PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Ahmad Saepudin NIM : ...............................

Tanggal Pengkajian : 30 juli 2016 Ruang :

I. DATA UMUM
Insial klien : Ny.A (25 th) Nama suami : Tn.A (27 th)
pekerjaan : IRT pekerjaan : wiraswasta
pendidikan terakhir : SMA pendidikan terakhir : SMA
agama : Islam agama : islam
suku bangsa : Indonesia
status perkawinan : sah
alamat : jati waringin

II. DATA UMUM MATERNAL

1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya
2. Status obstetrik : G1P0A0 Hamil 37 Minggu 2 hari
3. HPHT : 11112015 Taksiran partus : 188-2016
4. Jumlah anak yang hidup : tidak ada
5. Mengikuti kelas prenatal : Ya
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 9 kali
7. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
9. Rencana KB : KB Suntik 3 Bulan
10. Makanan bayi sebelumnya : Tidak ada
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini (setelah postpartum): (lingkari)
Relaksasi/pernafasan/manfaat asi/cara memberi minum botol/senam
nifas/methoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain, jelaskan :

12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : (suami)

13. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : Tgl.30 juli 2016 jam
02.00 WIB
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan)
3x1030
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin
135 x/menit
4. Pemeriksaan fisik:
Kenaikan BB selama kehamilan: 10 Kg
Tanda vital : TD 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36,7oC, RR 20 x/menit
Kepala dan leher :
(normal/tidak) :
Jantung : normal
Paru-paru : normal
Payudara : simetris, puting susu menonjol, colostrum (+)
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) : Tidak ada bekas operasi,
kandung kemih kosong, TFU : 30 cm, leopold I : teraba bokong, leopold II :
kanan teraba punggung, kiri teraba ekstremitas janin, leopold III : teraba kepala,
leopold IV : 3/5 bagian sudah masuk PAP.
1
 Kontraksi : 3x1030
Ekstremitas : tidak oedem
Refleks patela : positif
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam 07.00 WIB oleh : Bidan
Hasil : dinding vagina tidak oedem, portio tebal lunak, pembukaan 6 cm, ketuban
(+), presentasi kepala, penurunana kepala di Hodge II, tidak ada molase
6. Laboratorium : Hb 9,1 gram%, protein (-)

IV. DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga setiap bulan : 3 juta
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang: senang
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :

LAPORAN PERSALINAN
1. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal : 30 juli 2016 jam : 07.00 WIB
Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,7oC, RR
20 x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU : 30 cm, leopold I : teraba bokong, leopold II
: kanan teraba punggung, kiri teraba ekstremitas janin,
leopold III : teraba kepala, leopold IV : 3/5 bagian sudah
masuk PAP.
Hasil pemeriksaan dalam : dinding vagina tidak oedem, portio tebal lunak,
pembukaan 6 cm, ketuban (+), presentasi kepala,
penurunana kepala di Hodge II, tidak ada molase
Pengeluaran pervaginan : pengeluaran lendir darah , belum keluar air-air
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 3x1030
Denyut jantung janin (frekuensi, kealitas) : 130 x/menit
Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : janin hidup tunggal presentasi
kepala.

2. KALA PERSALINAN
KALA II
Kala II dimulai : tanggal 30 juli 2016, jam : 11.00 WIB
Tanda-tanda vital : TD 120/70 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 36,8oC,
RR 19 x/menit
Lama kala II : 50 menit
Tanda dan gejala : Dorongan meneran, tekanan anus, perineum menonjol,
vulva membuka
Jelaskan upaya meneran : posisi litotomi
Keadaan psikososial : baik
Kebutuhan khusus : tidak ada
Tindakan : tidak ada
CATATAN KELAHIRAN
Bayi lahir jam : 11.50 WIB
Perineum (utuh/episiotomi/ruptur) : ruptur grade 2
Bonding ibu dan bayi : melakukan IMD meletakan bayi di atas dada ibu.
Tanda-tanda vital : TD 110/70 mmHg, nadi 81 x/menit, suhu 36,7oC,
RR 20 x/menit
Pengobatan : tidak ada

2
 KALA III
Tanda dan gejala : uterus globuler, tali pusat memanjang, semburan darah
tiba-tiba.
Plasenta lahir jam : 12.02 WIB
Cara lahir plasenta : melakukan peregangan tali pusat terkendali
Karakteristik plasenta :
Ukuran: 20 cm
Panjang talipusat : 40 cm
Jumlah pembuluh darah : 1 arteri dan 1 vena
Kelainan : tidak ada
Perdarahan : 100 ml, karakteristik : cair bercampur stosel.
Keadaan psikososial : baik
Kebutuhan khusus :tidak ada
Tindakan : tidak ada
Pengobatan : infus RL, oksitosin 20 IU
KALA IV
Mulai jam : 12.02 WIB
Tanda-tanda vital : TD 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36,5oC, RR
21 x/menit
Kontraksi uterus : lembek
Kandung kemih : kosong
Perdarahan : 500 ml, karakteristik : cair bercampur stosel
Kebutuhan khusus : pemberian infus, pemberian oksitosin 20 IU
Tindakan : pemberian infus, pemberian oksitosin 20 IU
Pengobatan : Infus RL. Ergometrin 1 mg, Oksitosin 20 IU

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 DS: ps mengatakan lemas Atonio Uteri Kekurangan cairan

DO: tubuh dan elektrolit

A Perdarahan 500cc

b. Uterus tidak berkontraksi

c. Perut Teraba lembek

Diagnosa Keperawatan:
1. Kekurangan volume cairan b/d peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, atonia uterus
2. Nyeri b/d kontraksi rahim dan trauma pada jaringan

RENCANA KEPERAWATAN
NO.DX Diagnosa Kep NOC NIC
1 Kekurangan volume cairan kode Domain II : Electrolyte
00027 physiologic health management (2000)
Domain 2: nutrisi Kelas G : fluid and Domain II :
Kelas 5:Hidrasi electrolytes Physiological
Penurunan cairan intravascular, Electrolyte balance complex
inerstisial, dan atau intraselular. Ini (0606) Kelas G :
mengacu pada dehidrasi, kehilangan Electrolyte and acid

3
 cairan saja tanpa perubahan pada base management
natrium
2 nyeri akut (00132) Domain IV : Domain I :
domain 12 : kenyamanan pengetahuan kes dan Kesehatan fisik dasar
kelas 1 : kenyamanan fisik prilaku Kelas E :
Kelas Q : kesehatan Kenyamanan fisik
prilaku dasar
2102 : control nyeri 1400 : management
190511 : nyeri nyeri
terkontrol (1-4) 1460 : kemajuan
relaksasi otot

IMPLEMENTASI
NO TANGGAL/ JAM IMPLEMENTASI PARAF
30/07/2016 Mengkaji kekurangan dan kebutuhan klien akan cairan
Jam 08.00-08.30 elektrolitnya
Pasien merasa lemas
30/07/2016 Mengkaji keadaaan umum pasien.
Jam 08.30-09.00 KU: sedang
Memberikan posisi semi fowler
Pasien tampak nyaman

EVALUASI
NO TANGGAL/ JAM EVALUASI PARAF
30/07/2016 S: - pasien tercukupi kebuthan dasar elektrolitnya
Jam 08.00-08.30 -pasien mengatakan sudah tidak lemas
O: pasien tampak lebih segar
Pasien bedrest terpasang infuse RL di tangan kiri
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi

30/07/2016 S:-Pasien mengatakan nyeri berkurang

Jam 08.30-09.00 O: pasien terlihat lebih rilex
A: masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi