(INC)

I. Identitas Pasien

Nama :

Umur

Status perkawinan :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Nama suami :

Alamat :

Pekerjaan :

Diagnosa medik :

Tanggal masuk Rs :

A. Keluhan Utama

Nyeri perut tembus ke belakang

B. Riwayat keluhan utama

Klien mengatakan nyeri perut tembus kebelakang,dengan pembukaan 8 dan disertai

pengeluaran lendir bercampur darah melalui vagina,klien mengatakan setiap kali nyeri

terasa ingin berkuat.

II. DATA KESEHATAN

a. TB : 154 cm

BB : 57 Kg

Sebelum hamil : 46 kg

b. Tidak ada masalah kesehatan khusus pada pasien

c. Tidak ada riwayat obat-obatan yang dikonsumsi

d. Tidak ada alergi
 e. Tidak ada diet khusus

f. Tidak ada pengunaan alat bantu

BAB : 1 x/hari

BAK : 3 x/hari

III. DATA MATERNITAS

a. Kehamilan sekarang : Direncanakan

b. G3 P2 Ao

c. UK : 41 minggu

HPHT : 1-04-2015

THP : 09-11-2015

d. Data anak

No Jenis Cara Tempat BB m.kes Keadaan umur

Kelamin lahir persalinan lahir

Pr Spontan Rumah 2400 Baik 15 thn

1 Tdk
sakit
ada
Pr Spontan Rumah Baik 10 thn
2 Tdk
sakit 3600
ada
Pr Rumah Baik 1 hari
3 Tdk
sakit
ada
3300

e. Mengikuti antenatal care : klien mengikuti antenatal care

f. Masalah kehamilan/persalinan yang lalu : klien pernah mengalami kesulitan

melahirkan pada anak yang keduanya

g. Masalah kehamilan sekarang

Trisemester 1 : Hyperemesis
Trimester II : tidak ada
 Trisemester III : tidak ada

h. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang timbul : klien pernah

menggunakan kontrasepsi Pil selama 3 tahun

i. Rencana KB setelah kehamilan ini : klien merencanakan memakai kontrasepsi

spiral

j. Makanan bayi sebelumnya : ASI Ekslusif

k. Pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan selama perawatan adalah payudara

dan kontrasepsi

l. Yang diharapkan membantu selama kelahiran bayi ini adalah suami klien dan

bidan

IV. Data Psikososial

a. Penghasilan keluarga / bulan : Rp.1,5 juta

b. Perasaan ibu tentang kehamilan inj : ibu merasa cemas karena masih trauma

dengan kelahiran anaknya yang keduanya .

c. Perasaan pasangan tentang kehamilan ini : suami klien mengatakan keadaan

istrinya kepada bidan dan dokter.

V. Pengkajian fisik

a. Wajah
Insfeksi : ekspresi wajah tamoak menangis tidak ada accne, wajah tampak pucat,

tidak ada sianosis.

Palpasi : kekuatan otot maseter dan temporalis baik.

b. Mata : konjungtifa tidak anemis, sklera tidak ikretrus

c. Hidung

Insfeksi : tidak terdapat massa, lubang hidung simetris kiri dan kanan tidak ada

secrept dan fungsi penciuman baik

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis dan maksilaris
d. Telinga
 Inspeksi : tidak ada sumbatan, tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

e. Mulut

Inspeksi :

Bibir : bentuk bibir simetris, tidak ada lesi dan sariawan

Gigi : jumlah gigi lengkap, gigi berlubang

Gusi : tidak terdapat sariawan

Mukosa : tidak tampak lembab

Lidah : tidak dapat bercak-bercak

Palatum : tidak terdapat polatokisis

Tonsil : tidak tampak adanya pembesaran

Tenggorokan : tidak ada nyeri pada saat menelan

f. Leher : tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid

g. Payudara : putting susu menonjol, aerola berwarna coklat kehitaman, tidak ada

massa.

