5

BAB 2. TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. Definisi ALI

ALI/ARDS adalah suatu keadaan yang menggambarkan reaksi inflamasi

yang luas dan parah dari parenkim paru.10 ALI/ARDS merupakan kumpulan

gejala akibat inflamasi dan peningkatan permeabilitas, onsetnya akut, dengan

spektrum klinis sesuai derajat cedera/kerusakan paru, yang memenuhi

kriteria fisiologis dan radiologis, yang terkait dengan edema paru non

kardiogenik yang disebabkan oleh proses dalam ataupun luar paru dan

mempunyai karakteristik progresifitas yang tinggi sehingga menyebabkan

kegagalan pernafasan akut.11 ARDS adalah bentuk yang lebih berat dari ALI

dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.12

2.2. Patofisiologi ALI

Salah satu manifestasi awal dari ALI adalah proses peradangan yang

menyebar pada kedua paru, dan kerusakan baik pada endotel maupun epitel

sel barrier.13 Kerusakan pada endotel menyebabkan permeabilitas vaskuler

meningkat sehingga cairan plasma yang kaya protein masuk ke ruang

interstitial dan alveolus, yang kemudian menyebabkan edema dan gangguan

transpor cairan.14,15 Proses peradangan dan edema yang terjadi akibat

 6

akumulasi cairan yang berlebihan tersebut menyebabkan kerusakan pada

alveoli sebagai akibat aktifasi berbagai macam sitokin pro-inflamasi seperti

Tumor Necroting Factor (TNF), Interleukin-1 (IL-1) dan Interleukin-6 (IL-6).16

Kerusakan pada epitel sel barrier akan mengakibatkan inaktivasi dari

surfaktan yang kemudian menyebabkan atelektasis dan kolapsnya alveoli

(Gambar 2.1).14,15

Gambar 2.1. Patofisiologi hipoksemia pada ALI14

 7

Atelektasis dan kolapsnya alveoli akan menghambat proses

pertukaran gas dan memperburuk oksigenasi dari pembuluh darah.

Selanjutnya rendahnya kadar oksigenasi paru tersebut akan mengurangi

oksigenasi sistemik.17 Complians paru menurun (karena volume paru

berkurang) dan sebagai akibatnya penderita akan berusaha

mempertahankan ventilasi semenit dengan mempercepat laju nafas (takipnu).

Hal ini berdampak pada ketidaksesuaian ventilasi dan perfusi karena unit

alveoli tidak mampu melakukan ventilasi. Hipoksemia yang terjadi

menggambarkan pirau intrapulmonal dan sebagian besar adalah hipoksemia

refrakter yang tidak respon dengan suplementasi oksigen.11

Hipoksia akan memperberat cedera paru yang ada dan strategi

tatalaksananya adalah bagaimana usaha untuk memperbaiki oksigenasi dan

melakukan koreksi penyakit dasarnya. Keseluruhan hal yang diuraikan diatas,

merupakan gejala ancaman gagal napas dan pasien memerlukan tunjangan

ventilasi mekanik untuk menghindarkan henti napas. Pemberian ventilasi

tekanan positif akan membuka unit-unit paru (alveoli) yang mengalami

atelektasis agar dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat.11

2.2 Kriteria diagnostik ALI

Ada dua kriteria umum yang dipakai untuk klasifikasi cedera paru, yaitu: Lung

Injury Score (LIS) atau disebut juga skor Murray dan kriteria sesuai dengan
 8

American-European Consensus Conference (AECC) pada tahun 1994 (Tabel

2.1 dan tabel 2.2).11

Tabel 2.1. Lung Injury Score atau skor Murray11

Parameter Skor

Radiografi dada
Tidak ada konsolidasi 0
1 kuadran 1
2 kuadran 2
3 kuadran 3
4 kuadran 4
Hipoksemia (PaO2/FiO2)
300 0
225-229 1
175-2 2
100-174 3
<100 4
PEEP (cmH2O)
5 0
6-8 1
9-11 2
12-14 3
15 4
Komplians (ml/cmH2O)
80 0
60-69 1
40-59 2
30-39 3
<29 4
nilai akhir diperoleh dari jumlah skor dibagi 4

nilai 0 : tidak ada cedera

nilai 0,1-2,5 : cedera ringan-sedang

nilai >2,5 :cedera parah (ARDS)

