Anda di halaman 1dari 3

Visum Et Repertum: -/-/-/-/-

Halaman 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABELOTA
Jln. TRANS PALU DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

Nomor : -/-/-/-/-
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum (Pasien Hidup)
Nama Ny. Reskyant

PRO JUSTITIA
VISUM et REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Nita Andriani, Dokter Umum, Rumah
Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala, atas Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi
Tengah Resor Donggala Nomor Surat Permintaan Visum : -/-/-/-/-, maka dengan ini menyatakan
bahwa pada tanggal dua puluh enam bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas pukul dua belas
waktu Indonesia tengah bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Kabupaten Donggala
telah melakukan pemeriksaan pasien dengan nomor rekam medis 022236 dengan identtas sebagai
berikut :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Ny. Reskyant---------------------------------------------------------------------------------


Jenis kelamin : Perempuan------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 6 Tahun---------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam--------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Kola-kola kec. Banawa Tengah. Kabupaten Donggala Sulawesi
Tengah.-----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------
a. Pemeriksaan Umum ----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran : Baik (GCS: E4V5M6)----------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : Tekanan Darah : 150 / 100 MmHg -------------------------------
Nadi : 70 Kali per menit---------------------------------
Respirasi : 20 Kali per menit---------------------------------
Temperatur : 36,5
C-----------------------------------------------

Ke Hal. 2 dari 3 hal. b. Pemeriksaan Luka ...


Visum Et Repertum: -/-/-/-/-
Halaman 2 dari 3 halaman

a. Pemeriksaan Luka :-----------------------------------------------------------------------------------------------------


- Kepala : tidak di temukan adanya luka dan tanda kekerasan. Anak mata (pembukaan di
tengah mata) didapatkan respon cahaya positf pada kedua mata, bagian bola mata yang
berwarna puth tdak berubah warna kuning, bibir tdak membiru, mulut bersih tdak
terdapat busa maupun darah.-----------------------------------------------------------------------------------
- Perut : tdak ditemukan adanya luka atau tanda-tanda kekerasan. Warna perut sama dengan
warna sekitar terdapat nyeri tekan pada ulu hat.----------------------------------------------------------
- Pinggul : tdak ditemukan adanya luka atau tanda-tanda kekerasan. Warna pinggul sama
dengan warna sekitar.----------------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas : tdak ditemukan adanya tandatanda kekerasan. Warna anggota gerak
atas sama dengan warna sekitar, warna kulit sawo matang.---------------------------------------------
- Anggota Gerak bawah : tdak ditemukan adanya tandatanda kekerasan. Warna anggota
gerak bawah sama dengan warna sekitar, warna kulit sawo matang.---------------------------------

c. Penanganan dan Pengobatan:---------------------------------------------------------------------------------------


1. Pemberian oksigen dua liter per menit.---------------------------------------------------------------------
2. Pemberian terapi cairan.---------------------------------------------------------------------------------------
3. Melakukan bilas lambung.-----------------------------------------------------------------------------------
4. Pemberian obat minum ant racun dan pelindung lambung.-------------------------------------------
5. Konsul ke bagian Forensik dan Medikolegal.-----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :
Telah diperiksa seorang Perempuan berumur dua puluh lima tahun, sesuai dengan permintaan
dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala dengan suratnya Nomor : -/-/-/-/ menurut
surat tersebut pasien Ny. Reskyant, berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tdak tampak adanya luka
atau tanda tanda kekerasan pada tubuh pasien. Pada mulut tampak bersih tdak ditemukan lendir
dan darah. Nyeri saat ditekan di ulu hat. Pada penanganan diberikan oksigen dua liter per menit,
obat minum ant keracunan, obat pelindung lambung, obat ant muntah, pemasangan selang dari
hidung ke lambung untuk mengeluarkan isi lambung namun pasien menolak dan di konsulkan ke
bagian Medikolegal dan Forensik. Hal ini dapat menimbulkan komplikasi berupa radang lambung,
keracunan hingga kematan.------------------------------------------------------------------------------------------------

Ke Hal. 3 dari 3 hal. Demikianlah Visum...


Visum Et Repertum: -/-/-/-/-
Halaman 3 dari 3 halaman

Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan


yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.-----------------------------

Mengetahui Donggala, 31 Agustus 2017


Dokter Forensik Medikolegal
Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Nita Andriani


NIP. 197903092008042001 NIP.-.