DOKUMENTASI KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT

Oleh :
Kelompok I

Ni Made Eka Dewi KP. 06.13.001

Ni Putu Tiara Anggi Permana KP.06.13.002
Ni Wayan Sundariani KP. 06.13.004
A.A.I.Citra Pratika Ningrum KP. 06.13.005
Ni Made Kartika Dewi KP. 06.13.006
Ni Made Vina Ekadayanthi KP. 06.13.007
Ida Ayu Gede Prabawati KP. 06.13.008
Komang Shelvy Marshelia KP. 06.13.009
Hendra Wijaya KP. 06.13.010
Ni Kadek Risa Ari KP. 06.13.011

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IX/UDAYANA

DENPASAR

2014/2015
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat
dan karunia Beliaulah makalah yang berjudul Dokumentasi Keperawatan Gawat
Darurat dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Makalah ini dibuat dalam rangka
menyelesaikan tugas Dokumentasi Keperawatan .

Dalam penyusunan makalah ini, penulis banyak mendapat masukan dan

bimbingan, baik materi maupun teknik tulisan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis
mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu
persatu karena telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa makalah ini belum sempurna, Oleh karena itu, kritik dan
saran yang bersifat membangun sangat diharapkan untuk kesempurnaan selanjutnya, dan
semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.

Denpasar , November 2014

Penulis
 DAFTAR ISI

COVER
KATA PENGANTAR................................................................................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................................ 1
1.1. LATAR BELAKANG ........................................................................................................................ 1
1.2. RUMUSAN MASALAH .................................................................................................................. 2
1.3. TUJUAN ....................................................................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN.............................................................................................................................. 3
2.1.DEFINISI ........................................................................................................................................ 3
2.2 ETIOLOGI ...................................................................................................................................... 3
2.3. MANIFESTASI KLINIK .................................................................................................................... 6
2.4.PEMERIKSAN PENUNJANG ............................................................................................................ 8
2.5. PENGOBATAN .............................................................................................................................. 8
2.6 KONSEP KEPERAWATAN ............................................................................................................ 10
BAB III PENUTUP .................................................................................................................................. 18

3.1. KESIMPULAN ............................................................................................................................. 18

3.2. SARAN ...........................................................................................................................................

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan
keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu
perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai
pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki
profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk
mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan
manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan
kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan
terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan
dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan
merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses
keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam
tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan
masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan
akan kepuasan kerja.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat
itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu
mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan
keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas keperawatan
berkesinambungan.
2. Tujuan
Tujuan Umum
a). Menjamin asuhan keperawatan secara optimal.
b). Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
Tujuan Khusus
a). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.
b). Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.
c). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.
e). Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai.

3. Manfaat
1. Untuk kebutuhan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4.Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses
keperawatan.
5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1. Keperawatan Gawat Darurat

Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta
memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien
meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat
darurat. Dan harus mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi evektivitas
pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal
tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan
perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.
Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan
menit. Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang
dicapai pasien, dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi profesional mereka.

2. 2 Standar keperawatan
Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang
tanggung jawab, dan didevinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan
memberikan peratawan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983, emergency
nurses association (ENA) membuat standar keperawatan untuk semua perawat profesional
yang bekerja di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar tersebut berfungsi sebagai
rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat gawat darurat menyebabkan atau
berperan terhadap hasil pasien yang merugikan.

2.3. Rekam Medik

Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:
1). Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk
diagnosis dan pengobatan
2). Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk intitusi
3). Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi mungkin saja
diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalanan klinis, seperti untuk investigasi forensik
yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.
2.4. Pentingnya Dokumentasi
Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara
terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam
pemberian perawatan
Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan
pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai
dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya

2.5. Nilai Kemanusiaan dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat

Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat darurat
sebagai advokat pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia, menghormati
nilai kemanusian salah satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat klien. Melindungi
kerahasian dan keselamatan pasien dan juga melindungi dari praktik medik yang tidak aman,
seperti intruksi yang membahayakan dan suatu respon obat yang tidak tepat.

2.6. Pengunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat

Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis dari sebab itu perawat
mempunyai tantangan besar untuk menentukan diagnosa keperawatan.
Berdasakan fakta bahwa diagnosa keparawatan adalah komponen dari proses
keperawatan, daftar diagnosa yang disetujui north american nursing diagnosis assocation
(NANDA) dan digabungkan dalam ENA core Curriculum pada 1987. Berikut contoh
diagnosis keperawatan di UGD:
Pasien berusia 65 tahun dengan riwayat gagal jantung kongestif, menunjukkan gejala
sesak nafas. Hasil pengkajian perawat adalah adanya ronchi dan mengi, kardia batuk dengan
sputum berbuih serta cemas dan gelisah.

Diagnosa Keperawatan:
1. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan kongeti pulmonal
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongeti pulmonal.

2.7. Pengkajian dan komunikasinya

Berdasarkan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakuka triase
untuk semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan
 kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang memengaruhi pasien
sepanjang sistem tersebut.(ENA 1995)
a). Proses triase
Prosses triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut :
1). Waktu dan datangnya alat komunikasi
2). Keluhan utama
3). Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
4). Penempatan di area yang tepat,dan lain-lain
b). Wawancara triase yang ideal
Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut :
1). Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan
2). Keluhan utama
3). Riwayat singkat
4). Pengobatan
5) Alergi
6). Tanggal imunisasi tetanus terakhir
7). Tanggal menstruasi terkhir bagi wanita usia subur (jika perlu)
8). Penkajian TTV dan berat badan
9). Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan

2.8. Perencanaan dan Kolaborasi

Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat
darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien
UGD dan berkolaborasi dalam perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA
1995).

2.9. Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat

1). Kesiapan
Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus siap
diri untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini.
Perawat harus melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar,
senter, alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan alat isap, mereka
 harus memestikan alat-alat berfungsi dengan baik.(hal ini harus di dokumentasikan untuk
referensi selanjutnya)
2). Keselamatan
Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat darurat
harus mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan
orang lain yang ada di UGD tersebut.

2.10. Implementasi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan,perawat gawat
darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian,
diagnosis keperawatan dan diagnosis medis (ENA 1995)
Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian:
1). pemberian obat
Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat.
2). selang nasogastrik
Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah
haluaran.
3). akses IV
Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah di
gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada
daerah penusukan jarum.

2.11. Evaluasi Dan Komunikasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi,perawatgawat darurat harus
mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat
diopservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA 1995).
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Klien

Nama : .
Usia : .
Jenis Kelamin : .
Agama : .
Alamat : .
Tanggal Masuk : .
No. MR : .
Diagnosa Medis : .

Keluhan Utama :

Pengkajian Primer

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Eksposure
 Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkaj Pengkajian Head to Toe :

Kepala

Leher

Thorak

Abdomen
Ekstremitas

Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis
 Nama : ... Usia : .......
Jenis Kelamin : L/P No. MR : .. Diagnosa Medis
:...
TGL./JAM SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLAN INTERVENTI EVALUATI
ON ON
........................ Tujuan : S :
. . ............... ..

. . ... ............. ..

. ... ..
.............
. .. ..

. . ...
Kriteria
. . Hasil : ..

.... . . ..
....
. .. . O :

. .... ...

. ..

. .

. .

. .

..

.

Intervensi .. .
: A :






P :





.

.


Ttd,

( . )

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Medis :

Diagnosa Keperawatan :

Tindakan Keperawatan :
Dasar Patofisiologi Tindakan Keperawatan :

Resiko/Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan :

 BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk
menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

3.2. Saran
a. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan
keperawatan.
b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui
kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan
Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.