 9

Tabel. 2.2 Kriteria untuk ALI / ARDS berdasarkan AECC6

ALI ARDS
Waktu Onset akut Onset akut

Oksigenasi Rasio PaO2 / FiO2 300 Rasio PaO2 / FiO2 200

mmHg mmHg

Radiografi Infiltrat bilateral Infiltrat bilateral

dada

Tekanan arteri 18 mmHg atau tidak 18 mmHg atau tidak

pulmonal terdapat bukti klinis terdapat bukti klinis
hipertensi atrium kiri hipertensi atrium kiri

Berdasarkan AECC kriteria ALI dan ARDS hanya dibedakan pada

batasan oksigenasi, dimana pada ALI rasio PaO2 / FiO2 300 mmHg dan

pada ARDS rasio PaO2 / FiO2 200 mmHg.6 Kemudian pada tahun 2012

para ahli mengeluarkan perbaikan definisi pada ARDS melalui Definisi

Berlin dimana ARDS dikategorikan berdasarkan derajat hipoksemia : ringan

(200 mmHg < PaO2 / FiO2 300 mmHg) , sedang (100 mmHg < PaO2 / FiO2

200 mmHg) dan berat (PaO2 / FiO2 100 mmHg) serta beberapa variabel

tambahan untuk kriteria ARDS berat (tabel 2.3).18 Akan tetapi validitas

penggunaan Definisi Berlin pada anak cukup baik terutama hanya pada

kategori ARDS yang berat , hal ini dibuktikan pada suatu penelitian

multicenter retrospective di Berlin pada tahun 2013 terhadap 221 anak.19

 10

Tabel. 2.3 Kriteria ARDS berdasarkan The Berlin Definition18

Acute Respiratory Distress Syndrom

Waktu Dalam 1 minggu pemantauan , apabila terjadi tambahan
gejala ataupun perburukan dari gejala pernafasan

Radiografi dada Opasitas bilateral (tidak selalu berupa efusi , kolaps

paru ataupun nodul )

Asal mula edema Gagal nafas (tidak disebabkan oleh gagal jantung atau
kelebihan cairan , perlu penilaian objektif seperti
echocardiografi untuk menyingkirkan edema hidrostatik
bila tidak terdapat faktor resiko ARDS)

Oksigenasi
Ringan 200 mmHg <P/F 300 mmHg dengan PEEP / CPAP
5cmH2O
Sedang 100 mmHg <P/F 200 mmHg dengan PEEP 5cmH2O
Berat P/F 100 mmHg dengan PEEP 5cmH2O

