ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA INDIVIDU

Disusun Oleh :
Kelas/Semester : D / V
Kelompok : 3
1. Galih Kurniajati S. (201501136)
2. Yeni Nur Azizah (201501138)
3. Aspiatun (201501153)
4. Angga Okta Maulana (201501154)
5. Melita Dwi Wahyuningsari (201501158)
6. Siska Nanda Safitri (201501159)
7. Noer Afifah Azizurochmah (201501163)
8. Nur Afifah Iffat (201501169)
9. M. Galih Adiwibowo (201501170)
10. Anggi Andriyanto (201501171)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO
2017
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan tugas Keperawatan
Komunitas 2 ini dengan judul Asuhan Keperawatan Lansia Individu tepat pada
waktunya. Dalam penyusunan makalah ini, penyusun banyak mendapat bantuan
dari berbagai pihak.

Penyusun menyadari bahwa tiada kesempurnaan yang abadi melainkan

kesempurnaan itu sendiri. Pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu, penyusun mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun
bagi pembaca dimasa sekarang, maupun masa yang akan datang.

Mojokerto, 10 September 2017

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..................................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................... ii

DAFTAR ISI .................................................................................................. iii

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA INDIVIDU ................................... 1

I. Pengkajian Lansia ............................................................................ 1
1. Identitas ........................................................................................ 1
2. Riwayat Kesehatan ....................................................................... 2
3. Status Fisiologis ........................................................................... 3
4. Pengkajian Psikososial ................................................................. 6
a. APGAR Keluarga .................................................................... 7
b. Skala Depresi Geriatrik ........................................................... 10
c. Penilaian Depresi Menurut Beck and Beck ............................. 11
d. Identifikasi Aspek Kognitif ..................................................... 15
5. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan .................................... 18
a. Indeks Barthel .......................................................................... 21
b. Indeks Katz .............................................................................. 22
c. Pengkajian Keseimbangan Untuk Lansia ................................ 23
6. Pengkajian Lingkungan ................................................................ 25
7. Informasi Penunjang .................................................................... 28
II. Diagnosa Keperawatan .................................................................... 28
III. Rencana Keperawatan .................................................................... 28
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 30

iii
 ASUHAN KEPERAWATAN
LANSIA INDIVIDU

I. PENGKAJIAN LANSIA
NAMA PANTI : Panti Werdha Majapahit
ALAMAT PANTI : Jl. Raya Brangkal No.862, Mojokerto
TANGGAL MASUK : 20 Januari 2009
NO REGISTER : 18529

1. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Alamat : Jl. Mangga No. 21
Ds. Jampirogo Kec. Sooko Kab. Mojokerto
Jenis Kelamin :
( ) Laki-laki () Perempuan
Umur :
( ) Middle Age ( ) Elderly () Old ( ) Very old
Status :
( ) Menikah ( ) Tidak menikah () Janda ( ) Duda
Agama :
() Islam ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Katolik ( ) Budha
Suku :
() Jawa ( ) Madura ( ) Lain-lain, sebutkan ......
Tingkat Pendidikan :
() Tidak tamat SD ( ) Tamat SD ( ) SMP
( ) SMU ( ) PT ( ) Buta huruf
Lama Tinggal di Panti :
( ) < 1 tahun ( ) 1 3 tahun () > 3 tahun

1
 Sumber Pendapatan :
( ) Ada, jelaskan .
() Tidak, pasien bergantung dari sumbangan dari kepala desa.
Keluarga yang Dapat Dihubungi :
( ) Ada, .
() Tidak, pasien tidak memiliki anggota keluarga.
Riwayat Pekerjaan : Buruh Tani

2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
() Nyeri dada () Pusing ( ) Batuk
( ) Panas ( ) Sesak ( ) Gatal
( ) Diare ( ) Jantung berdebar
() Nyeri sendi () Penglihatan kabur
Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :
( ) Nyeri dada ( ) Pusing ( ) Batuk
( ) Panas () Sesak ( ) Gatal
( ) Diare ( ) Jantung berdebar
() Nyeri sendi () Penglihatan kabur
Penyakit saat ini :
() Sesak nafas/PPOM () Nyeri Sendi/Rematik
( ) Diare ( ) Penyakit kulit ( ) Jantung
() Mata ( ) DM ( ) Hipertensi
Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :
() Sesak nafas/PPOM () Nyeri Sendi/Rematik
( ) Diare ( ) Penyakit kulit ( ) Jantung
() Mata ( ) DM ( ) Hipertensi

