Anda di halaman 1dari 2

Visum Et Repertum: -/-/-/-/-

Halaman 1 dari 2 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABELOTA
Jln. TRANS PALUDONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

Nomor : -/-/-/-/-
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum (Pasien Hidup)
Nama ASTIN

PRO JUSTITIA
VISUM et REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Muh. Idham Rahman, Dokter umum,
Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala, atas Surat Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah
Sulawesi Tengah Resor Donggala Nomor Surat Permintaan Visum : B/19/VIII/2017/SPKT-I, maka
dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal dua puluh sembilan bulan Agustus tahun dua ribu tujuh
belas, pukul dua puluh satu lewat lima menit Waktu Indonesia Tengah di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota Kabupaten Donggala telah melakukan pemeriksaan pasien dengan nomor rekam medis
022282 dengan identitas sebagai berikut :------------------------------------------------------------------------------

Nama : ASTIN----------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 26 Tahun---------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam--------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kel. Kabonga kecil, Kec. Banawa, Kab. Donggala ------------------------------------

----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------
a. Pemeriksaan Umum : -------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran : Baik (GCS: E4V5M6)----------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/60 MmHg------------------------------------
Nadi : 76 Kali per menit---------------------------------
Respirasi : 20 Kali per menit---------------------------------
Temperature : 36 C
----------------------------------------------

Ke Hal.2 dari 2 hal. b. pemeriksaan Luka...


Visum Et Repertum: -/-/-/-/-
Halaman 2 dari 2 halaman

b. Pemeriksaan Luka :---------------------------------------------------------------------------------------------------


1. Dahi : Terdapat tiga buah luka terbuka berbentuk tidak beraturan pada dahi bagian tengah
dengan ukuran bervariasi. Masing-masing luka berukuran, dua sentimeter kali nol koma lima
sentimeter, satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter, dan satu koma dua sentimeter
kali nol koma dua sentimeter. Tepi luka tidak rata, tebing luka terdiri dari jaringan kulit
lapisan luar (epidermis), dasar luka terdiri dari lapisan kulit bagian tengah (dermis), terdapat
jembatan jaringan, terdapat perdarahan aktif, tidak tampak pembengkakan di sekitar luka.---
2. Daerah-daerah tubuh lainnya tidak ditemukan perlukaan.-----------------------------------------------

c. Penanganan dan Pengobatan :---------------------------------------------------------------------------------------


1. Pembersihan luka.------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pembalutan luka.---------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pemberian obat minum anti nyeri, anti infeksi, dan vitamin.-------------------------------------------
4. Pasien menolak dilakukan tindakan penjahitan luka (surat penolakan tindakan medis berupa
penjahitan di dahi terlampir).-----------------------------------------------------------------------------------
5. Konsul ke bagian Forensik dan Medikolegal.----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :

Telah diperiksa seorang Perempuan berumur Dua Puluh Enam Tahun, sesuai dengan
permintaan dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala dengan suratnya Nomor :
B/19/VIII/2017/SPKT-I, menurut surat tersebut pasien bernama Astin. Berdasarkan hasil
pemeriksaan luar dapat disimpulkan terdapat tiga luka robek pada dahi bagian tengah. Ketiga luka
tersebut disebabkan karena trauma tumpul. Dilakukan penanganan dan pengobatan berupa
pembersihan luka, penjahitan luka, pembalutan luka, pemberian obat minum anti nyeri, anti infeksi,
dan vitamin. Pasien menolak dilakukan tindakan penjahitan luka (surat penolakan tindakan medis
berupa penjahitan di dahi terlampir). Pasien dikonsul ke Bagian Forensik dan Medikolegal.
Diperkirakan umur luka satu jam sejak pemeriksaan dilakukan. Luka tersebut menimbulkan penyakit
dan dapat sembuh dua sampai tiga minggu.----------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.-----------------------------

Mengetahui Donggala, 3 September 2017


Dokter Forensik Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Muh. Idham Rahman
NIP. 197903092008042001 NIP. -