BAGIAND

BAGIAND
FORMULIR ISIAN DAN PETUNJUI( PENGISIAN

FORM SIPAI-D01
INVENT JARINGAN
IDENTITAS DAERAH IRIGASI
TAHUN :
1 Nama Daerah Irigasi
2 Kewen./Kepem. Pemerintah, status: Pusat Provinsi Kab./Kota

Badan Usaha Badan Sosial P3A Desa Perseorangan
3 Nama kantor pengelola
4 Kode Daerah Irigasi
5 Wilayah Sungai
6 Kode Wilayah Sungai
7 Nama Sumber/Suplesi Air 1
Lokasi Bangunan Pengambilan :

11 Kode Kabupaten/Kota
12 Nama Kecamatan
13 Nama Desa
14 Penggunaan Jaringan Irigasi (beri tanda X dalam kotak yang sesuai) :
Irigasi Air minum Perikanan Air Industri
Lain-lain, sebutkan
15 Pola tanam (beri tanda X dalam kotak yang sesuai) :
Padi-Padi-Padi Padi-Padi-Palawija Padi-Palawija-Palawija
Padi-Padi Padi-Palawija Padi
16 Luas potensial ha
17 Luas fungsional ha
18 Luas terbangun jaringan utama ha
19 Luas terbangun jaringan tersier ha
20 Luas tanam 1 th yang lalu (khusus padi) Luas tanam diharapkan setelah pelaksanaan RPAI*
MT1 MT2 MT3 MT1 MT2 MT3
ha ha
21 Intensitas tanam (padi) % Intensitas tanam (padi) %
22 Catatan
*Rencana Pengelolaan Aset Irigasi 5 th: meliputi perbaikan dan penggantian aset jaringan & peningkatan aset pendukung.
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-DO1 IDENTITAS DAERAH IRIGASI
No. Petunjuk Pengisian

1 Nama DI sesuai dengan PERMEN PUPR NOMOR 14/PRT/M/2015
TENTANG KRITERIA STATUS DAERAH IRIGASI
2 Kalau jaringan irigasi milik pemerintah, yang di bawah kewenangan
Pusat contreng kotak Pemerintah dan kotak Pusat, kalau
kewenangan Provinsi contreng kotak Provinsi, kalau kewenangan
Kabupaten/Kota contreng kotak Kab./Kota. Kalau kepemilikan Badan
Usaha atau yang lain contreng kotak yang sesuai.
3 Misalnya ; Dinas Pekerjaan Umum dan Kabupaten X atau Balai Besar
Wilayah Sungai Y.
4 Lihat Lampiran 1 Bagian C Kode Aset Irigasi, PERMEN PUPR NOMOR
23/PRT/M/2015, TENTANG PENGELOLAAN ASET IRIGASI.
5 Lihat PERMEN PUPR NOMOR 04/PRT/M/2015 TENTANG KRITERIA
DAN PENETAPAN WILAYAH SNGAI
6 Idem
7-10 Isi nama sungai, danau atau air tanah.
11-13 Cukup jelas
14 Contreng kotak yang sesuai.
15 Contreng pola tanam sesuai yang direncanakan waktu pembangunan
jaringan.
16 Luas maximum yang direncanakan dapat dilayani.
17 Luas kenyataan yang pada tahun lalu dapat dilayani.
18 Luas kenyataan yang saat ini dapat dilayani dengan terbangunnya
jaringan irigasi sampai jaringan sekunder.
19 Luas kenyataan yang saat ini telah dibangun jaringan tersiernya.
20 Bagian-1: Luas tanam padi pada 1 tahun sebelum pengisian formulir,
menurut musim tanamnya, yaitu pada MT1, MT2, dan MT3
(tergantung berapa musim tanam setiap tahun)
Bagian-2: Luas tanam padi yang diharapkan apabila RPAI (Rencana
Pengelolaan Aset Irigasi) telah selesai dilaksanakan dalam 5 tahun.
RPAI adalah rencana 5 tahunan yang dihasilkan dari data inventarisasi
aset irigasi ini, yang memuat antara lain rencana perbaikan dan
penggantian aset-aset irigasi beserta pemenuhan kebutuhan aset-aset
pendukungnya, misalnya keberadaan P3A, tenaga-tenaga operator
lapangan, beserta perlengkapan yang diperlukan.
21 Bagian-1: Angka intensitas tanam padi dari seluruh areal DI sekarang.
Bagian-2: Angka intensitas tanam padi dari seluruh areal DI yang
diharapkan setelah RPAI selesai dilaksanakan dalam 5 tahun.
22 Isilah secara singkat hal-hal yang perlu diketahui selain data tersebut
di atas, misalnya : Terjadi bencana alam gempa tahun lalu hingga
terjadi kerusakan parah pada sebagian besar jaringan; atau Sumber
air sangat mengecil saat MT2 dan MT3 akibat penggundulan hutan di
daerah tangkapan sungai; dsb.
FORM SIPAI-D02 Lembar ke__
DATA KETERSEDIAAN AIR
DATA
TAHUN :
NAMA BANGUNAN UTAMA di sungai

(Bendungan, bendung, pompa)
Qintake
Qintake renc
No. Bulan Periode Qsumber (m3/det) relisasi % Real/Renc Keterangan
(m3/det)
(m3/det)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)=(6)/(5) (8)
1
1 Januari 2
3
1
2 Februari 2 MT I
3
1
3 Maret 2
3
1
4 April 2
3
1
5 Mei 2
3
1
6 Juni 2 MT II
3
1
7 Juli 2
3
1
8 Agustus 2
3
1
9 September 2
3
1
10 Oktober 2 MT III
3
1
11 November 2
3
1
12 Desember 2 MT I
3
Catatan : Periode dapat 10 harian atau 15 harian tergantung kebiasaan daerah masing-masing
Batas Musim Tanam (MT) I, MT II, dan MT III tergantung daerah masing-masing
Pada inventarisasi PAI pertama kali diisikan data 5 tahun kebelakang, pada inventarisasi
tahun-tahun berikutnya hanya data terakhir.
Bila tidak mencukupi format ini dapat diperpanjang/di-copy lagi.
Tanggal pengisian data : Tanda tangan Penanggung Jawab :

Nama Penanggung Jawab :
JDIH Kementerian PUPR
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-DO2 DATA KETERSEDIAAN AIR
No. Petunjuk pengisian