h. Abdomen

Inspeksi : perut tampak besar dan bundar, tampak tegang saat his

Palpasi : kontraksi uterus baik, teraba keras

Leopoid I : 30 cm

Leopoid II : posisi puki

Leopoid III : bagaian rendah kepala

Leopoid IV : kepala telah masuk PAP

Perkusi : sonor

Auskultasi : DJJ : 132 x/m

i. Genetalia : Distribusi rambut merata

Vagina : Tampak pembukaam lengkap dan tampak pengeluaran lendir putih

j. Anus : Pereneum merenggang
 VI. Riwayat persalinan sekarang

I. Kala 1

a. Mual kontraksi,tanggal jam .. WITA

b. Kontraksi saat ini : 3 x 110 ( 40-45 )

c. Mulai pengeluaran pervogina,tanggal .jam .

d. DJJ : 132 x/m

e. TB : 154 cm

BB : 57 Kg BB sebelum hamil : 50 kg

f. TD:100/80 mmHg N: 80x/m P:20x/m s: 36c

g. Ekstremitas : tidak tampak udema

h. Pemeriksaan dalam

Jam :

Oleh : Bidan

Hasail pembukaan : pembukaan lengkap

Ketuban : pecah tanggal : jam :

1. Terapi yang diberikan

Hari Tanggal Jenis terapi Rute Dosis Indikasi

Oksitosin IV 3 cc Kontraksi

Netusin Oral 3x1 Analgesik

Asam mefanat Oral 3x1 Analgesik

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan 1. G3 P2 Ao
 nyeri abdomen 2. Ekspresi Wajah
2. Klien mengatakan menangis
skala nyeri 9 (10-10) 3. Wajah tampak pucat
berat 4. Kontraksi 3x/menit
3. Klien mengatakan 5. Abdomen tampak
nyeri dirasakan 8 jam tegang saat His
yang lalu 6. Klien tampak murung
4. Nyeri bertambah saat 7. Klien tampak lesu
adanya kontraksi janin 8. DJJ : 132 x/m
5. Klien mengatakan 9. TTV :
Nyeri berkurang saat
klien nafas dalam TD : 100/70 mmHg
6. Klien mengatakan P : 20 x/m
masih trauma dengan
persalinan anak kedua N : 80 x/m

S: 36 c

Diagnosa Keperawatn

1. Nyeri akut b/d Kontraksi uterus

2. Ansietas b/d kurangya pengetahuan tentang persalinan

Rencana Keperawatan

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o Keperawatan
1. Observasi 5. Untuk
TTV mengetahui
1 Nyeri akut b/d Nyeri akut dapat
2. Kaji tingkat keadaan umum
kontraksi uterus teratasi dengan nyeri klien
3. Beriposisi 6. Untuk
ditandai dengan : kriteria hasil yang mengetahui
nyaman intervensi
- Nyeri klien
4. Anjurkan selanjutnya
Ds berkurang
klien untuk 7. Agar klien
- Klien
1. Klien tidak dapat merasa
mengataka
mengataka berkuat nyaman
n skala
n nyeri sebelum 8. Agar tidak
nyeri (0)
abdomen pembukaan terjadi robekan
tidak nyeri
bagian lengkap yang hebat
- Klien
 bawah mengataka 5. Jelaskan 9. Informasi yang
tembus n dapat kepada cukup dapat
kebelakang mengontrol klien menenangkan
pada saat bahwa klien
punggung kontraksi nyeri hal 10. Meningkatkan
2. Klien muncul yang positif rasa adaptasi
mengataka - Ekspresi 6. Beritahu klien terhadap
n skal nyeri wajah penyebab nyeri.
9 (10-10) rileks rasa sakit
berat - Wajah
3. Klien tampak
mengataka cerah
n nyeri - Abdomen
dirasakan tampak
sejak 8 jam tidak
yang lalu tegang
4. Klien - TTV dalam
mengataka batas
n nyeri norma
bertambah
berat saat Ts : 110-
kontraksi 120 mmHg
janin .
5. Klien TD: 70-80
mengataka
n mmHg
berkurang
P : 18-24
saat klien
napas x/m
dalam
S : 36-37 c
Do N : 60-100
1. Ekspresi
x/m
wajah
meringis
2. Wajah
nampak
pucat
3. Kontraksi
3x/menit
4. Abdomen
nampak
tegang saat
his
5. DJJ : 132
 x/m
6. Skala nyeri
9 berat (10-
10 )
7. TTV
Td : 100/80

mmHg

N : 80x/m

P : 20 x/m

S : 36c

Ansietas b/d

kurangnya

pengetahuan

tentang proses

persalinan ditandai

dengan :