2
3. STATUS FISIOLOGIS
Bagaimana postur tulang belakang lansia :
( ) Tegap () Kifosis ( ) Skoliosis ( ) Lordosis
Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu : 36,7 oC
(2) Tekanan Darah : 130/70 mmHg
(3) Nadi : 84 x/menit
(4) Respirasi : 26 x/menit
(5) Berat badan : 62 kg
(6) Tinggi badan : 147 cm

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala :
Kebersihan : Bersih
Kerontokan rambut : Ya
Keluhan : Ya
Jika ya, jelaskan : Pasien mengeluh apabila rambut disisir, rontoknya
banyak.
2. Mata
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Tidak
Strabismus : Tidak
Penglihatan : Kabur
Peradangan : Tidak
Riwayat katarak : Tidak
Keluhan : Ya
Jika ya, jelaskan : Pasien mengeluh pandangan buram dan
kabur
Penggunaan kacamata : Tidak

3
3. Hidung
Bentuk : Simetris
Peradangan : Tidak
Penciuman : Tidak
Jika ya, jelaskan :-
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : Tidak
Mukosa : Kering
Peradangan/stomatitis : Tidak
Gigi geligi : Ompong
Radang gusi : Tidak
Kesulitan mengunyah : Ya
Kesulitan menelan : Ya
5. Telinga
Kebersihan : Tidak
Peradangan : Tidak
Pendengaran : Tidak
Jika terganggu, jelaskan :-
Keluhan lain : Tidak
Jika ya, jelaskan :-
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak
JVD : Tidak
Kaku kuduk : Tidak
7. Dada
Bentuk dada : Normal chest
Retraksi : Ya
Wheezing : Ya
Ronchi : Tidak
Suara jantung tambahan : Tidak
Ictus cordis : ICS (tidak ada)

4
8. Abdomen
Bentuk : Distend
Nyeri tekan : Tidak
Kembung : Tidak
Supel : Tidak
Bising usus : Ada
Frekwensi : 12 kali/menit
Massa : Tidak
9. Genetalia
Kebersihan : Tidak
Haemoroid : Tidak
Hernia : Tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan otot : 3 (skala 1 5 )
Kekuatan otot
0 : Lumpuh
1 : Ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Postur tubuh : Kifosis
Rentang gerak : Terbatas
Deformitas : Ya, jelaskan (postur tubuh pasien semakin
bertambahnya usia semakin membungkuk).
Tremor : Ya
Edema kaki : Tidak
Penggunaan alat bantu : Tidak, Jenis : -

5
 Refleks
Kanan Kiri
Biceps - -
Triceps - -
Knee - -
Achiles - -
Keterangan:
Refleks + : Normal
Refleks - : Menurun/meningkat
11. Integumen
Kebersihan : Baik
Warna : Tidak
Kelembaban : Kering
Gangguan pada kulit : Tidak, jelaskan

4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Motivasi penghuni panti
( ) Kemampuan sendiri
() Terpaksa
Frekwensi kunjungan keluarga
( ) 1 kali/bulan
( ) 2 kali/bulan
() Tidak pernah
Hubungan dengan orang lain dalam wisma :
( ) Tidak dikenal
( ) Sebatas kenal
() Mampu berinteraksi
( ) Mampu kejasama
Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti
( ) Tidak dikenal
( ) Sebatas kenal

6
 () Mampu berinteraksi
( ) Mampu kejasama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti
( ) Selalu
() Sering
( ) Jarang
( ) Tidak pernah

APGAR KELUARGA
(Skrinning singkat mengkaji fungsi SOSIAL Lansia)

Tidak
No Fungsi URAIAN Selalu Kadang
Pernah
1. Adapta-tion Saya puas bahwa saya 0
dapat kembali pada
keluarga (teman2)
saya untuk membantu
pada waktu saya
susah.
2. Partner-ship Saya puas dengan cara 0
keluarga (teman2)
saya membicarakan
sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan
masalah dengan saya.
3. Growth Saya puas bahwa 1
keluarga (teman2)
menerima saya untuk
melakukan aktifitas
atau arah baru.

7
4. Affec-tion Saya puas dengan cara 1
kelaurga (teman2)
saya mengekspresikan
afek dan berespon
terhadap emosi saya
seperti marah, sedih
atau mencintai.
5. Resol-ve Saya puas dengan cara 2
teman2 saya dan saya
menyediakan waktu
bersama2.