kolom
Data tahun untuk inventarisasi dalam rangka PAI yang pertama kali dilaksanakan, diisi
data ketersediaan air selama minimal 5 tahun kebelakang untuk dapat memberi
gambaran sumber air beserta fluktuasinya. Untuk tahun-tahun inventarisasi selanjutnya
hanya diperlukan data pada 1 tahun terakhir saja.
Yang disebut bangunan utama adalah bangunan penangkap air dari sumber air yang
dapat berupa bendungan / waduk, bendung, atau pun pompa. Sumber air dapat berupa
sungai, danau, atau air tanah.
Sumber air dari satu DI dapat berasal lebih dari satu sumber yaitu melalui suplesi-suplesi.
Sumber air suplesi tersebut perlu pula diinventarisasi tetapi hanya yang dianggap cukup
besar dan memang telah dibuatkan bangunan penangkap airnya.
Di beberapa tempat cucuran air hujan dimasukkan ke dalam saluran guna menambah
debit, namun sumber air seperti itu tidak perlu untuk diinventarisasi.
2 Cukup jelas
3 Periode pemberian air dapat 10 atau 15 harian bergantung dari kebiasaan daerah
masing-masing.
4 Untuk sumber berupa waduk dan danau adalah debit pemasukan dari sungai. Dalam hal
bendung Qsumber adalah debit limpasan ditambah Q kenyataan pengambilan di intake.
Untuk sumber berupa air tanah kolom ini dikosongkan.
5 Debit pengambilan intake yang direncanakan pada setiap periode pemberian air.
6 Debit kenyataan yang direalisasikan di intake pada setiap periode pemberian air.
7 Cukup jelas.
8 Bulan-bulan MT1, MT2, dan MT3 tergantung kenyataan.
FORM SIPAI-D03 Lembar
DAFTAR FOTO
INVENT JARINGAN
TAHUN : D.I.
Tgl Pemo-
tretan
Nama File Foto Kode Aset Keterangan
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-DO3 DAFTAR FOTO
Daftar ini hanya untuk memudahkan pencatatan saat melakukan pengambilan foto digital
di lapangan. Sebagaimana diketahui hasil pemotretan dengan kamera digital hanya
memberikan angka-angka nomor pada masing-masing foto. Bilamana hal tersebut tidak
disertai pencatatan yang rapi, dikawatirkan terjadi kekeliruan antara gambar dan nama
obyek yang sesungguhnya dimaksudkan.
Foto-foto langsung masuk kedalam file di komputer dan selanjutnya diproses untuk
dimasukkan ke dalam pangkalan data atau database.
Kolom tanggal pemotretan untuk menyesuaikan dengan tanggal yang ada di kamera yang
biasanya terekam di gambar foto.
Kolom nama file foto hendaknya dibuat hingga memudahkan pencarian kembali lokasi
yang difoto.
Kode aset diisi bila telah tersedia bilamana belum dicatat nama aset bangunan, ruas
saluran, atau jenis aset yang lain.
Keterangan dapat dicatat darisisi mana foto diambil, atau kerusakan di bagian mana dari
aset yang sekiranya perlu diexpose.
Pemotretan tidak perlu dilakukan setahun sekali sesuai dengan jadwal inventarisasi aset
jaringan, kecuali terjadi perubahan pada obyek. Perubahan tersebut dapat berupa yang
semula baik menjadi rusak atau yang semula rusak menjadi baik, yang semula tidak
karatan menjadi karatan, dsb.
FORM SIPAI-BU01 Lembar 1/2
INVENT JARINGAN
ASET BENDUNGAN
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
1 Nama Bendungan
2 Kode Aset BMN BMD
X=bujur Y=lintang Z=elevasi
3 Koordinat lokasi (dari GPS)
Jenis Bendungan :
4 Konstruksi (beri tanda X) : Urugan Tanah Urugan Batu + Inti Tanah
Gavitasi Beton Busur Beton
Lainnya, sebutkan
5 Fungsi Layanan : Irigasi Irigasi + PLTA
Irigasi + Air Bersih Irigasi + Air Bersih + PLTA
Irigasi + Pengendali Banjir
Irigasi + Pengendali Banjir + Air Bersih
Irigasi + Pengendali Banjir + Air Bersih + PLTA
6 Luas areal layanan irigasi ha
7 Jenis pelimpah : Pelimpah Langsung Pel. Berpintu
Pel. Morning Glory Pel. Samping
Dimensi
8 Tinggi badan bendungan (H) m
9 Lebar puncak bendungan(B) m
10 Panjang bendungan (L) m
11 Luas Genangan waduk m2
12 Panjang mercu pelimpah m
13 Luas lubang pintu intake m2
14 Tenaga angkat pintu PLN Genset Manual
B L
Foto digital
Foto yang diperlukan : (1) pemandangan bendungan dari arah hilir, max. 2 foto;
(2) kerusakan yang ada, 1 foto per jenis kerusakan. Buatkan nama file dan keterangan masing-masing.
15 Foto sudah / belum diambil dan dicatat dalam Daftar Foto Dokumentasi.
Umur Aset
16 Selesai dibangun tahun
Catatan : Lembar 1/2 ini hanya diisi pada saat pertama kali inventarisasi dalam rangka PAI, untuk
inventarisasi tahun-tahun selanjutnya yang diisi hanya lembar 2/2.
Halaman 2/2 untuk semua aset jaringan dipergunakan Blanko Lembar 2/2 dengan mengisi jenis aset
sesuai dengan lembar 1/2.
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BU01 BENDUNGAN
Tahun diisi tahun saat inventarisasi dilakukan.

DI diisi nama DI yang memanfaatkan air dari bendungan yang bersangkutan. Nama DI tidak selalu harus sama
dengan nama bendungan I waduknya.
....................... _ .
1 Cukup jelas
......................................... ---- . . ------,- ,._ .. .. .. ,_, ,. , ., ,., ,
2 Kode aset dapat dilihat pada daftar terlampir. Tiga digit terakhir merupakan nomor urut yang menunjukkan
banyaknya satu jenis aset (bangunan/saluran) dalam satu DI. Dalam aplikasi SIPAI secara interaktif kode
tersebut akan muncul sesuai dengan jenis asetnya dan tinggal memberikan nomor urutnya saja.
............ ---- -t--~,-----..-,-..----- - -,.------ _. , --,---..-- - ,1

4 Cuku jelas
-----1 ,- -, - --,---- _ ,
5 Cuku jela
6 Diisi luas fungsional saat ini.
7 Cukup jelas
8 H diukur dari permukaan tanah.
9 Cukup jelas
........... ,_ . ,, - - - ----- _ - ,_, , , .._.. , ,-- - - ,
10 Cuk jel
......................... _,, . ----------.. --- ,, .. . ---------------- . -----
11 Luas genangan maximum
.................... , _ .
12 Untuk tipe pelimpah yang berbentuk lengkung atau lingkaran dihitung menurut panjang sesungguhnya atau
keliling lingkarannya.
.............. --13 ..
Bila pintu intake lebih darl satu luas masing-masing dijumlahkan
14 Cukup jelas
. . . . . . . . Ts_.. _,.. , . . . . No'riior' i'n'1 uriiuk menglngatkan apakah aset yang bersangkutan sudah diambil fotonya atau belum. Bilamana'.
belum berarti dalam waktu yang tidak terlalau lama perlu diambil fotonya .
....... , .... ................................... _ - ,
.
16 Tahun saat bendungan mulai dioperasikan secara efektif.
INVENT JARINGAN
ASET BENDUNG
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
1 Nama Bendung
2 Kode Aset BMN BMD
3 Koordinat lokasi (dari GPS)
4 Tipe Bendung : Bendung Tetap Bendung Gerak Bendung Karet Bendung Gergaji
Bendung Balok Sekat Bendung Bronjong
5 Mercu : Mercu bulat Ambang lebar Ogee Lainnya:
6 Kolam olak Tipe USBR iv Tipe USBR iii Blok Halang Vlugter Lainnya
7 Material tubuh bendung Pasangan Batu Beton Bertulang

Dimensi
1
Penguras ) Intake ke saluran
Uraian Bendung Gerak
Kiri Kanan Kiri Kanan
8 Jumlah lubang pintu/Skotbalk
2
9 Bahan Konstruksi pintu )
3
10 Tenaga Pengangkat )
11 Dimensi setiap pintu (m) L= T= L= T= L= T= L= T= L= T=
12 Luas layanan (ha)

13 Debit Desain (m3/det)
1 2
) Hanya untuk bendung dengan mercu tetap ) Diisi angka 1 untuk Besi, 2 untuk Kayu, 3 untuk Beton
3
) Diisi angka 1 untuk PLN, 2 untuk Genset, 3 untuk Manual L= Lebar. T= Tinggi
14 Tinggi bendung (h=h1-h2) m Lebar mercu bendung (b) m
BENDUNG GERAK
BENDUNG TETAP
Foto digital
Foto yang diperlukan : (1) pemandangan umum bendung dari hilir ke arah hulu, max. 2 foto;
Umur Aset
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BU02 BENDUNG
Cukup jelas
tersebut akan muncul sesuai dengan jenis asetnya dan tinggal memberikan nomor urutnya saja. Kode BMN
(Barang Milik Negara) dan BMD (Barang Milik Daerah) hanya diisi bila telah ada dan dimaksudkan pula untuk
membantu inventarisasi BMN/0 bila diperlukan.
3 Koordinat lokasi diambil dengan menggunakan GPS

. . . _4 ., C_.:. u..k--u-p--j-se_ d,_a -.- - - - _ - ----- - - - - - - - .. .. , _.I
......... ------------- --------- .. -- ..