Pengukuran PaO2 masih merupakan standar baku emas dalam

menentukan oksigenasi paru sehingga bisa mengetahui derajat hipoksemia

pada pasien cedera paru akut.8 Nilai prognostik yang lebih baik dari

pemeriksaan awal rasio P/F dapat mengidentifikasi hipoksemia arteri yang

merupakan indikator yang paling akurat dalam menentukan derajat cedera

paru akut pada pasien anak.3 Rasio tekanan oksigen parsial (PaO2) dengan

fraksi inspirasi oksigen (FiO2) merupakan manifestasi efisiensi oksigenasi

aterial. Nilai rasio ini tidak dapat memprediksi kesintasan (survival), tetapi

dapat memperkirakan fraksi pirau intrapulmonal.11

 11

= 2 100
2

Ket: rasio P/F : rasio oksigenasi paru

PaO2 : tekanan oksigen parsial

FiO2 : fraksi inspirasi oksigen

Semakin tinggi nilai rasio P/F tersebut maka nilai fungsi paru semakin

baik:6,20,21

Normal 400-500

ALI 300

ARDS 200

Untuk mendapatkan nilai PaO2, pemeriksaan analisis gas darah arteri

yang termasuk dalam pemantauan yang bersifat invasif.7,22,23 Rasio ini juga

digunakan untuk menilai progresifitas perjalanan penyakit dan tingkat

oksigenasi.24 ALI didefinisikan ketika nilai dari rasio 300

ini dan ARDS

200. Perubahan
didefinisikan jika nilai dari rasio ini dari nilai inilah yang

dijadikan acuan progresifitas perjalanan penyakit dari ALI ke ARDS.23 Dalam

hal ini pemeriksaan analisis gas darah arteri masih sering menjadi dasar yang

dapat menggambarkan hal tersebut, namun analisis gas darah arteri selalu

diperiksa di laboratorium dalam waktu tertentu dan memerlukan pengambilan

darah.25 Suatu uji klinis multicenter menyatakan bahwa rasio P/F sangat

memenuhi persyaratan untuk membantu menegakkan diagnosis ALI.26

Walaupun secara jelas AECC telah mendefinisikan tentang ALI/ARDS

 12

dengan pemeriksaan darah arteri, tetap saja kekhawatiran tentang anemia,

pengambilan darah yang terus menerus dan berlebihan, serta peralihan

tindakan ke pendekatan invasif minimal pada pasien-pasien kritis membuat

pemeriksaan darah arteri harus diperkecil.8,24,26 Dengan berkurangnya

penggunaan pemeriksaan darah arteri, maka monitoring noninvasif sebagai

pengganti rasio P/F sangatlah berguna.7,21

2.3 Peranan rasio SpO2/ FiO2 ( S/F ) sebagai penanda ALI

Penggunaan rasio S/F dapat membantu dalam hal identifikasi cepat pada

pasien dengan ALI/ARDS.8,27 Rasio S/F atau perbandingan antara saturasi

perifer oksigen dari pulse oximetry dibanding dengan fraksi inspirasi oksigen

diharapkan dapat menggantikan pengukuran rasio P/F sebagai pengukuran

alternatif yang noninvasif untuk menentukan ALI/ARDS.27,28 Penggunaan

rasio S/F bisa menjadi pilihan untuk mengidentifikasi ALI secara lebih cepat

dan terus menerus guna menghindari penggunaan sampel darah dan biaya

untuk pemeriksaan analisa gas darah arteri.8

= 2 100
2

Ket: rasio S/F : rasio oksigenasi paru

SpO2 : saturasi perifer oksigen

FiO2 : fraksi inspirasi oksigen

 13

Pada suatu penelitian prospektif pada dewasa menunjukkan bahwa

rasio S/F berkorelasi baik terhadap rasio P/F, dan ini bisa saja digunakan

untuk mengidentifikasi ALI/ARDS.8 Suatu penelitian uji diagnostik

menyimpulkan hubungan tersebut masih mempunyai validitas yang cukup

baik untuk mendeteksi hipoksemia pada anak dan neonatus.9 Jadi secara

umum perubahan PaO2 berkorelasi baik terhadap perubahan SpO2 untuk

menentukan derajat hipoksemia.8

Pada anak normal SpO2 berkisar antara 92% sampai 100%, akan

tetapi pada anak dengan ALI nilai SpO2 yang diperkirakakan adalah 88%

sampai 95%.29 Dikarenakan kurva disosiasi oksihemoglobin hampir

membentuk garis lurus pada nilai SpO2 antara 80% sampai 97%, ini

memungkinkan untuk menentukan karakteristik cedera paru akut pada anak

dengan menggunakan nilai SpO2 sebagai pengganti nilai PaO2.29 Nilai SpO2

didapat dari pulse oximetry yang merupakan suatu alat noninvasif yang dapat

mengukur saturasi oksigen arteri (SaO2).30 Hubungan PaO2 dan SaO2 dapat

dilihat pada kurva disosiasi hemoglobin dibawah ini (Gambar 2.2)

 14

Gambar 2.2. Kurva disosiasi oksihemoglobin31

Suatu studi yang membandingkan antara rasio S/F dengan rasio P/F

pada pasien ALI/ARDS dewasa menyimpulkan bahwa rasio S/F mempunyai

korelasi dengan rasio P/F dalam menentukan dan memantau perkembangan

pasien dengan ALI/ARDS ketika data analisis gas darah tidak tersedia. Rasio

S/F dengan angka 235 berkorelasi dengan angka 200 untuk diagnosis ARDS

dan 315 berkorelasi baik dengan angka 300 untuk diagnosis ALI.8 Hal ini

ditegaskan lagi dengan studi lainnya yang menyimpulkan bahwa rasio S/F

merupakan suatu penanda noninvasif yang dapat digunakan dalam

mengidentifikasi ALI/ ARDS pada anak dengan tingkat sensitifitas 93% untuk

ALI dan 78% untuk ARDS.7

 15

Sebuah uji klinis acak yang membandingkan rasio S/F dengan rasio

P/F untuk menghitung skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)

