CATATAN IBU BERSALIN DAN BAYI BARU LAHIR

IBU BERSALIN RUJUKAN

Tanggal Persalinan Pukul Tanggal/bulan/tahun : //.. Jam : ....
Umur Kehamilan ..Minggu Dirujuk ke :
Penolong Persalinan Dokter/Bidan lain-lain . Sebab dirujuk :
Cara persalinan Normal/Tindakan .. Diagnosis Sementara :
Keadaan Ibu Sehat/Sakit(Pendarahan/Demam/Kejang/Lokhia Tindakan Sementara :
berbau/Lain-lain.)/Meninggal Yang merujuk
Keterangan tambahan: ..
..
*Lingkari yang sesuai

UMPAN BALIK RUJUKAN

Bayi Saat Lahir Diagnosis :
Anak ke : Tindakan : ..
Berat Lahir : gram Anjuran : ..
Panjang Badan : cm Tanggal : ..
Penerima rujukan
Lingkar Kepala : cm
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*

Keadaan bayi saat lahir**

{ } Segera menangis { } Anggota gerak kebiruan RUJUKAN
Tanggal/bulan/tahun : //.. Jam :
{ } Menangis beberapa saat { } Seluruh tubuh biru
RUJUKAN Dirujuk ke :
{ } Tidak menangis { } Meninggal Sebab dirujuk :
Tanggal/bulan/tahun : //.. Jam :
{ } SeluruhDirujuk
tubuh ke
kemerahan : Diagnosis Sementara :
Sebab dirujuk : Tindakan Sementara :
Diagnosis Sementara : Yang merujuk
Asuhan Bayi Baru Lahir**
{ } Inisiasi Tindakan
MenyusuSementara :
Dini (IMD) dalam 1 jam pertama ,
Yang merujuk
melahirkan bayi
{ } Suntik Vitamin K1 ..
{ } Salep mata antibiotik profilaksis
.. UMPAN BALIK RUJUKAN
{ } Imunisasi HBO Diagnosis :
Tindakan : ..
Keterangan tambahan : . Anjuran : ..
Tanggal : ..
Penerima rujukan
*LIngkari yang sesuai
**Beri tanda { V } pada kolom yang sesuai