5 Diperlukan data desain, bila tidak ada cukup ditentukan dari penglihatan mata saja.
6 Id
........................................
7 Yang dimaksud adalah mayoritas material yang dipergunakan.
e "Yang ctitanya'i<anaci"aiah-Tumiah1ubang-piniu-cfari(iYberictung.gerak. bila bendungnya adalah daritipe-benctung
gerak; (2) pintu penguras di sebelaj kiri bendung; (3) pintu penguran di sebelah kanan bendung; (4) pintu intake
sebelah kiri bendung; dan (5) pintu intake di sebelah kanan bendung. Dari tempat kiri atau kanan plih yang
sesuai.
9 Idem untuk bahan konstruksi pintu.

. . . . . . ............................
10 Idem untuk tenaga pengangkat pintu.
11 DimTnta'-ciimensi darl maslng-maslng plntu, namun blla jumlah pintu lebih dari 1 dan dlmensinya berbeda-beda,
maka diambll dimensi plntu yang terbesar.
12 "'bimlnta luas layanan darl plntu intake sebelah kiri dan sebelah kanan. Dapat terjadl pintu intake ..h'anya iff- ada . .
sebelah kiri saja tetapi daerah layanannya ada di sebelah kiri dan kanan. Dalam hal demikian yang dituliskan
adalah dimensi pintu yang ke arah kiri dan yang ke arah kanan.
13 Cukup jelas
................--.-1------- ..------- _.. ,,.,,,_, ,,,.,,..,-- ,, _, ,_ _ - _,_,, _.., , _..,_ . ,, _, ----1
14 Cukup jel
15 Nomor ini untuk--mengingatkan apakah aset yang bersangkutan sudah diambil fotonya atau belum. Bilamana
........ - ,, _ .. ,, .
16 Tahun saat bendung mulal dioperasikan secara efektif.
INVENT JARINGAN
ASET POMPA ELEKTRIK
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
1 Nomenklatur bangunan di saluran
2 Kode Aset BMN BMD
3 Koordinat lokasi (GPS)
RUMAH POMPA
Hd
Dimensi
4 Jumlah Unit Pompa Unit

5 Jenis Pompa (beri tanda X) Pompa Air Permukaan Pompa Air Tanah
6 Qdesain masing2 unit m3/det (rata2)
7 Hdesain (Hd) m
8 Panjang Rumah Pompa m
9 Lebar Rumah Pompa m
10 Daya dari (beri tanda X) PLN Genset
11 Luas areal layanan ha
Foto digital
Foto yang diperlukan : (1) pemandangan umum pompa di luar dan di dlam rumah pompa , max. 2 foto;
Umur Aset
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BU03 POMPA ELEKTRIK
Cukup jelas
2 Kode aset dapat dilihat pada daftar terlarnpir. Tiga digit terakhir rnerupakan nornor urut yang rnenunjukkan
banyaknya satu jenis aset (bangunan/saluran) dalarn satu DI. Dalam aplikasi SIPAI secara interaktif kode
(Barang Milik Negara) dan BMD (Barang Milik Daerah) hanya diisi bila telah ada dan dirnaksudkan pula untuk
membantu inventarisasi BMN/D bila diperlukan.
I-- - ------- ..------------------------ ..
4 Cukup jelas
5 Cukup jelas
6 Cukup jelas
7 Cukup jelas
.,,.,omrnrnH"H--H--- ,,,.,., ....,,,.,,... ,,,-,,--,--HH---- .,..,.,.,,_ ...,,---------.,--,..,.,., ,,.,,..,,..,
8 Bila rumah pompa tidak berbentukempat persegi atau lebih dari satu empat persebi, maka pertama dicari luas
totalnya, kemudian ambil seolah-oleh panjang dan lebarnya sama dengan cara mencari akar kuadratnya.
...................... ------ ,................... . ------ .. ------ .. ----------------------------------
9 Idem untuk panjang
1O Cukup jelas
................. ,_ .. _
11 Diisi luas fungsional saat inl.
. . . _.._12 NomoririT"u'rii'uk mengingatkan apakah aset yang bersangkutan sudah diambil fotonya atau belum. Bilamana
belum berarti dalam waktu yang tidak terlalau lama periu diambil fotonya.
13 Tahun saat pompa mulai dioperasikan secara efektif.

INVENT JARINGAN
ASET POMPA HIDROLIK
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
2 Kode Aset BMN BMD
MA Hilir
MA Hulu
MA Sal. Primer
Hd
POMPA HIDROLIK
Dimensi
4 Jumlah Unit Pompa Unit

5 Jenis Pompa (ber tanda X) Pompa Gravitasi Pompa Impact
6 Qdesain masing2 unit m3/det (rata2)
7 Hdesain (Hd) m
Foto digital
Foto yang diperlukan : (1) pemandangan umum pompa, max. 2 foto;
Umur Aset
INVENT JARINGAN
ASET BANGUNAN BAGI / SADAP
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
Bangunan ini merupakan (beri tanda X pada kotak yang sesuai) :
2 Bangunan Bagi Sadap Kode-kode untuk salah satu bangunan tsb :
Bangunan Bagi Kode Aset
Bangunan Sadap Kode BMN
Bangunan Sadap Langsung Kode BMD'
Bangunan Akhir Sekunder
X=lintang Y=bujur Z=elevasi
Dimensi
4 Jumlah cabang Sekunder
5 Jumlah cabang Tersier
6 Saluran 1 berlanjut ? (ya/tidak)

(unruk bangun akhir sek.: tidak)
BANG. AKHIR
Jumlah Pintu
Daya angkat
Sal di sketsa
Bahan Pintu
Tinggi tiap
Ukur debit
Nama Saluran (arah
Lebar tiap
pintu (m)
Pintu (m)
Layanan
(m3/det)
Qdesain
Jenis B.
jarum jam mulai dari
pintu
Luas
sal. 1)
(ha)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
7 1
8 2
9 3
10 4
11 5
12 6
13 7
14 8
15 9
Isilah kolom (6) dengan angka : 0=Tidak ada; 1=Kayu; 2=Besi; 3=Skotbalok;
Isilah kolom (9) dengan angka : 1=PLN; 2=Genset; 3=Manual
Isilah kolom (10) dengan angka : 0=Tidak ada; 1=Romijn; 2=Cipoletti; 3=Crump de Gruyter; 4=Parshall;
5=CHO (Constant Head Orifice); 6=Drempel
Kolom (3) & (4) lihat Form isian untuk saluran yang sama.
16 Bahan bangunan sipil (beri tanda X di kotak yang sesuai) :
Beton Pas. Batu
Lain-lain, sebutkan
Foto digital
Foto yang diperlukan : (1) pemandangan umum bangunan dari hilir ke arah hulu, max. 2 foto;
Umur Aset
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BUOS BANGUNAN BAGI SADAP
Cukup jelas
HOHH.. - ... - ... , .. ,u,, , .. ,., ..,,_ .... .,, .. _ .. ,.. ,,,, ,,,.,,_,, .. ,,.,,,,,,_, ,, , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,..,.,.,,_,,,, ..... ,,,,,,,,,.. ,,,uu,,u,,u,u,.. u,.,, .. ,.,u,u,,.,.,,.,,u,u-uu"u-
2 Farmulir ini dapat dipergunakan untuk 5 jenis aset bangunan, yang masing-masing mempnyai namenklatur dan
kode aset yang berbeda-beda. Cantreng salah satu katak yang sesui.
Kade aset dapat dilihat pada daftar terlampir. Tiga digit terakhir merupakan nornor urut yang menunjukkan
banyaknya satu jenis aset (bangunan/saluran) dalam satu DI. Dalam aplikasi SIPAI secara interaktif kade
tersebut akan muncul sesuai dengan jenis asetnya dan tinggal memberikan nornor urutnya saja. Kade BMN
3 Kaardinat lokasi diambil dengan menggunakan GPS
4 Cukup jelas
5 Cukup jelas
6 Cuku jelas
7-- -saiur:inno.:Tacfaia11s"aiurariyang-dihagT:fiagidetiitnya-men)adibetierapa saiuran. Yang diminta dari saluran ini

adalah nama dan Q desainnya .
................ .. ,-------
, ------ -, .. ,,------------ ..-
.,,_ , ----
8 -15 Disediakan 8 cabang saluran baik sekunder maupun tersier. Dari masing-masing cabang tersebut ditanyakan
(1) nama saluran; (2) Q desain; (3) Luas layanan; (4) jumlah pintu; (5) bahan pintu; (6) le bar tiap pintu; (7) tinggi
tiap pintu; (8) daya untuk mengangkat pintu; dan (9) jenis bangunan ukur untuk masing-masih saluran.
16
17
J e.nisbaiia'ii~.ban~j'u'nan:{m-ateri'a1raaiTkompanesnTit>"a'ngunan.
Con\reng kotak-yang_,ses ua i. _
Nemer ini untuk mengingatkan apakah aset yang bersangkutan sudah diambil fotonya atau belum. Bilarnana
-~==::~ ::
belum berarti dalam waktu yang tidak terlalau lama perlu diambil fotonya.
18 Tahun saat bangunan mulal dloperaslkan secara efektif.