INTERPRETASI HASIL :
Fungsional : Skor 4 10
Disfungsional : Skor kurang dari 4.
Jelaskan : Skor 4 pasien dalam kondisi fungsional.

Stabilitas emosi
( ) Labil
() Stabil
( ) Iritabel
( ) Datar
Jelaskan : Pasien tidak pernah terlihat marah saat bersama teman-
teman

1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
() Apakah klien mengalami susah tidur
() Ada masalah atau banyak pikiran
( ) Apakah klien murung atau menangis sendiri
() Apakah klien sering was-was atau kuatir

8
 Lanjutkan pertanyaan
tahap 2 jika jawaban
ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
() Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu
bulan
( ) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
( ) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
( ) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau

sama dengan 1
jawaban ya, maka
masalah emosional
ada atau ada
gangguan emosional

Gangguan emosional

9
 SKALA DEPRESI GERIATRIK

1. Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?

( ) Ya () Tidak
2. Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal yang menarik
minat anda
() Ya ( ) Tidak
3. Apakah anda merasa hidup anda hampa ?
() Ya ( ) Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ?
() Ya ( ) Tidak
5. Apakah anda biasanya bersemangat / gembira ?
() Ya ( ) Tidak
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
() Ya ( ) Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
( ) Ya () Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
() Ya ( ) Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan mengerjakan
sesuatu yang baru ?
( ) Ya () Tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibanding kebanyakan orang
() Ya ( ) Tidak
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
( ) Ya () Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
() Ya ( ) Tidak
13. Apakah anda merasa anda penuh semangat ?
( ) Ya () Tidak

10
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
() Ya ( ) Tidak
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda ?
() Ya ( ) Tidak

Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal

Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1.
- Skor antara 5 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.
- Skor 10 atau lebih merupakan depresi.
Jelaskan : Skor 13 pasien mengalami depresi.

PENILAIAN DEPRESI MENURUT Beck and Beck :

1. Kesediaan
0. Saya tidak merasa sedih
1. Saya merasa sedih
2. Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya ()
3. Saya sangat sedih/tak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2. Pesimisme
0. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
1. Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan ()
2. Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
3. Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
3. Rasa kegagalan
0. Saya tidak merasa gagal
1. Bila merasa telah gagal melebihi pada umumnya
2. Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan ()
3. Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami atau istri)

11
4. Ketidakpuasan
0. Saya tidak merasa tidak puas
1. Saya tidak mempunyai cara yang saya gunakan ()
2. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
3. Saya tidak puas dengan segalanya
5. Rasa bersalah
0. Saya tidak kecewa dengan diri sendiri
1. Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik ()
2. Saya merasa sangat bersalah
3. Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
6. Tidak menyukai diri sendiri
0. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
1. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri ()
2. Saya muak dengan diri saya sendiri
3. Saya benci diri saya sendiri
7. Membahayakan diri sendiri
0. Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
()
1. Saya merasa lebih baik mati
2. Saya mempunyai rencana pasti tentang rencana bunuh diri
3. Saya akan membunuh saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
8. Menarik diri dari sosial
0. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain ()
1. Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
2. Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
3. Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya
9. Keragu-raguan
0. Saya membuat keputusan yang baik ()
1. Saya berusaha mengambil keputusan

12
 2. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
3. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
10. Perubahan Gambaran Diri
0. Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumya
()
1. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
2. Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
3. Saya merasa bahwa saya jelek dan tampak menjijikkan
11. Kesulitan Kerja
0. Saya tidak bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
1. Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
2. Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan untuk melakukan sesuatu
3. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali ()
12. Keletihan
0. Saya tidak merasa lebih lelah dari sebelumnya ()
1. Saya merasa lelah dari yang biasanya
2. Saya merasa lebih untuk melakukan sesuatu
3. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
13. Anoreksia
0. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali ()
1. Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
2. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
3. Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya

04 : Depresi tidak ada atau minimal

4 7 : Depresi ringan
8 15 : Depresi sedang
16 ke atas : Depresi berat

Jelaskan: Skor 11 pasien mengalami depresi sedang.

13
2. Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
Benar Salah Nomor Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH

Interpretasi :
Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Jelaskan : Salah 4 pasien mengalami fungsi intelektual kerusakan ringan.

14
 IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada
?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 5 Sebutkan 3 nama obyek
(misal : kursi, meja, kertas),
kemudia ditanyakan kepada
klien, menjawab :
1. kursi
2. meja
3. kertas
4 Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung
dan mulai dari 100 kemudian
kalkulasi kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86

15
 3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin
nilai 1)

6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien

tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk

mengulangi kata berkut :
tidak ada, dan, jika, atau
tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda,
lipat dua dan taruh dilantai.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila

16
 aktifitas sesuai perintah nilai
satu poin.
tutup mata anda

Perintahkan kepada klien

untuk menulis kalimat dan
menyalin gambar.