menghasilkan kesimpulan bahwa keduanya memiliki hasil yang sama.32

Sebuah uji prospective randomized controlled trial menyimpulkan bahwa

metode noninvasif penilaian oksigenasi dengan memanfaatkan saturasi

oksigen (SpO2) sebagai pengganti PaO2, dapat dihitung dan digunakan

sebagai pengganti untuk diagnosis ALI dan ARDS pada anak.22

Suatu studi dengan disain prospective observasional di bagian intensif

anak Perancis menyimpulkan bahwa penggunaan rasio S/F dapat

menggantikan nilai rasio P/F dalam menghitung skor Pediatric Index Mortality

2 (PIM 2) yang merupakan skor untuk memprediksi kematian pada anak

dengan sakit kritis , sehingga pengambilan darah arteri sebagai tindakan

invasif dapat dikurangi.33

Sebuah studi terbaru yang membandingkan rasio S/F dengan rasio

P/F sebagai penanda cedera paru akut menyimpulkan bahwa SpO2 dengan

nilai antara 80% sampai 97% dapat dijadikan penanda yang cukup adekuat

terhadap cedera paru akut yang hasil dari penelitian ini akan dikembangkan

untuk memodifikasi Lung Injury skor (LIS) dari Murray menjadi skor

Noninvasive Lung Injury Score (NLIS).29

 16

Penggunaan pulse oximetry

Pulse oximetry adalah sebuah alat monitor elektronik yang digunakan

sebagai pengukur noninvasif saturasi oksigen arteri secara kontinyu dan

merupakan alat standar yang rutin digunakan di unit emergensi, unit intensif,

kamar operasi, dan tempat lainnya.30,33,34 Pengukuran saturasi oksigen

dengan menggunakan pulse oximetry ini amatlah penting dan mudah

sehingga sudah diajukan sebagai tanda vital yang ke lima.34,36 Dari sebuah

penelitian baru-baru ini menyatakan bahwa penggunaan pulse oximetry

bersama dengan pemeriksaan analisis darah vena sentral dapat memberikan

banyak manfaat dan informasi dibandingkan dengan pemeriksaan darah

arteri saja.37

Prinsip kerja pulse oximetry

Prinsip kerja alat ini adalah dengan mengukur persentase dari saturasi

hemoglobin dengan menggunakan oksigen molekul.30 Alat ini bekerja

dengan cara mengobservasi absorpsi gelombang cahaya yang melewati kulit

dan berinteraksi dengan sel darah merah.35 Prinsipnya didasarkan pada

karakteristik khusus dari oxyhemoglobin dan deoxyhemoglobin yang

mengabsorpsi cahaya dengan panjang gelombang yang berbeda. Dengan

mengukur perbedaan tersebut oxymeter dapat menghitung jumlah cahaya

 17

yang diabsorpsi dari aliran arteri sehingga persentase oxyhemoglobin dapat

diperhitungkan.34,35

Keuntungan pulse oximetry34-36

Noninvasif

Dapat digunakan secara terus menerus

Sederhana

Cukup akurat untuk mendeteksi saturasi oksigen

Mengurangi risiko tindakan medis

Keterbatasan pulse oximetry25,30,35

Dipengaruhi gerakan

Kurang akurat pada keadaan dengan perfusi jelek seperti pada syok,

hipotermi, gangguan jantung

Dipengaruhi warna kulit dan warna cat kuku karena akan mempengaruhi

pembacaan

Kurang akurat pada takiaritmia

Dipengaruhi gelombang elektromagnetik

Dipengaruhi posisi probe dari pulse oximetry

Dipengaruhi oleh hemoglobin yang tidak normal yaitu carboxyhemoglobin

dan methemoglobine.
 18

2.4 Kerangka Konseptual

Gambar 2-2. Kerangka konseptual

= yang diteliti