FORM SIPAI-BP01 Lembar 1/2
INVENT JARINGAN
ASET KANTONG LUMPUR
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
1 Nomenklatur Bangunan di saluran Primer
2 Kode Aset BMN BMD

3 Koordinat lokasi (GPS) (pintu penguras)
Bendung
Sungai
Intake
Panjang sal. Pengendap
P.Penguras
B.Ukur
Sal.Primer
Dimensi
4 Panjang sal. Pengendap lumpur m
5 Lebar saluran rata-rata m

6 Jumlah pintu penguras bh
7 Dimensi pintu penguras masing-2 L= T= m (L=Lebar; T=Tinggi)
8 Daya pengangkat pintu penguras : PLN Genset Manual
9 Luas layanan saluran primer ha
10 Bahan bangunan sipil : (beri tanda X di kotak yang sesuai) :
Beton Pas. Batu
Lain-lain, sebutkan
11 Bahan pintu penguras : Besi Kayu
Foto digital (diisi saat inventarisasi pertama/bila ada perubahan kemudian)

Foto yang diperlukan : (1) pemandangan umum kantong lumpur, max. 2 foto;
Umur Aset

Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BP01 KANTONG LUMPUR

Cukup jelas
2 -K-oc:ie.aset' 'ci'apat.d'iiTiiatpacia-eiattarieri"ami,Tr:-rTgadTgfiierakiiir.merupakan.nomorurut yang ;;:,-e-nunjukkan

3 Koordinat lokasi diambil dengan menggunakan GPS.

........... .. ---------------..-...., ..
, .. _ _
4 Panjang saluran pengendap lumpur dihitung dari pintu intake sampai pintu penguras,
5 Cukup jelas
6 Cuk jel
.................:.;----I -cu""":"k"'--j"e''",1","'' ,, ,.,- - , -- J
8 Cukup jelas
........................ - , ,-------- - ..
9 Luas fungsional saat ini
.............................................
1O Materi dari komponen sipil. Contreng kotak yang sesuai.
---Tr--- -cukup.Jelas
12 Nomor lnl untuk menglngatkan apakah aset yang bersangkutan sudah dlambil fotonya atau belum. Bllamana ..
13 Tahun saat bangunan mulai dioperasikan secara efektif.

------ .... --....----""'""--

INVENT JARINGAN
ASET BANGUNAN UKUR
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
1 Nomenklatur bangunan
2 Di saluran Primer/Induk*) Sekunder*) Nama

*)Beri tanda X yang sesuai
3 Kode Aset BMN BMD
BANG. UKUR AMBANG LEBAR
Dimensi
5 Jenis bangunan ukur Isilah angka : 1 = Romijn
2 = Cipoletti
3 = Crump de Gruyter
4 = Parshall
5 = CHO (Constant Head Orifice)
6 = Drempel/Ambang lebar
6 Lebar ambang (b) m
7 Tinggi ambang (p) m
8 Q desain m3/det
Foto digital
Foto yang diperlukan : (1) pemandangan umum bangunan, max. 2 foto;
Umur Aset
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BP02 BANGUNAN UKUR
Cukup jelas
................. ------ ---------- , , _.. .. _,.._, , ,.,,........................................... . - . ---------
2 Diminta menunjukkan lokasi dari bangunan ini dengan mencontreng kotak yang sesuai, serta nama salurannya.
..................... ,.-,-- ..
4
.. , . . , ..,
Koordinat lokasi diambil dengan menggunakan GPS.
, _
-----.. ------- ..... , --- ... ..
., _
5 Cukup jelas
...................... - _
9 Luas fungsional saat ini terhitung dari bangunan ini
..................... - .
1O Nomor lni untuk mengingatkan apakah aset yang bersangkutan sudah diambil fotonya atau belum. Bilamana

INVENT JARINGAN
ASET BANGUNAN TERJUNAN
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
Bang. Terjunan ini termasuk : (beri tanda X di kotak yang sesuai)
1 a. Bang. Terjunan di sal.Pembawa Kode Aset :
Nama Saluran (Primer/Sek)
Nomenklatur Bang. Kode BMN :
2 b. Bang. Terjunan di sal.Drainase
Nama Saluran (Primer/Sek) Kode BMD :
Nomenklatur Bang.
Dimensi
4 Lebar bangunan (b) m

5 Tinggi terjun (H) m
6 Qdesain m3/det (lihat form isian untuk saluran yang sama)
7 Luas areal layanan saluran ha (lihat form isian untuk saluran yang sama)
8 Bahan bangunan sipil (beri tanda X di kotak yang sesuai)
Beton Pas. Batu

Lain-lain, sebutkan
Foto digital
Umur Aset
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BP03 BANGUNAN TERJUNAN
No. Petunjukpengisian
Formulir isian ini dapat dipergunakan untuk bangunan terjunan di saluran pembawa dan bangunan terjunan di
saluran drainase. Kedua jenis bangunan tersebut mempunyai kode aset yang berbeda. Untuk bila dipergunakan
bagi terjunan di saluran pembawa perlu disebutkan nama salurannya dan nomenklatur bangunan terjunannya.
Kode aset dapat dilihat pada daftar terlampir. Tiga digit terakhir merupakan nomor urut yang menunjukkan
2 Idem untuk di saluran drainase
4 Cukup jelas
5 Cukup jelas
----- - .. -- .. -"------ -------------------------------------
6 Q desain untuk bangunan terjunan sama dengan Q desain saluran tempatnya.
7 Idem di atas.
8 Cukup jelas
------- ,._ ------- .. --------------------- .. -- .. ----.. ----- _, .._.. ,_ ..
,, ---
9 Nomor ini untuk mengingatkan apakah aset yang bersangkutan sudah diambil fotonya atau belum. Bilamana

INVENT JARINGAN
ASET GOT MIRING
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
Bang. Terjunan di Nama Saluran (Primer/Sek) Nomenklatur Bang. Kode Aset
1 a. Sal.Pembawa
2 b. Sal.Drainase
Dimensi
Profil Got Miring

b
h
4 Lebar got (b) m

5 Tinggi got (h) m
6 Panjang got (L) m
7 Tinggi jatuh (H) m
9 Luas areal layanan saluran ha (lihat form isian untuk saluran yang sama)
Bahan bangunan sipil (beri tanda X di kotak yang sesuai)
10 Beton Pas. Batu