Ds :
1. Klien
mengataka
n masih
trauma Ansietas
dengan
persalinan berkurang dengan
anak
kriteria hasil :
keduanya
1. Klien
mengataka
Do :
n tidak
1. Klien takut pada
nampak persalinann
murung ya
2. Klien 2. Klien
nampak nampak
lesu cerah
3. Klien 3. Klien
nampak nampak
pucat ceria
4. Wajah
nampak
tidak pucat

1. Kaji
penyebab
kecemasan
2. Beri 1. Sebagai dasar
dukungan melanjutkan
moral intervensi
3. Berikan 2. Klien akan
informasi mengalami
mengenai peningkatan
proses dan cemas bila
kemajuan ditinggalkan
persalinan 3. Informasi yang
4. Pantau jelas akan
turunnya memahami
janin dari proses
posisi persalinan
4. Kelainan posisi
akan
memperlambat
kelahiran
 2

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal No Dx Jam Implementasi evaluasi

masuk
1. Mengkaji tingkat dan skala nyeri
1 H/ nyeri tembus sampai kebelakang S : klien

dengan skala nyeri 9 berat (10-10) mengatakan

2. Mengobservasi TTV,His,dan DJJ
nyeri tembus
H/ Djj : 132 x/m
sampai belakang
His : 3 x/m

TTV : TD :100/80 mmHg P :20 x/m O : skala nyeri 9

N : 60 x/m S : 36 c ( 10-10 )
 - Klien
nampak
meringis
- His :
3x/m
- DJJ : 132
x/m

A : masalah

belum teratasi

P : Lanjutkan

intervensi
1. Kaji
tingkat
dan skala
nyeri

1. Mengkaji penyebab kekhawatiran

klien
S:
H : klien takut kalo dia tidak bisa
- Klien
melahirkan dengan normal mengatak
2. Memantau turunnya janin dan posisi an takut
janin tidak bisa
melahirk
H : janin turun secara spontan an
dengan
normal

O:
- wajah
klien
nampak
tegang
 - Klien
masih
selalu
bertanya-
tanya

A : Masalah

belum teratasi

P : Lanjutkan

intervensi
1. Kaji
tingkat
rasa
khawatir
klien

VII. Data Persalinan

Kala II

Hasil/Tanggal Jam Hasil Observasi

- Mengukur
tanda-tanda
vital
- Mengukur DJJ

Dan bayi baru lahir

Hari /tanggal Lahir :

Jam :

Jenis Kelamin :

Berat badan :
Panjang badan :
 Apgar score :

Lingkar Kepala :

Lingkar lengan :

Tanggal Karakteristik yang dinilai Menit ke 1 Menit ke 5

VIII. Proses keperawatan

Klasifikasi Data

Data subjektif :

1. Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah disertai dorongan untuk

berkuat.

