perjanjian Kerjasama
1. Perjanjian Kerjasama merupakan acuan dalam pengambilan keputusan atau
kebijakan yang ditetapkan oleh kedua belah pihak setelah dibicarakan dan disetujui
secara bersama-sama oleh kedua belah pihak.
2. Perjanjian Kerjasama ini merupakan pengikat kedua belah pihak dalam hal-hal
yang berkaitan dengan tujuan kerjasama.
 Pasal 6
1. Mahasiswa PIHAK PERTAMA menerima bimbingan dari pembimbing akademik/
klinik serta menggunakan fasilitas yang berkaitan dengan keperawatan sesuai
dengan kemampuan PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA bersama PIHAK KEDUA mengatur/ merencanakan
pembuatan kegiatan dan jadwal PBK.

Pasal 7
1. PIHAK KEDUA berusaha menyediakan fasilitas dan sarana serta sumber daya
manusia yang dibutuhkan dalam kegiatan PBK sesuai dengankemampuan yang ada
pada PIHAK KEDUA.
2. Mahasiswa PIHAK PERTAMA berkewajiban mematuhi peraturan yang berlaku
pada PIHAK KEDUA.
3. Koordinator Program Pendidikan Diploma III Kebidanan pada PIHAK PERTAMA
beserta PIHAK KEDUA bersama mengkoordinir pelaksanaan PBK mata ajar
Manajemen Kebidanan di .. (nama instansi).
4. Pemberitahuan mahasiswa yang akan melakukan kegiatan PBK Manajemen
Kebidanan di PIHAK KEDUA akan dikirim minimal dua bulan sebelum kegiatan
PBK Manajemen Kebidanan dimulai oleh PIHAK PERTAMA.

BAB V
ADMINISTRASI DAN KEUANGAN

Pasal 8
1. Segala sesuatu yang berhubungan dengan administrasi, surat-menyurat, tatatertib
dan koordinasi mahasiswa menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
2. Biaya pemakaian fasilitas ruangan dan sarana keperawatan menjadi tanggung
jawab PIHAK PERTAMA sesuai dengan tarif yang berlaku pada saat mahasiswa
(D III) yang melaksanakan praktik klinik kebidanan di PIHAK KEDUA dan
diselesaikan pada awal kegiatan PBK.
 BAB VI
LAIN-LAIN DAN PENUTUP

Pasal 9
1. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan ditentukan
kemudian berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.
2. Bila timbul keadaan darurat (force majeur), perbedaan pendapat atau perselisihan
antara kedua belah pihak mengenai Perjanjian Kerjasama, maka penyelesaiannya
diutamakan musyawarah.
3. Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 5 (tahun) sejak ditanda-tangani kedua
belah pihak.

Pasal 10
1. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan masing-masing
dibubuhi materai Rp. 6000,00 (enam ribu rupiah), ditanda-tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA, yang masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
2. Masing-masing pihak mendapatkan 1 (satu) lembar Perjanjian Kerjasma
bermaterai.
3. Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah dan atau berlaku setelah ditanda-tangani
oleh kedua belah pihak.

Purworejo, ........................... Tahun

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

AKBID Bhakti Putra Bangsa Purworejo (Nama Instansi)
Direktur (Pimpinan)

Nurma Ika Zuliyanti, S.S.T., M.Kes. Nama Pimpinan

NIPY. 20052008027 NIK/NIP/NIPY