Lain-lain, sebutkan

Umur Aset

Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BP04 GOT MIRING
Formulir isian ini dapat dipergunakan untuk got miring di saluran pembawa dan got miring di saluran drainase.
Kedua jenis bangunan tersebut mempunyai kode aset yang berbeda. Bagi terjunan di saluran pembawa perlu
disebutkan nama salurannya dan nomenklatur got miringnya.
2 Idem untuk di saluran drainase
. . . . . . . . . 4.. .---t ..cukuj-

pe-das------------------------<
5 Cukup jelas
6 f+ Cukup jelas
7
-------------- ----------------------
Cukup jelas
8
9
.......... . . Idem di atas .
10
------------- .. ------- .. _
-., r--- Cukup jelas
. . . Norri'or'TnTuntuk
menglngatkan apakah aset yang bersangkutan sud ah diambil fotonya atau belum. Bilamana
12
....... , , , ,-, ,.,_,,, .
Tahun saat bangunan mulai dioperasikan secara efektif.
INVENT JARINGAN
ASET SIPHON
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
BMD
2 Kode Aset BMN
3
4 Nama sungai/saluran/jalan/lainnya
saluran yang diseberangkanyang diseberangi
Dimensi
Pintu Pengatur
Pintu Pembuang
5 Lebar lubang (b) m atau Diameter m

6 Tinggi lubang (h) m
7 Panjang lubang (L) m
8 Jumlah lubang bh
9 Q desain m3/det (lihat form isian untuk saluran yang sama)
10 Luas areal layanan ha (lihat form isian untuk saluran yang sama)
11 Dimensi setiap pintu pengatur m

L= T=
12 Dimensi setiap pintu pembuang m L=Lebar; T=Tinggi
13 Bahan bangunan sipil (beri tanda X L= T=
di kotak yang sesuai)
Beton Pas. Batu
Lain-lain, sebutkan
14 Bahan pintu : Besi Kayu
Foto digital
Umur Aset
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BP05 SIPHON
Cukup jelas
2 . Kocfe-asef-eiapal.,iiiTiiatiiacfa.eiaitar-ierfamp1r:--rTgad1gilieriii<iiTr-merupai<-aii urut yang._menunjukkari norricir-

membantu inventarisasi BMN/D bila diperlukan .
........ ------ ,., , , , ,, . _ ,
3 Nama saluran tempat siphon berada.
4 Nama sungai atau saluran lain yang diseberangi siphon.

------
----.. -------.. ------ ..--- .. - . _,,,,_,,,,,, ,,_,, ,,,_,,,,,, ,,,,,_,,,, ,,, ,,,_ _,,,,,,,,_,,,,._._,,, .. ,,,, _,,_,,,,, ,,_,,,,,,,,_, ,,,,, ,_,,,,,_,,, ,,,, ,,_,,,,, ,, ,,
,
6 Cuku jelas
... _,,,,,,,,,,_,,,,,, .. , -, ..
7 Cukup jelas
8 Cukup jelas
,, .......
9 Q desaln siphon sama dengan Q desain saluran tempatnya.
10 Idem di etas
f--- ,------+-"""-""""-"""' ,,,,_,_,,. .. ,, ,_,,,,,._,, ,,,,_,,_._,, ,, ,,,,, ,,,,, ,,,_,,,,_, _
11 Cukup jelas
12 Cukup jelas
13 Cukup jelas
.................
INVENT JARINGAN
ASET TALANG
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
1 Nomenklatur bangunan Talang
2 Kode Aset BMN BMD
3 Nama saluran yang diseberangkan
4 Nama sungai/saluran/jalan/lainnya yang diseberangi

5 Koordinat (GPS)
Dimensi
6 Lebar talang (b) m (lihat form isian untuk saluran yang sama)
7 Tinggi talang (h) m (lihat form isian untuk saluran yang sama)
8 Panjang talang (L) m

9 Qdesain m3/det
10 Luas areal ayanan ha
Beton Pas. Batu

Lain-lain, sebutkan

Umur Aset (diisi saat inventarisasi pertama)

Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BPOG TALANG
Cukup jelas
........................ ,, , ------------------.. -------------- ----------- -- -----------------------.. --------
1 -........... .. . ---------- .. ------------ - .
3 Nama saluran tempat talang berada.
.............................. -------"---- _,,
4
.. .. ,, ..,_ .. .,. ..
Nama sungai atau saluran lain yang diseberangi talang
......................... - ----- .. -- ,_,_, .
,,,.,,_.,,.,.,,..,,.,,,o,HHO>-------"-""'""""""''""""'""""-"""""""""-'""""'" ,,.,,,,,_,.,,_,,_.,,,,.,..,.., , ,,_,..,,_,_, , ., , ,., ,., .,.,, ., .,,., .,.,, .,.,.,.,,., .,,,.,...,., .,.,.,,,..,..,.,., .,,,., .,
.., ,,., ., ,,
6 Cuku jela
7 Cukup jelas
8 Cukup jelas
9 Q desain talang sama dengan Q desain saluran tempatnya.
10 Idem di atas
---------- .
11
, , - - --------------- .. -,,- , .. _, - -
.
Cukup jelas
12 Nomor-inT . tiniui<'-m'e'ii'g1iigati<an-apai<itiasetyang bersangkufon sucfati diamb'iT totoiiya--aiau.heium-:--silamana
INVENT JARINGAN
ASET GORONG-GORONG
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
Bang. Gorong-gorong ini termasuk : (beri tanda X di kotak yang sesuai)
1 a. Bang. Gorong-gorong di sal.Pembawa Kode Aset :
Nama Saluran (Primer/Sek)
Nomenklatur Bang. Kode BMN :
2 b. Bang. Gorong-gorong di sal.Drainase
Nama Saluran (Primer/Sek) Kode BMD :
Nomenklatur Bang.
Dimensi
4 Lebar lubang gorong-gorong (b) m atau Diameter m

5 Tinggi lubang gorong-gorong (h) m
6 Panjang gorong-gorong (L) m
7 Jumlah lubang bh
Beton Pas. Batu
Lain-lain, sebutkan
Foto digital
Umur Aset
ASET GORONG-GORONG SILANG
INVENT JARINGAN
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
2 Terletak di saluran Primer/Induk/Sek. Pembawa*) Nama

*) Coret yang tidak perlu
3 Kode Aset BMN BMD
Dimensi

6 Lebar lubang gorong-gorong (b) m
8 Q desain saluran m3/det (lihat form isian untuk saluran yang sama)
10 Beton Pas. Batu
Lain-lain, sebutkan
Foto digital
Umur Aset
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BP08 GORONG-GORONG SILANG

Cukup jelas
2 Nama saluran pembawa dan tingkatannya (primer atau sekunder)

,,, ,, ,,_,, ,------------------------------------------ ------ . ---- , .. .. ,,_

..................... - ---- ]
5 Cukup jelas
6 Cukup jelas
l------t ..------- ---- ..---- ,,, ,,, ,_, ..,, ..
7 Cukup jelas
......................................... ......... . . ..
8 Q desain gorong-gorong silang sama dengan Q desain saluran tempatnya.
9 Idem di atas
10 Cukup jelas
11 Nemer ini untuk mengingatkan apakah aset yang bersangkutan sudah diambil fetonya atau belum. Bilamana
belum berarti dalam waktu yang tidak terlalau lama perlu diambil fotenya.
...................... -... .. --..---- ----

INVENT JARINGAN
ASET PELIMPAH SAMPING
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
2 Di saluran Primer/Induk Sekunder*) Nama

3 Kode Aset BMN BMD
Dimensi
6 Lebar pelimpah (L) m
7 Terjunan & bak olakan (D) m
8 Qdesain saluran m3/det

(No.8 & 9 lihat form isian
untuk saluran yang sama)

10 Beton Pas. Batu
Lain-lain, sebutkan
Foto digital
Umur Aset

Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BP09 PELIMPAH SAMPING

Cukup jelas
------
---------------- .. ---------- ------ .. ------ ..
,, _
3
5 Cuku jelas
6 Cukup jelas
....._.. .. _, .._.. . ,_ ,, .. ., _
7 Cukup jelas
8 Q desain saluran tempat pelimpah samping berada..
9 Idem di atas
1O Cukup jelas
11 Nomor-fnruntukmen.gin.gatkan a-p-akaiias-etyang.bersangkutan sudah diambil totonya atau-belum. siiamana

......... --- - ..
, ,_, .. _,, , .. ,_,_ .. _

INVENT JARINGAN
ASET PELIMPAH CORONG
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum

3 Kode Aset BMN BMD
Dimensi (diisi saat inventarisasi pertama/bila ada perubahan kemudian)
5 Lebar lubang gorong-gorong (b) m

7 Lebar corong pelimpah (a) m
8 Panjang corong pelimpah (b) m
10 Q desain saluran m3/det (lihat forn isian untuk saluran yang sama)
11 Luas areal pelayanan ha (lihat form isian untuk saluran yang sama)

12 Beton Pas. Batu
Lain-lain, sebutkan
Foto digital
Umur Aset

Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BP10 PELIMPAH CORONG
Cukup jelas
------ ------------- ------------------------c---------------------------
3 Kade aset dapat dilihat pada daftar terlampir. Tiga digit terakhir merupakan namer urut yang menunjukkari
tersebut akan muncul sesuai dengan jenis asetnya dan tinggal memberikan namer urutnya saja. Kade BMN
5 Cukup jelas
--s--- -cui<uP1eias-
7 Cukup jelas
8 Cukup jelas
9 ....... Cuku jelas
fO - . Q desain saluran tempat pelimpah corong berada.. - ..
11 Idem untuk areal layanan saluran.

