PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
STASE MEDIKAL BEDAH
2016/2017
RESUME KEPERAWATAN

Nama : Muhammad Fikri

Nim : 1614901110129 Clinical Clinical
Intructor Teacher
Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin
Banjarmasin

I. Indentitas Klien
Nama Klien : Ny.Noramnah
Alamat : Jl.Belitung Darat, Komp.Semadi Ilham RT.17 no.4
Umur : 44 tahun (27-11-1972)
No. RM : 1-13-22-0
Diagnosa Medis : PGK v HD
Tanggal Masuk : 10 April 2017 waktu 07.30 wita
Tanggal Pengkajian : 10 April 2017

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan ingin cuci darah.

III. Riwayat Hemodialisa

Sejak kapan : 2 tahun
klien sempat demam selama seminggu, lemas dan
tidak nafsu makan, sehingga klien dibawa kerumah
sakit oleh keluarga, kemudian setelah di dapatkan
hasil Laboratorium, klien pun di diagnosa PGK,
 dokter yang merawat klien menganjurkan klien
untuk melakukan cuci darah.
Frekuensi : 2 kali dalam seminggu / Senin dan Kamis
Intake 24 jam : 1000 ml /hari
Output 24 jam : 250 ml/hari
Makan dan minum : klien makan apa saja yang sesuai dengan
kemauaanya,klien makan saat merasa lapar,
biasanya klien makan 3 kali sehari dengan
komposisi nasi, lauk pauk seukup nya dan minum 4
gelas /1000ml dalam sehari.
Tidur / istirahat : 7 jam / 24jam
Penyakit saat ini : Anemia
Keluhan saat ini : tidak ada keluhan
Riwayat penggunaan obat-obatan saat ini :
Obat yang di konsumsi anemolat, amlodipine

IV. Riwayat Penyakit Terdahulu

Klien pernah sakit kepala, flu, batuk, dan demam.

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah : pernah sakit kepala, flu, batuk, demam, dan hipertensi.
Ibu : pernah sakit kepala, flu, batuk, demam

VI. Dialiser Dispossable / Akses Vaskuler

Dispossable akses AV fistula

VII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik, klien tampak tenang, bersih dan rapi.
2. Kesadaran : Composmentis dengan GCS E4V5M6
3. Tanda-tanda vital
TD : 140/80 mmHg
 N : 85 x/menit
RR : 20 x/ menit
T : 36C
4. Antropometri
BB pre HD :50 kg
BB post HD yang lalu : 48 kg

5. IPPA
Inpeksi
Klien terlihat tenang, konjungtiva anemis, tidak ada pembekakan pada
palpebrae, sklera tidak ikterik, mukosa bibir tidak kering, dada terlihat
simetris, pola pernapasan dada saat bernapas teratur, tidak terdapat
oedem pada abdomen, tidak terdapat edema pada ekstremis atas maupun
bawah

Palpasi
Tidak terdapat pembesaran kelenjer tyroid. Dilakukan fitting oedem (-)

Perkusi
Dada terdengar sonor. Sehingga tidak terdapat gangguan pada dada klien

Auskultasi
Suara napas terdengar Vesikuler, 22 x/menit.

6. Pemeriksaan Penunjang : Hb = 7,3 gr/dl

7. Faktor resiko
1. Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet, Hb 7,3
gr/dl
2. Prosedur HD
Time : 4 jam 30 menit
UF Goal : 3000 ml
UF Rate : 668 ml

3. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler lepas dan Hematoma

VIII. Analisa Data
No. Data Problem Etiologi/F.resiko
1. DS :
Klien mengatakan Kelebihan Volume Gangguan mekanisme
penambahan berat badan 2 Cairan regulasi
kg selama 3 hari

DO :
Intake/24 jam :+ 1000
ml/hari
Output /24 jam : 250
ml/hari
BB pre HD : 50 kg
BB post HD yang lalu : 48
kg

2. Faktor resiko
- Tindakan invasif HD
pemasangan jarum inlet dan Resiko infeksi
outlet
- Hb 8 gr/dl

3. Faktor resiko
- Pembekuan darah Resiko Kerusakan
- Akses vaskular lepas dan Akses vaskuler
hematoma

4. Prosedur HD Resiko Penurunan

- Waktu : 4,5 jam Curah Jantung
- UF Goal : 3000 ml
- UF Rate : 668 ml

IX. Rencana Asuhan Keperawatan

No/ Tujuan dan
Diagnosa Intervensi implementasi Evaluasi
Jam kriteria hasil
1. Kelebihan koreksi BB 1. Atur uf goal 1. Mengatur uf Selama proses HD
Volume selama proses 3000 ml goal 3000 tidak terjadi
07.25 Cairan b.d HD harus turun ml kelebihan Berat
Wita Gangguan 2,5 Kg Badan BB post HD
Mekanisme 48 kg
Regulasi S:-
O : UF Volume
3000 ml
2 Resiko Selama proses 1. Lakukan 1. Melakukan Selama tindakan
Infeksi HD tidak prosedur prosedur proses HD 4,5 jam
07.25 terdapat tanda- aseptik aseptik tidak terdapat tanda
Wita tanda 2. Berikan tanda peradangan
peradangan antibiotik bila dan infeksi
maupun infeksi perlu T ; 36
 2. Resiko Selama poses 1. Lakukan fiksasi 1. Melakukan Selama poses HD
kerusakan HD akses kuat dan fiksasi kuat akses vaskuler tetap
07.25 akses vaskuler tetap nyaman dan nyaman paten
Wita Vaskuler paten 2. Beri heparin 2. Memberikan
bolus 2000 ul heparin
dan heparin bolus 2000
maintenance ul dan
1000 ul/jam heparin
syiringe pump maintenance
1000 ul/jam
syiringe
pump
3. Resiko Selama proses 1. Atur waktu 1. Mengatur Selama proses
penurunan HD tidak 4,30 jam waktu 4,30 tindakan HD 4,30
07.25 curah jantung terdapat 2. Atur QD jam jam tidak ada tanda
Wita penurunan (Quikly 2. Mengatur penurunan curah
curah jantung dialiysis) 500 QD (Quikly jantung.
ml/menit dialiysis)
3. QB (Quikly 500 ml/menit
blood) 250 3. Mengatur
ml/menit QB (Quikly
4. Lakukan blood) 250
pengawasan ml/menit.
intensif perjam 4. Melakukan
pengawasan
intensif
perjam

X. Catatan Perkembangan
No. Jam Evaluasi Intervensi
Dx
1 08.00 wita S:- P : monitor UF volume per jam
O : UF Goal 3000 ml
UF Volume 52 ml
A : Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi
2 08.00wita S : klien mengatakan tidak ada P:
kemerahan, tidak ada 1. Lakukan prosedur aseptic
bengkak di sekitar 2. Berikan antibiotik bila perlu
penusukan
O : tidak terdapat tanda-tanda
radang, kemerahan, gatal,
bengkak disekitar
penusukan
A : resiko infeksi
3 08.00 wita S : klien mengatakan tempat P:
penusukan kuat dan 1. Lakukan fiksasi kuat dan
nyaman nyaman
O :akses vaskuler tampak paten 2. Berikan heparin manitence
pada ekstremitas atas 3000 ul per jam syringe
sinistra. pump
A :resiko kerusakan askes
 vaskuler
4 08.00 wita S:- P:
O: UF rate : 668 ml
1. Tidak terjadi penurunan QB : 285 ml
curah jantung UF Goal : 3000 ml
2. TD : 140/80 mmHg, N : Lakukan pengawasan intensif
80 x/menit, Rr : 22 x/
menit, T : 36
A : Resiko penurunan curah
jantung
1 09.00 wita S:- P : monitor UF volume per jam
O: UF Goal 3000 ml
UF Volume 1763 ml
A : kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi
2 09.00 wita S : klien mengatakan tidak ada P : lakukan prosedur aseptic
kemerahan, tidak ada
bengkak di sekitar
penusukan
O : UF volume 1763
A : resiko infeksi teratasi
3 09.00 wita S : klien mengatakan tempat P:
penusukan kuat dan 1. Lakukan fiksasi kuat dan
nyaman nyaman
O : akses vaskuler tampak paten 2. Berikan heparin manitence
pada ekstremitas atas sinistra 3000 ul perjam syiringe
A:resiko kerusakan akses pump
vaskuler teratasi
4 09.00 S:- P:
Wita O: UF rate : 998ml
1. Tidak terjadi penurunan QB : 250 ml/menit
curah jantung Lakukan pengawasan intensif
2. TD : 140/90 mmHg, N :
80 x/menit, Rr : 21 x/
menit, T : 36, 5
A : Resiko penurunan curah
jantung
1 10.00 wita S:- P : monitor UF volume per jam
O : UF Goal 3000 ml
UF Volume 2865 ml
A :kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi teratasi
2 10.00 wita S : klien mengatakan tidak ada P : lakukan prosedur aseptic
kemerahan, tidak ada
bengkak di sekitar
penusukan
O : UF volume 2865
A : resiko infeksi teratasi
3 11.00 wita S : klien mengatakan tempat P:
penusukan kuat dan 1. Lakukan fiksasi kuat dan
nyaman nyaman
 O : akses vaskuler tampak paten 2. Berikan heparin manitence
A :resiko kerusakan askes 3000 ul perjam syiringe
vaskuler teratasi pump
4 11.00 S:- P:
Wita O : TD : 150/90 mmHg, N : 80 UF rate : 668 ml
x/menit, Rr : 21 x/ menit, T : QB : 285 ml/menit
36 Lakukan pengawasan intensif
A : Resiko penurunan curah
jantung

12.00 HD Selesai
wita

Post Hemodialisa
1 12.00 wita S:- P : hemodialisa selesai
O : UF Volume 3000 ml Penkes, batasi pemberian
Berat badan post HD 56 kg asupan cairan dan diet rendah
garam
2 12.00 wita S:- P : lakukan prosedur aseptik
O : tidak terdapat tanda-tanda
infeksi
A : resiko infeksi
3 12.00 wita S:- P:
O : tampak fiksasi kuat dan 1. Lakukan fiksasi kuat dan
nyaman oleh perawat nyaman
A :resiko kerusakan akses 2. Buka gulungan fiksasi
vaskuler setelah 4 jam 30 menit post
of HD daerah AV shunt
3. Kolaborasi dengan tim
medis apabila av Shunt
mengalami kerusakan
4 12.00 wita S :- P :
O : TD : 150/100 mmHg, N : 80 - anjurkan klien istirahat
x/menit, R : 20 x/ menit, T : pada saat post HD
36 - Obsevasi TTV kembali
A : resiko penurunan curah
jantung