2. Klien merasa bayinya sudah ingin keluar

Data Objektif

1. Klie mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah disertai dorongan untuk

berkuat

2. Klien merasa bayinya sudah ingin keluar

Data objectif

1. Nampak dorongan untuk mengedam

2. Klien nampak semakin meringis kesakitan dan khawatir

b. Diagnosa keperawatan
 1. Nyeri akut b/d kepada janin, meregangnya pereneom

C. Perencanaan keperawatan

No. Diagnosa keperawatan tujuan intervensi rasional

Nyeri akut b/d turunnya Nyeri akut 1. kaji tingkat 1. untuk

kepala janin, dapat teratasi dan skala nyeri mengetahui

merenggangnya perenium dengan kriteria 2. ajarkan klien intervensi

ditantai dengan: hasil : dapam selanjutnya

DS : -klien dapat penggunakan 2. untuk

1. Klien mengatangan
nyeri pada abdomen mengontrol tehink nafas mengurangi
bagian bawah disertai klien yang dalam rasa nyeri
dorongan untuk berkuat
2. Klien merasa bayinya dirasakan 3. anjurkan 3.menginfalkan
sudah ingin keluar
- klien mengerti klien mengatur upaya untuk
DO : proses upaya untuk mengeluarka
1. Nampak dorongan tumbuhnya gejala, selama janin
untuk mengedang
2. Klien nampak semakin nyeri kontraksi 4. untuk
meringis kesakitan
khawatir - klien tidak 4. anjurkan membantu
3. Pembukaan 10 pada
terlalu klien untuk klien
serviks
4. Nampak perenium kesakitan mengedam membantu
menipis dan mononjol.
Anus dan vulva tebuka 5. obnervasi persalinan
5. TTV
DJJ dan 5. Untuk
TD : 100/80 mmHg
pelepasan mengetahui
N : 80 x/m
keadaan janin
P : 20 x/m
dalam
S : 36 c
kandungan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal NDX jam Implementasi Evaluasi

1. Mengkaji tingat nyeri
1 S : klien mengatakan pada
H : nyeri perut bagian
abdomen bagian bawah
bawah tembus
terasa nyeri disertai
kebelakang
2. Mengenjurkan klien dorongan untuk berkuat
untuk menggunakan O : nampak dorongan untuk
nafas dalam
mengejan
H: klien mengikuti apa
- Pembukaan 10 pada
yang telah di anjurkan serviks
3. Menganjurkan klien - Tampak penerium
untuk mengatur upaya tampak menon jol
untuk mengejan dan menipis anus
dan valva terbuka
H : klien mengejan pada
saat his A : masalah belum teratasi
4. Mengoksirfasi DJJ dan
pelepasan P : lanjutkan intervensi
H : DJJ : 123x/m ada 1. Kaji tingkat skla
nyeri
pelepasan lendir

bercampur darah

KALA III
Hari/tanggal Jam Hasil observasi
- Mengukur TTV klien
- Mengajarkan tehnik relaksasi panas dalam

Proses keperawatan

a. Klasifikasi data

Data subjektif

1. Klien mengatakan nyeri bagian perenium

2. Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah

Data objektif

1. Nampak ada robekan pada perenium

2. Ekspresi wajah meringis

3. Skala nyeri 5

4. Pendarahan kurang lebih 100cc

5. Plasenta belum lahir

6. TTV

TD : 100/80 mmHg

N : 80 x/m
P : 20 x/m

S : 36 c

b. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut b/d ruptur perenium

2. Resiko pendarahan b/d pelepasan plasenta

c. Perencanaan keperawatan

No Diagnosa keperawatan tujuan Intervensi rasional

 1. Anjurkan 1. Untuk
Nyeri akub b/d ruptur Nyeri akut pasien mengurangi
1.
perinium ditandai dengan : dapat teratasi tehnik rasa nyeri
relaksasi 2. Unrtuk
DS : dengan kriteria panas membantu
1. Klien mengatakan dalam pelepasan
nyeri pada bagian klien akan 2. Lakukan pada
bawah perut masange plasenta
menunjukkan
2. Klien mengatakan pada 3. Kandung
nyeri pada perenium sikap yang abdomen kemih akan
selama menghalang
lebih tenang pelepasan i keluarnya
DO : plasenta plasenta
1. Tampak ada robekan 3. Obserpasi 4. Untuk
-wajah nampak kandung merangsang
pada perenium
2. Nampak plasenta rileks kemih pelepasan
belum lahir 4. Kolaborasi plasenta
3. Skala nyeri s sedang dengan
(0-10) -klien dapat dokter
4. Eksperesi wajah dalam
berpartisipasi pemberian
tampak meringis
okstitosin
secara aktif