................................... . ,- _, -..................................... .. .
12 Cukup jelas
13 Namer ini untuk mengingatkan apakah aset yang bersangkutan sudah diambil fotonya atau belum. Bilamana
belum berartl dalam waktu yang tidak terlalau lama perlu diambil fotonya.

INVENT JARINGAN
ASET PINTU PEMBUANG
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum

3 Kode Aset BMN BMD
Dimensi

6 Terjunan & bak olakan (D) m
7 Lebar pintu pembuang (L) m
8 Q desain saluran m3/det

(No.8 & 9 lihat form isian
untuk saluran yang sama)

Beton Pas. Batu
Lain-lain, sebutkan
Foto digital
Umur Aset

Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BP11 PINTU PEMBUANG
Cukup jelas

------------ ---------- .. -------------------------------------- - .. -----"---- .. - ---------------- . ---
tersebut akan muncul sesuai dengan jenis asetnya dan tinggal memberikan nomor urutnya saja. Kade BMN
5 Cukup jelas
6 Cukup jelas
7 Cukup jelas
8 Q desain saluran tempat pelimpah corong berada..

. , . ,,_, ,. . ,., .. .
, _
, ,
9 Idem untuk areal layanan saluran.
10 Cukup jelas
..........................................
_, , .. .. .. ., _. _

INVENT JARINGAN
ASET JEMBATAN
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
Pilih salah satu dari a, b, c, dan d yang sesuai :
1 Jemb.Orang di Nama saluran Nomenklatur Kode aset
2 a. Sal Pembawa
3 b. Sal Drainase BMN
4 Jemb.Desa di
5 c. Sal. Pembawa BMD
6 d. Sal. Drainase
Dimensi
L
8 Panjang jembatan L m
9 Lebar jembatan b m
10 Qdesain saluran
m3/det
11 Luas areal layanan saluran
ha
(No.12 & 13 lihat form isian untuk saluran yang sama)
Material bangunan:
12 Balok/gelagar
13 Lantai jembatan: b
14 Kepala jembatan/pilar
Untuk no. 14, 15, 16 isilah angka yang sesuai :
1 = beton
2 = pas. Batu
3 = kayu
4 = besi
5 = lainnya, sebutkan
Foto digital
Umur Aset
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BP12 JEMBATAN
1-6 Formulir isian ini dapat dipergunakan untuk jembatan orang dan jembatan desa di saluran pembawa dan di
saluran drainase. Keempat jenis bangunan tersebut mempunyai kode aset yang berbeda. Bila dipergunakan
bagi jembatan di saturan pembawa perlu disebutkan nama salurannya disamping nomenklatur jembatannya
sendiri, demikian pula untuik yang di saluran drainase.
15 . . Nomo.r ini untuk me-ngingatkan apakah aset ya-ng.bersangkutan sudah diambiltolonyaaiaub"eium:siiamana

belum berartl dalam waktu yang tidak terlalau lama perlu diambil fotonya.
16 Tahun saat jembatan mulai dioperasikan secara efektif.

INVENT JARINGAN
ASET TEMPAT CUCI
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
3 Kode Aset BMN BMD
Dimensi
5 Panjang tampat cuci (L) m

6 Lebar tempat cuci (b) m L
7 Tinggi tempat cuci (H) m
b
ha
H
(lihat form isian untuk saluran yang sama)
9 Material bangunan: Beton bertulang

(beri tanda X)
Pasangan Batu
Lainnya
sebutkan
Foto digital
Umur Aset (diisi saat inventarisasi pertama)

Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BP13 TEMPAT CUCI
Cukup jelas

................... ----
3 Kade aset dapat dilihat pada daftar terlampir. Tiga digit terakhir merupakan nornor urut yang menunjukkan
banyaknya satu jenis aset (bangunan/saluran) dalam satu DI. Dalam aplikasi SIPAI secara interaktif kade
tersebut akan muncul sesuai dengan jenis asetnya dan tinggal memberikan nornor urutnya saja. Kade BMN
4 Kaardinat lakasi diambil dengan menggunakan GPS

--------l-------------------------------------------------------------1
5 Cuk jel
6 Cukup jel
7 Cukup jelas
8 Luas areal layanan dari saluran yang tempat cuci berada..
9 Cukup jelas
10 Nornor ini untuk mengingatkan apakah aset yang bersangkutan sudah diambil fotanya atau belum. Bilamana
belum berarti dalam waktu yang tidak terlalau lama perlu diambil fotanya.

INVENT JARINGAN
ASET TEMPAT MANDI HEWAN
TAHUN: 0.1.
l~,h,.:; '!
1 KeteranganUmum
1 Nomenklatur bangunan [:, _.
2 Di saluran C)Primer/lnduk ._ _ _.ISekunder*) Nama ... I .

3 BMNL'' "' !BMD._! ~=;;....;.......,_;......;;~

4 Koordinat lokasi (GPS) c
Cl]Dimensi
5 Panjang tempat mandi h.(L) Im

6 Lebar tempat mandi h.(b) Im
7 Tinggi tempat mandi h.(H) Im
8 Q desain saluran !m3/det
a- L
10 Material bangunan: C)Beton Bertulang
C)Pas. Batu
I !Lainnya,
sebutkan
! Y: ~ I Foto digital
11 Foto I
sudah I belum ldiambil dan dicatat dalam Daftar Foto Dokumentasi.
wumurAset
Halaman 2/2 untuk semua aset jaringan dipergunakan Blanko Lem bar 2/2 dengan mengisi jenis aset
sesuai dengan lembar 1 /2.
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BP14 TEMPAT MANDI HEWAN
Cukup jelas
3 Kodeasetciapai"-,:fiiftiatpada -c1affa;ieriampir:-riiiadigifterakhii meruiiaka n n omor urui-yang in"eriu rii ukkan ..

tersebut akan muncul sesuai dengan jenis asetnya dan tinggal memberikan nomor urutnya saja. Kade BMN

----f-----------"--- .... -"----""'"'"""""""""'"'-"""'""""'""'"""""'""'""""'""""'""""'""""""'""""""""'""""'"""""""""'""""""'""""""'""""'""""""'"""""'""'---1
5 Idem di atas.
6 Cukup jel
-----t"'"""' .."""'''""""""'"'""'"""''"""""""""'""""'"""""""""""'""""'"'"'"" ..-- .. ---- . """'"'""'""'""'"""""_,,
7 Cuk jel
8 Q desain saluran yang ditempati bangunan tempat mandi hewan ini
9 Idem untuk luas areal layanan
10 Cukup jelas
"f1 Nomor ini untuk mengingatkan apakah aset yang bersangkutan sudah diambil fotonya atau belum. Bilamana
belum berartl dalam waktu yang tldak terlalau lama perlu diambil fotonya .
.... _
FORM SIPAI-S01 Lembar 1/2
INVENT JARINGAN
ASET SALURAN
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
1 Nama saluran
2 Ruas saluran dari bangunan s/d
3 Panjang saluran (L) pada ruas ini m
4 Saluran ini merupakan : (beri tanda X pada kotak yang sesuai)
a. Sal. Primer Pembawa b. Sal. Sekunder Pembawa c. Sal. Suplesi
e. Sal. Primer Drainase f. Sal Sekunder Drainase
d. Sal. Muka
Kode aset
5 BMN g. Sal. Pengelak Banjir BMD
Dimensi
Profil tipe-1 Lining tipe-0
Lining tipe-1
Profil tipe-2
Profil tipe-3
Lining tipe-2
6 Data lapangan dari 1 ruas (m)