Total nilai 30 24

Interpretasi hasil :
24 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 23 : Gangguan kognitif sedang
0 - 17 : Gangguan kognitif berat
Jelaskan : Skor 24 pasien tidak ada gangguan kognitif

17
5. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Kebiasaan merokok
( ) > 3 batang sehari
( ) < 3 batang sehari
() Tidak merokok

Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan
( ) 1 kali sehari
( ) 2 kali sehari
() 3 kali sehari
( ) Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
() 1 porsi dihabis
( ) porsi yang dihabiskan
( ) < porsi yang dihabiskan
( ) Lain-lain
Makanan tambahan
() Dihabiskan
( ) Tidak dihabiskan
( ) Kadang-kadang dihabiskan
Pola pemenuhan cairan
Frekwensi minum
( ) < 3 gelas sehari
() > 3 gelang sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
(1) Takut kencing malang hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit

18
 Jenis Minuman
( ) Air putih ( ) Teh ( ) Kopi
( ) susu () air gula
Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur
( ) < 4 jam () 4 6 jam ( ) > 6 jam
Gangguan tidur berupa
( ) Insomnia () sering terbangun ( ) Sulit mengawali
( ) tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
() santai ( ) diam saja
( ) ketrampilan ( ) Kegiatan keagamaan
Pola eliminasi BAB
Frekwensi BAB
() 1 kali sehari
( ) 2 kali sehari
( ) Lainnya, .
Konsisitensi
() Encer ( ) Keras ( ) Lembek
Gangguan BAB
( ) Inkontinensia alvi
( ) Konstipasi
( ) Diare
() Tidak ada
Pola BAK
Frekwensi BAK
( ) 1 3 kali sehari
() 4 6 kali sehari
( ) > 6 kali sehari

19
 Warna urine
() Kuning jernih
( ) Putih jernih
( ) Kuning keruh
Gangguan BAK
( ) Inkontinensia urine
( ) Retensi urine
() Tidak ada
Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
( ) Membantu kegiatan dapur
( ) Berkebun
() Pekerjaan rumah tangga
( ) Ketrampilan tangan
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi
( ) 1 kali sehari
() 2 kali sehari
( ) 3 kali sehari
( ) < 1 kali sehari
Memakai sabun
() ya ( ) tidak
Sikat gigi
( ) 1 kali sehari
( ) 2 kali sehari
() Tidak pernah, alasan pasien malas untuk sikat gigi.
Menggunakan pasta gigi
( ) ya ( ) tidak

20
 Kebiasaan berganti pakaian bersih
( ) 1 kali sehari
() > 1 kali sehari
( ) Tidak ganti

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari:

Indeks Barthel
Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :
NILAI
NO AKTIVITAS
BANTUAN MANDIRI
1. Makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat 5 -10 15
tidur dan sebaliknya, termasuk
duduk di tempat tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, 0 5
menyisir, mencukur dan mengosok
gigi
4. Aktivitas toilet 5 10
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika 10 15
tidak mampu berjalan lakukan
dengan kursi roda )
7. Naik turun tangga `5 10
8. Berpakaian termasuk mengenakan 5 10
sepatu
9. Mengontrol defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10
JUMLAH 100

21
Penilaian :
0 20 : Ketergantungan sangat berat
21 61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung
62 90 : Ketergantungan sedang
91 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Jelaskan : Nilai 100 pasien tidak bergantung pada orang lain tetapi pasien
bisa melakukan aktifitas mandiri.

Indeks KATZ :
Termasuk/katagori mana klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas. ()
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

22
 PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA
(Tinneti, ME, dan Ginter, SF, 1998)

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursiterlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis )*

Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi

Keterangan ( )* : kursi yang keras dan tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-

lahan sebanyak 3 kali)
Menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya

Mata Tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan
untuk keseimbangannya)

Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.

Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan.

23
 Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk, untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal
: pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun.

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan ragu-ragu,
tersandung, memegang obyek untuk dukungan.

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi ( > 2 inchi ).

Koninuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)

Setelah langkah-langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai.

Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki
langkah yang lebih panjang : masalah dapat terdapat pada pinggul, lutut,
pergelangan kaki atau otot sekitarnya).

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dri sisi ke sisi.

Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan memegang obyek untuk
dukungan.

