Formulir Pendaftaran

Sipencatar 2017

Email : rifqyzalul2912@gmail.com
No Formulir : 112140002383
No KTP / NIK : 1304040108980003
Nama Lengkap : Rifqy
No UAN : 14-001-089-8
Tempat Lahir : BATUSANGKAR
Tanggal Lahir : 1/8/1998
Jenis Kelamin : Pria
Tinggi Badan : 170
Berat Badan : 60
Belum Menikah : Saya belum menikah
Tidak Buta Warna : Saya tidak buta warna
Provinsi SLTA : SUMATERA BARAT
Kota SLTA : KABUPATEN TANAH DATAR
Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 BATUSANGKAR
Jurusan SLTA : IPA
Tahun Lulus :
Nilai SKHUN Matematika :
Nilai SKHUN B.Inggris :
Sekolah Tujuan : SEKOLAH TINGGI TRANSPORTASI DARAT (STTD) BEKASI
Prodi Tujuan : POLA PEMBIBITAN - D.IV TRANSPORTASI DARAT (TRANSDAR)
Verifikator : Anasta Wirawan

* Saya mengakui bahwa data yang saya isikan adalah benar. Jika nantinya terbukti bahwa data yang saya
isikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
_______________________________