Tipe Tipe
b H Hl m Li La Panjang
profil lining Lining tipe-3
7 Luas layanan (ha) Lining tipe-4

8 Q max (m3/det)
Catatan : Inventarisasi jalur saluran dilakukan dengan

tracking menggunakan GPS.
Foto digital
9 Foto yang diperlukan : (1) pemandangan umum bangunan dari hulu ke arah hilir, max. 2 foto;
Foto sudah / belum diambil dan dicatat dalam Daftar Foto Dokumentasi.
Umur Aset
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-S01 SALURAN

1 Cukup jelas
2 Cukup jelas
3 Cukup jelas
4 Formulir isian ini dapat dipergunakan untuk bermacam-macam jenis saluran yaitu saluran di jaringan pembawa
dan saluran di jaringan drainase. Jenis-jenis saluran tersebut mempunyai kode aset yang berbeda. Contreng
kotak yang sesuai
5 Kode BMN (Barang Milik Negara) dan BMD (Barang Milik Daerah) hanya diisi bila telah ada dan dimaksudkan
pula untuk membantu inventarisasi BMN/D bila diperlukan.
6 Dimensi profil melintang saluran tediri dari 2 komponen, yaitu kemponen profil pekerjaan tanah (tanggul) dan
komponen lining saluran Komponen profil tanggul disederhanakan hanya terbagi lagi dalam 3 tipe profil, yaitu
profil tipe-1 untuk saluran yang sepenuhnya merupakan timbunan, profil tipe-2 untuk saluran yang sebagian
berada dalam galian dan sebagian lagi dalam timbunan, dan profil tipe-3 untuk saluran yang sepenuhnya
merupakan galian.
Komponen lining untuk mudahnya dibagi menjadi 5 tipe, yaitu lining tipe-0 untuk saluran tanpa lining, lining tipe-
1 untuk saluran trapezium dengan lining di talud, lining tipe-2 untuk saluran trapezium dengan lining di talud dan
dasar, lining tipe-3 untuk saluran dengan lining tegak hanya di tepi saluran, dan lining tipe-4 untuk saluran
dengan lining tegak di tepi dan dasar saluran.
Untuk setiap saluran tentu terdiri dari kombinasi 2 jenis tipe tersebut, yaitu tipe profil dan tipe lining. Di dalam
satu ruas saluran yang ditinjau dapat terdiri dari beberapa kombinasi atau hanya satu kombinasi tergantung
keadaan lapangannya.
Tabel no. 6 meminta data untuk masing-masing kombinasi tersebut, mengenai : b = lebar dasar saluran, H =
tinggi tanggul dari dasar saluran, Hl = tinggi tanggul dari tanah asli, m = kemiringan talud, Li = lebar tanggul kiri,
La = lebar tanggul kanan, dan panjang masing-masing kombinasi tersebut. Pembagian komponen-komponen
ruas saluran tersebut untuk memudahkan perkiraan NAB dari ruas saluran yang ditinjau.
7 Luas layanan dari ruas saluran yang ditinjau.
8 Cukup jelas
10 Tahun saat saluran mulai dioperasikan secara efektif.

INVENT JARINGAN
ASET JALAN
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
1 Nama Jalan Inspeksi
2 Jalan ini merupakan : (beri tanda X pada salah satu kotak yang sesuai)
a. Jalan inspeksi pada Sal. Pembawa Kode aset
b. Jalan inspeksi pada Sal. Drainase BNM
c. Jalan Akses (menuju ke Bang. Air) BMD
3 Ruas jalan dari bangunan s/d

4 Panjang jalan pada ruas ini m
5 Koordinat GPS jalur (x;y)
Koordinat tidak perlu dicatat
Dalam hal jalan inspeksi di sini. Kotak ini hanya untuk
berada di tanggul saluran pemberitahuan dan untuk
koordinat ini tidak diper- ditandai bahwa koordinat
lukan. telah di ambil dengan GPS
Dimensi
Potongan melintang tipikal:
B
6 B= m
7 b= m
8 Luas areal layanan saluran/bangunan pada ruas ini (ha) ha

9 Material perkerasan Jalan Inspeksi/akses :(beri tanda X di kotak yang sesuai)
Tanpa perkerasan Sirtu (Pasir + Batu) Aspal Beton
Lainnya, sebutkan :
Foto digital
Foto yang diperlukan : (1) pemandangan umum bangunan ke arah memanjang, max. 2 foto;
Umur Aset
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-S02 JALAN

1 Cukup jelas
2 Formulir isian ini dapat dipergunakan untuk bermacam-macam jenis jalan yaitu jalan inspeksi di jaringan
pembawa, jalan inspeksi di jaringan drainase, dan jalan akses yaitu jalan yang menuju ke suatu bangunan air
irigasi. Jenis-jenis jalan tersebut mempunyai kode aset yang berbeda. Contreng kotak yang sesuai
Kode BMN (Barang Milik Negara) dan BMD (Barang Milik Daerah) hanya diisi bila telah ada dan dimaksudkan
3 Bilamana tidak terdapat suatu bangunan dapat digunakan patok HM atau KM, dan bila patok juga tidak ada
dapat dipergunakan bangunan-bangunan umum / masyarakat yang mudah dikenali. Sebaiknya panjang ruas
jalan diambil tidak lebih dari 200 m atau menurut keadaan setempat,
4 Cukup jelas
5 Cukup jelas
6 Cukup jelas
7 Cukup jelas
8 Dipergunakan asumsi luas layanan jalan sama dengan luas layanan saluran yang ada di sisinya atau luas
layanan bangunan air irigasi yang dituju atau untuk jalan di sisi saluran drainase luas areal yang dapat
disalurkan kelebihan airnya
9 Cukup jelas
11 Tahun saat jalan mulai dioperasikan secara efektif.

INVENT JARINGAN
ASET TEROWONGAN
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
1 Nama saluran
2 Kode Aset BMN BMD
3 Ruas terowongan dari HM s/d HM
4 Panjang terowongan (L) pada ruas ini m
Terowongan ini adalah : (beri tanda X di kotak yang sesuai)
5 Sal. Primer/Induk Sal. Sekunder Sal. Suplesi
Sal. Muka
X=bujur Y=lintang
6 Koordinat : Titik awal terowongan
GPS Titik akhir terowongan
Dimensi
LINGKARAN TAPAL KUDA SEGI-4
Bentuk penampang : (beri tanda X dalam kotak yang sesuai)

7 Lingkaran Diametar (D) m
8 Tapal kuda Lebar m Tinggi m
9 Segi-4 Lebar Tinggi
Data desain :
10 Qdesain m3/det
11 Kemiringan dasar
13 Bahan lining : Tanpa lining Beton Pas. Batu
Foto digital
Umur Aset
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-S03 TEROWONGAN

1 Cukup jelas
Kode BMN (Barang Milik Negara) dan BMD (Barang Milik Daerah) hanya diisi bila telah ada dan dimaksudkan
3 Cukup jelas
4 Cukup jelas
5 Cukup jelas
6 Cukup jelas
7-9 Contreng kotak yang sesuai dan tuliskan masing-masing dimensi pada kotak yang disediakan
10 Cukup jelas
11 Diperlukan data sekunder di kantor
12 Cukup jelas
13 Cukup jelas
15 Tahun saat terowongan mulai dioperasikan secara efektif.

