PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn. A No Register : 17-21-xx

Usia : 25 Tahun Tanggal Masuk :18/01/2017
Jenis Kelamin :Laki-laki
Diagnosa Medik : TB paru
Riwayat Kesehatan:
Klien mengatakan sesak nafas sejak 1 Jam sebelum masuk rumah sakit, tidak ada
nyeri dada, batuk darah 1 hari sebelum masik rumah sakit

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalannafas) ( )Actual

Sumbatan :
( )Resiko
( )Benda asing
Bersihan jalan nafas tidak
( )Darah efektif b/d obstruksi
jalan napas:secret
( )Bronkospasme
( )Sputum
( )Lendir

( ) sianosis

( ) retraksi interkoa

( ) bunyi napas abnormal

( ) hembusan napas

BREATHING ( ) Actual 21.30 Pengkajian

(pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Resiko - pantau adanya
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif pucat dan sianosis
- pemantauanpernap
()Tanpaaktivitas b/d kelelahan otot asan:
pernafasan NIC:
() Menggunakan otot
pantau kecepatan,
tambahan
irama, kedalaman
frekuensi: 65 x/m dan upaya
pernapasan
Irama: perhatikan
pergerakan dada,
() Teratur
amati kesimetrisan,
() Tidakteratur penggunaan otot-
otot bantu, serta
Kedalaman: retraksi otot
supraklavikuler dan
( ) Dalam interkosta
( ) Dangkal pentau pernapasan
yang berbunyi,
seperti mendengkur

1
Sat O2 : 85 % pantau pola
pernapasan
Batuk:
( ) Produktif
aktivitas lain
() Non produktif
Pertahankan
Sputum: oksigen aliran
rendah dengan
- Warna: kanul nasal, masker
atau sungkup,
- Konsistensi: Atur pusisi pasien
untuk
mengoptimalkan
Bunyinafas: pernapasan
() Ronchi kolaboratif
( ) Wheezing pemberian obat
nebulizer non
( ) Creakles infeksius
( ) Snoring

CIRCULATION (sirkulasi) Gangguanpertukaran gas

sirkulasiperifer:
b/d
Nadi:
( ) Actual
Irama:
( ) Resiko
() Teratur
( ) Tidakteraturdenyut:
Penurunan curah jantung
( ) Lemah
b/d
( ) Kuat
( ) Actual
( ) Takkuat
( ) Resiko
TD:
Ekstremitas
( ) Hangat
( ) Dingin
Warnakulit:
( ) Cyanosis
() Pucat

( ) kemerahanPengisian
kapiler: < 2 detik
N : 142 x/m

2
Edema: Gg keseimbangan cairan
dan elektrolit
( )Ya
( ) kurang : dari
( )Tidak
kebutuhan tubuh
Jikaya:
( ) lebih
( )Muka
b/d keringat berlebih
( )Tanganatas
( )Tungkai
( )Anasarka
Eliminasidancairan
BAK: 2x/hari

Jumlah:
( )Sedikit
()Banyak
( )Sedang
Warna:
( )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya ( )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya ()Tidak
BAB:1x/hari
Diare
( )Ya ( ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
( )Datar ( )Cembung

( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung

3
Turgor: ( ) Actual
( ) Baik ( ) Resiko
( ) Sedang Gg integritas jaringan
( ) Buruk b/d

Mukosa:
( ) Lembab

( ) Kering

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu:
37,9 0Celcius

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ()Tidak

Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar
()Tidak

Integumen (kulit) terdapat

luka
( )Ya ( )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY ( )actual
Tingkat kesadaran ( )resiko
()cm

4
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma

Pupil
( )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis

ReaksiterhadapcahayaKa:
() positif
( )negatif Ki:
( )positif
()negatif

GCS: E4 M6 V5 = 15

Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/ kelemahan
( )Mulut mencong
( )Afasia
( )Disathria

Nilai kekuatan otot:

5555 5555
5555 5555
Reflex

Babinsky

Patella

Bisep/Trisep

Brudynsky:

5
A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. PSIKOSOSIAL
Komunitas yang diikuti :-
Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : TidakYa, orang terdekat :
Orang tua, saudara.