dalam

pengeluaran

plasenta

1. Obserpasi 1. Untuk
Resiko pendarahan b/d Pendarahan his dan menentuka
2.
pelepasan plasenta teratasi dengan pengeluara n intervensi
n plasenta selanjutnya
ditandai dengan : kliteria : 2. Catat 2. Pelepasan
1. Pendarahan waktu dan plasenta
DS : tidak lebih mekanisme terjadi 15
1. Line mengatakan nyeri dari 500 cc pelepasan menit
pada perinium 2. Plasenta plasenta setelah
lahir secara 3. Periksa kelahiran
spontan kelengkapa 3. jaringan
DO :
dan utuh n plasenta plasenta
1. Nampak ada robekan 3. Waktu 4. Catatat yang
pada perenium melahirkan jumlah tertahan
2. Namapak plasenta plasenta pendarahan dapat
 belum lahir lebih dari menimbulk
3. Pendarahan < 10 cc 30 menit an infeksi
4. untuk
mengetahui
derajat
pendarahan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal DX Jam Implementasi Evaluasi

1. membantu klien dengan
tekhnik napas dalam
S : klien mengatakan
H : klien menarik nafas
nyeri sudah mulai
dalam
berkurang pada rongga
2. melakukan massage pada
abdomen selama pelepasan vagina dan perineum
plasenta
H : Dilakukan massage pada O : nampak adanya
abdomen ruptur pada perineum
3. penatalaksanaan Pemberian
oksitosin
A : masalah teratsi
H: klien telah diberikan

okisitosin P : Pertahankan

Intervensi

1. mengobservasi HIS dan

pengeluaran plasenta
S : klien mengatakan
H : His kuat plasenta lahir
masih ada nyeri pada
2. mencatat waktu dan
mekanisme pelepasan bagian abdomen
plasenta
H : Pelepasan plasenta O : plasenta dapat lahir

kurang lebih 5 menit dengan lengkap dengan

3. memeriksa kelengkapan
plasenta waktu kurang lebih 5
 H : plasenta dapat lahir menit

dengan lengkap
A : masalah teratasi

P : pertahankan

Intervensi

Kala IV

a. KLASIFIKASI DATA

1. Klien mengatakan lelah

2. Klien mengatakan capek

Data Objektif

1. Klien nampak lemah

2. Klien nampak pucat

3. Klien nampak lesu

b. Diagnosa keperawatan

1. Inteloransi aktivitas b/d keletihan

c. Rencana Keperawatan

Tujuan : aktivitas maksimal dapat dicapai

Aktivitas : memperlihatkan kemajuan aktivitas secara mandiri

d. Intervensi dan rasional

1. Kaji kemampuan aktivitas klien

R/ Untuk mengetahui sampai dimana klien mampu beraktivitas

2. Tingkatkan aktivitas secara bertahap

R/ untuk menggerakkan otot-otot yang kaku

3. Rencanakan waktu istirahat untuk jadwal sehari-hari
 R/ untuk memberikan klien istirahat yang cukup

4. Beri dan motivasi asupan makanan untuk energi

R/ untuk memenuhi energi yang hilang

5. Bantu pemenuhan aktivitas yang tidak dapat /tidak boleh dilakukan klien,kalau perlu

dilibatkan klien

R/ mengganti aktivitas yang tidak terpenuhi

e. Implementasi

1. Mengkaji kempuan aktivitas klien

H : klien nampak dibantu ibu dan suami

2. Mengkaji aktivitas secara bertahap

H : klien nampak beregrak sedikit demi sedikit

3. Memberi motivasi dan asupan makanan untuk energi

H : klien nampak makan sedikit tapi sering

f. Evaluasi

S : - klien mengatakan capek

-Klien mengatakan lelah

-klien mengatakan mengantuk

O : klien nampak lemah

Aktivitas klien nampak dibantu oleh keluarga

A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi