....................., ......................................

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
cq. PANITIA REKRUTMEN ENUMERATOR RS RISNAKES 2017
d.a Seksi SDM Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Kaltim Jl.Abd. Wahab Syahrani No. 16
Samarinda

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ............................................................................................................
Usia : .............................................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................................
Status Pekerjaan : Bekerja/Tidak Bekerja (pilih salah satu)
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................. ...............
No. Hp/WA : ..........................................................................................................
Alamat Email : .............................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, untuk dapat menerima saya sebagai calon
Enumerator Rumah Sakit

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai
berikut :
1. Surat lamaran
2. Curriculum vitae (CV) Terbaru
3. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai dilegalisir (1 lembar)
4. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
5. Foto copy KTP (1 lembar)
6. Foto copy kartu BPJS/KIS atau asuransi lain (1 lembar)
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Puskesmas/RS (1 lembar)
8. Surat Pernyataan bermeterai yang berisi :
a. Tidak berkedudukan sebagai PNS/Tidak terikat kontrak atau ikatan kerja dengan perusahaan/
instansi manapun;
b. Tidak sedang terlibat dalam riset lain;
c. Tidak sedang menjalani pendidikan;
d. Bagi wanita : Tidak sedang hamil dan bersedia tidak hamil selama pengumpulan data;
e. Bersedia ditempatkan dimana saja;
f. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 7 hari;
g. Bersedia berada di Kab/Kota terpilih selama pengumpulan data;
h. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka
bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti;
i. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya Saya ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya

(NAMA LENGKAP)
 CURICULUM VITAE

I. DATA PRIBADI
Nama : .........................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : ...................................................................................
Alamat : ............................................................................................
NIK : ........................................................................................
Alamat Domisili : ........................................................................................
No. Hp/WA : ........................................................................................
Email : ........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................

II. RIWAYAT PENDIDIKAN ( mulai dari D3)

1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
4. ........................................................................................................................
5. ........................................................................................................................

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................

IV. PENGALAMAN ENUMERATOR (bila ada sebutkan program dan

lembaga/institusi pelaksana)
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................

..................., .................................2017.

............................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ....................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir :...................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................
No. KTP (NIK) : ..................................................................
Alamat Lengkap : ..................................................................
..................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Tidak berkedudukan sebagai PNS/Tidak terikat kontrak atau ikatan kerja dengan
perusahaan/ instansi manapun;
b. Tidak sedang terlibat dalam riset lain;
c. Tidak sedang menjalani pendidikan;
d. Bagi wanita : Tidak sedang hamil dan bersedia tidak hamil selama pengumpulan data;
e. Bersedia ditempatkan dimana saja;
f. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 7 hari;
g. Bersedia berada di Kab/Kota terpilih selama pengumpulan data;
h. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka
bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti;
i. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar
maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

..........., ..................................
Yang membuat pernyataan,

(meterai 6000)

tanda tangan dan nama jelas

............................................