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual
: Berdoa

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit
Obat obatan / Terapi
Dietdan nutrisi
Tindakan keperawatan
Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi :

Tidak Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Bantuan sepenuhnya

E. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 3 : nyeriringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : nyerisedang, perluanalgetikinjeksi

Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 :nyeriberat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : - Frekuensi : - Durasi -

Nyeri Akut Lokasi : - Frekuensi : - Durasi -
Score Nyeri (0-10) : -

6
 Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain sebutkan

Wong Baker CRIES

Numeric FLACC COMFORT
Face Keterangan
Usia 0-6
Usia>7 th Usia 2 bln 7 th Pasientidaksadar
Usia>3 th bln

0 :
TidakNyeri

1-3 :
A / I : ______ A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______ NyeriRingan
______
4-7 :
NyeriSedang

8-10:
NyeriBerat

Comfort Pain
Scale:

9-18 :
NyeriTerkontrol

19-26 :
NyeriRingan

27-35 :
NyeriSedang

>35 :
NyeriBerat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan
Konsetrasi
Lainnya-

7
F. SKRINNING GIZI (berdasarkanMalnutrition Screening Tool / MST )

No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6
bulanterakhir?

a. Tidak penurunan berat badan() 0

b. Tidak yakin / tidaktahu / terasa baju lebih longgar () 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 2

3. Pasien dengan diagnose khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (-)

Bilaskor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan

pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah di laporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal-/-./-./ Jam-

8
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratoriumterbaru, meliputi :
Elektrolit :
K : 4,9 .Na: 138 Cl:115
Analisa Gas Darah :
PH-. PaCO2- PaO2-
HCO3- BE - Sat O297%
Hematologi :
Hb :11,5. HT :35,7 Trombo : 250
Leuko :8,9
Fungsihati :
Albumin - Globulin -
FungsiGinjal :
Ureum: 106 Creatinin: 3.6
Faktorpembekuan :
APTT- PTT-
FotoThoraks
-
2. EKG
-
3. Dan Lain-Lain
- Klien tampak gelisah dan cemas
- Klien nampak lemah dan berkeringat

9
 H. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN

PENYEBAB

1. Rabu/18-01- Subyektif: Ketidak efektifan Mucus berlebihan

2017 bersihan jalan
Klien mengatakan sesak
saat bernapas, klien nafas
mengataan sesak dirasa
saat sedang tidak
beraktifitas

Obyektif:

- Klien tampak sesak saat

bernafas
- Nafas cepat dan dangkal
- Suara nafas tambahan
(Ronki)

TTV:

TD: 130/100 mmHg

N: 142 x/m

R: 65x/m

T: 37,4 C

Sat O2 : 85 %

GCS:

E 4 V5 M 6

2. Rabu / Subyektif: Ansietas Proses penyakit

18-01-2017 Klien mengatakan sesak

saat bernapas, klien
mengataan sudah batuk
lebih dari 1 bulan dan
keringat dingin saat malam
hari

Obyektif:

- Tampak adanya retraksi

dinding dada
- Suara nafas tambahan
(Ronki)

TTV:

TD: 130/100 mmHg

N: 142 x/m

R: 65x/m

T: 37,9 C

GCS: E 4V5M6

10
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidak efektifan jalan nafas b.d mucus berlebihan
2. Ansietas b/d proses penyakit

J. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL

MASALAH

1. Pengkajian Tujuan

- pantau adanya pucat Respiratory status : Ventilation

dan sianosis Respiratory status : Airway
- pemantauanpernapas patency
an: Vital sign Status
pantau kecepatan,
irama, kedalamanSetelah dilakukan tindakan
dan upayakeperawatan selama 1x 15 menit
pernapasan pasien menunjukkan keefektifan
perhatikan pola nafas, dibuktikan dengan
pergerakan kriteria hasil:
dada,
amati kesimetrisan, Suara nafas yang bersih, tidak
penggunaan otot-otot ada sianosis dan dyspneu
bantu, serta retraksi (mampu mengeluarkan sputum,
otot supraklavikuler mampu bernafas dg mudah,
dan interkosta tidakada pursed lips)
pentau pernapasan Menunjukkan jalan nafas yang
yang berbunyi, paten (klien tidak merasa
seperti mendengkur tercekik, irama nafas, frekuensi
pantau pola pernafasan dalam rentang
pernapasan normal, tidak ada suara nafas
aktivitas lain abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
Pertahankan oksigen rentang normal (tekanan darah,
aliran rendah dengan nadi, pernafasan)
kanul nasal, masker
atau sungkup,
Atur posisi pasien
untuk mengoptimalkan
pernapasan

2. Kaji tingkat Setelah dilakukan tindakan

kecemasan klien keperawatan selama 1 x 30 menit
baik ringan sampai ansietas dapat di atasi atau
berat berkurrang dengan kriteria hasil :
Kaji intervensi yang 1. Vital Sign dalam batas normal
dapat menurunkan 2. Pasien mampu
ansietas mengidentifikasi dan
Identifikasi sumber mengungkapkan gejala cemas
atau orang yang 3. Pasien mampu
dekat dengan klien mengidentifikasi dan
menunjukan tekhnik untuk
mengontrol cems

11
K. CATATAN KEPERAWATAN
No Hari
Jam Implementasi Respon Paraf
Dx Tanggal
1. Rabu 21.30 Pengkajian S:
18/01/2017 Klien mengatakan
- pantau adanya pucat dan
sianosis lebih gampang
- pemantauanpernapasan: dalam bernapas
pantau kecepatan, irama,
O:
kedalaman dan upaya
pernapasan -irama mulai
perhatikan pergerakan dada, teratur
amati kesimetrisan,
penggunaan otot-otot bantu, -retraksi dinding
serta retraksi otot dada mulai
supraklavikuler dan berkurang
interkosta
pentau pernapasan yang - posisi klien semi
berbunyi, seperti fowler
mendengkur
pantau pola pernapasan - suara nafas
tambahan masih
ada
aktivitas lain

lakukan pengisapan sesuai

dengan kebutuhan untuk
membersihkan secret
Pertahankan oksigen aliran
rendah dengan kanul nasal,
masker atau sungkup,
Atur posisi pasien untuk
mengoptimalkan pernapasan

Kolaborasi :
Neulizer obat bronkodilatr

2. Rabu 21.45 Observasi tanda-tanda vital DS :

18/01/2017 Kaji tingkat kecemasan
klien baik ringan sampai
- Klien
berat mengatakan
Kaji intervensi yang dapat
merasa cemas
menurunkan ansietas
Identifikasi sumber atau terhadap
orang yang dekat dengan penyakitnya
klienAtur posisi pasien
untuk mengoptimalkan DO :
pernapasan
- Klien tampak
berkeringatan
dan lemah
- TTV :
TD:130/100
mmhg RR:26x/m
N: 100x/m T :
35,60C

12
L. CATATAN PERKEMBANGAN
NO PERKEMBANGAN KONDISI
HARI/ TANGGAL JAM PARAF
Dx PASIEN

1 Rabu / 22.10 S: klien mengatakan lebih nyaman dalam

bernapas
18-01-2017
O:

- masih terdengar suara afas tambahan

(Ronki)
- Irama mulai teratur
- Retraksi dinding dada berkurang

A: pola napas teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

2 Rabu / 22.30 S: Klien masih merasa cemas, namun

18-01-2017 sudah berkurang

O:
- Klien tampak masih berkeringat dan
lemah
- Tampak terpasang cairan infus
TTV:
TD : 130/100 mmHg
N : 100 x/m
RR : 26 x/m
T :35,7oC
A : Maslaah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1- 3

13