24
6. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
( ) Rumah ( ) Petak () asrama ( ) paviliun
Jenis bangunan :
() Permanen ( ) Semi permanen ( ) non permanen
Atap rumah
() Genting ( ) seng ( ) ijuk
( ) kayu ( ) asbes
Dinding
() Tembok ( ) Kayu ( ) bambu ( ) lainya ....
Lantai
( ) semen ( ) tegel () keramik
( ) tanah ( ) lainnya,
Ventilasi
( ) < 15 % luas lantai () >15 % luas lantai
Pencahayaan
() Baik ( ) kurang
Jelaskan, karena terdapat genting kaca dan lampu yang memadai
Pengaturan penataan perabot
() baik ( ) kurang
Kelengkapan alat rumah tangga
() lengkap ( ) tidak lengkap

SANITASI
Kebersihan lingkungan
() baik ( ) kurang
Penyediaan air bersih (MCK) :
( ) PDAM () Sumur ( ) Mata air

25
 ( ) sungai ( ) lainnya,
Penyediaan air minum
( ) air rebus sendiri () Beli (aqua) ( ) air biasa tanpa rebus
Pengelolaan jamban
( ) bersama () kelompok ( ) pribadi ( ) lainnya,...
Jenis jamban :
( ) Leher angsa ( ) cemplung terbuka
() Cemplung tertutup ( ) Lainnya
Jarak dengan sumber air
() < 10 meter ( ) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
() Lancar ( ) Tidak lancar
Petugas sampah
( ) ditimbun ( ) dibakar ( ) daur ulang
( ) dibuang sembarang tempat () dikelola dinas
Polusi udara
( ) Pabrik () Rumah tangga ( ) industri ( ) Lainnya, ......
Pengelolaan binatang pengerat
( ) tidak () ya,
(*) dengan racun () dengan alat (*) lainnya, .

FASILITAS
Peternakan
() ada ( ) tidak Jenis, Unggas
Perikanan
() ada ( ) tidak Jenis, Ikan hias
Sarana olahraga
() ada ( ) Tidak Jenis, senam, terapi remautik
Taman
() ada ( ) tidak Luasnya, 20 m2

26
 Ruang pertemuan
() ada ( ) tidak Luasnya, 30 m2
Sarana hiburan
() ada ( ) tidak Jenis radio, televisi
Sarana ibadah
() ada ( ) tidak Jenis, Musholla

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan:
Penanggulangan kebakaran () ada ( ) tidak
Penanggulangan bencana () ada ( ) tidak

Transportasi
Kondisi jalan masuk panti
() rata ( ) tidak rata ( ) licin ( ) tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki
() Mobil ( ) sepeda motor ( ) lainnya,
Jumlah : 2

Komunikasi
Sarana komunikasi
() ada ( ) tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti :
() telphon ( ) kotak surat ( ) fax ( ) lainnya ....
Cara penyebaran informasi :
() Langsung ( ) tidak langsung ( ) Lainnya ....

27
7. INFORMASI PENUNJANG
(1) Diagnosa Medis : Asma, Remautik
(2) Laboratorium :-
(3) Terapi Medis : Terapi reumatik

II. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplay dan kebutuhan oksigen, kelemahan, dispnea.

III. Rencana Keperawatan

1) Diagnosa 1 : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen, kelemahan,
dispnea.
Tujuan dan Kriteria Hasil:
a. Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
pola nafas kembali efektif.
b. Kriteria Hasil:
Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan dalam batas normal.
Tidak menggunakan otot-otot bantu pernafasan
Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
Batuk berkurang
Intervensi:
1. Observasi frekuensi kedalaman pernafasan. Catat upaya pernafasan
termasuk penggunaan otot bantu pernafasan.
R/ : Kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi
tergantung derajat gagal nafas.
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels,
wheezing, ronkhi.
R/ : Ronkhi dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas.

28
3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
R/ : Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan
pernafasan.
4. Observasi pola batuk dan karakter sekret.
R/ : Kongesti alveolar mengakibatkan baruk sering/iritasi.
5. Bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.
R/ : Dapat meningkatkan sputum dimana gangguan ventilasi dan
ditambah ketidaknyamanan upaya bernafas.
6. Kolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian oksigen tambahan
dan humidifikasi tambahan misalnya nebulizer.
R/ : Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas,
memberikan kelembapan pada membran mukosa dan membantu
pengeceran sekret.

29
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda Nic-Noc Jilid 1. Jogjakarta: MediaAction.

30
1