INVENT JARINGAN
ASET TANGGUL
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
1 Nama Tanggul
2 Tanggul ini merupakan : (beri tanda X pada salah satu kotak yang sesuai)
a. Tanggul bendung Kode aset
b. Tanggul penutup BMN
c. Tanggul banjir BMD
3 Ruas tanggul dari HM s/d
4 Panjang tanggul (L) m
5 Koordinat GPS jalur (x;y)
Koordinat tidak perlu dicatat
di sini. Kotak ini hanya untuk
pemberitahuan dan untuk
ditandai bahwa koordinat
telah di ambil dengan GPS
Dimensi
S. Primer K. Lumpur Tg. Kanan
Bendung
Tg. Banjir Tg. Kiri
Tg. Penutup
H
Dimensi menurut desain :
6 Lebar puncak tanggul (a) m
7 Tinggi tanggul max (H) m
8 Luas areal layanan bendung/terlindung oleh tanggul ha
Foto digital
Foto yang diperlukan : (1) pemandangan umum bangunan ke arah memanjang, max. 2 foto;
Umur Aset
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-SO4 TANGGUL

1 Misalnya : Tanggul Kiri Bendung X atau Tanggul Penutup Bendung Y atau Tanggul Banjir Kiri Sungai Z.
2 Formulir isian ini dapat dipergunakan untuk ketiga jenis tanggul tersebut. Contreng kotak yang sesuai,
Ketiga jenis tanggul tersebut mempunyai kode aset yang berbeda.
3 Cukup jelas
4 Cukup jelas
5 Koordinat lokasi diambil dengan tracking menggunakan GPS
6 Cukup jelas
7 Cukup jelas
8 Perkiraan berapa ha sawah yang dapat dilindungi dari tanggul yang ditinjau..
10 Tahun saat tanggul mulai dioperasikan secara efektif.

FORM SIPAI-BD01 Lembar 1/2
ASET
INVENT JARINGAN BANGUNAN PINTU KLEP
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
2 Terletak di sal Drainase/sal dari bangunan pelimpah/sungai alam: Nama
3 Kode Aset BMN BMD

Dimensi
Laut
Muara Drain Pengumpul
Lt
5 Jumlah pintu klep bh

6 Ukuran pintu klep (m) L= L=Lebar; T=Tinggi
T=
7 Materi pintu (beri tanda X) besi Lainnya,sebutkan
8 Panjang pilar (Lt) m
9 Tinggi pilar (H) m
10 Beton Pas. Batu
Lain-lain, sebutkan
11 Luas areal layanan (sawah yang terlindung dari banjir/dapat membuang kelebihan air ke saluran ini) :
ha
Foto digital
Umur Aset
Petunjuk pengisian FORM SIPAl-8001 BANGUNAN PINTU KLEP

Cukup jelas
2 Cukup jelas
............ ------- _., ----------------------.. -..
,, , ,_ .. ..,............................
, ,_,,, , , ,_,, . .. .. -, .. _
5 Cukup jelas
6 Cukup jel
7 Cuk jel
... ,_ .. ,, ,. _
8 Cukup jelas
9 Cukup jelas
1O Cukup jelas
11
......
,, ,,,_,,,, -- .. ------ .. --- ,---------------------- _ -- ..---"""---. - ,-.--..-- -..- _ ..

INVENT JARINGAN
ASET BANGUNAN OUTLET
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
3 Kode Aset BMN BMD
Dimensi
H1
H2
5 Lebar ambang (b) m

6 Tinggi bukaan (H1) m
7 Tinggi jatuh (H2) m
8 Panjang bangunan(L) m
ha
Foto digital
Umur Aset
FORM SIPAI-DB03 Lembar 1/2
INVENT JARINGAN
ASET BANGUNAN PERTEMUAN
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
3 Kode Aset BMN BMD
Dimensi
b3
h3
L2
L3
h2
L1
h1 b2
b1
Lebar dasar saluran :

5 b1= m b2= b3=
m m
Tinggi saluran :
6 h1= m h2= h3=
m m
Panjang perkuatan tepi :
7 L1= m L2= m L3= m
ha
Beton Pas. Batu
Lain-lain, sebutkan
Foto digital
Umur Aset
Petunjuk pengisian FORM SIPAl-8003 BANGUNAN PERTEMUAN
Cukup jelas
2 Cukup jel
l-l , _,_, , ,_ ------------- ..--..--..----------------------------
5 Cuku jelas
6
Cukup jelas
7 Cukup jelas
............... -- , _
8 Perkiraan berapa ha sawah yang dapat dilindungi dari bangunan yang ditinjau ..
9 Cukup jelas
----- -------------------------- . --- .. ------------------
1O Nomor ini untuk mengingatkan apakah aset yang bersangkutan sudah diambil fotonya atau belum. Bilamana
.................. ,, ,._, ......

INVENT JARINGAN
ASET KRIB
TAHUN : D.I.
Keterangan Umum
3 Kode Aset BMN BMD

Dimensi
2
1
5 Jenis krib Tiang Masif

6 Panjang Krib (L) m
7 Jumlah deretan (N) bh
8 Tinggi Krib (H) m
ha
10 Material bangunan (beri tanda X) Beton Pas. Batu Bronjong
Lainnya, sebutkan
Foto digital
Umur Aset
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-BD04 KRIB

1 Cukup jelas
2 Cukup jelas
5 Cukup jelas
6 Cukup jelas
7 Cukup jelas
8 Cukup jelas
9 Perkiraan berapa ha sawah yang dapat dilindungi dari bangunan yang ditinjau..
10 Cukup jelas

FORM SIPAI-AP01 INVENTARISASI ASET PENDUKUNG
INVENT PENDUKUNG KELEMBAGAAN

TAHUN : D.I.
A. Lembaga Operator Jaringan

Nomenklatur Unit Kerja Tingkatan, pilih : Merangkap DI lain
No. Pengelola di dalam DI ini S/P/J *)
Kode Aset Luas Daerah Layanan (ha)
Ya/Tidak
*) S = Seksi; P = Pengamat; J = Juru
B. Lembaga Petani Pemakai Air

Nama Perkumpulan Petani Tingkatan, pilih Jumlah P3A yg Status IP3A/GP3A, pilih
No. Pemakai Air dalam DI ini IP3A/GP3A*)
Kode Aset
menjadi anggota BH/BBH**)
*) Untuk P3A didata di Jaringan Tersier **) BH = Badan Hukum; BBH = Bukan Badan Hukum
C. Lembaga Pengguna Jaringan

Nama Org./Perusahaan Jenis Penggunaan
No. Pengguna Jar. Dalam DI ini
Kode Aset No. Surat Izin
Air Minum Industri Perikanan
Bilamana kurang dapat ditambah halaman baru dengan mengkopi halaman ini.
Tanggal pengisian formulir : Tanda tangan Penanggung Jawab:

Nama Penanggung Jawab:
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-AP01 KELEMBAGAAN
A Lembaga Operator Jaringan
Nomenklatur Unit Kerja sesuai dengan SK

,,,,,.,,,,,,- ..,-----------HH""''"'"""""'''""'''''""""'''HH_H H_H_,_ ,,,..,..,....,_,_..,,,..,......_ ,,,.,,,...,,,,.,,,,,,,,,, ..,,..,, .. ,w,.. ,_,,.,.,,,,
Masing-masing unit kerja tersebut termasuk tingkatan Seksi, Pengamat. atau Juru
Kade aset dapat dilihat pada daftar terlampir. Tiga digit terakhir merupakan nomor urut yar,g menunjl.Jkka'r1.
banyaknya satu jenis aset pendukung dalarn satu DI. Dalam aplikasi SIPAI secara interaktif kode tersebut akan
muncul sesuai dengan jenis asetnya dan tinggal mem!:>erikan nomor urutnya saja.
Luas daerah layanan : cukup jelas

......................................... --- --- - --------------------- _, . . ------ ,
Masing-masing unit kerja tersebut merangkap ke DI yang lain selain yang tersebut di judul formulir ini atau tidak.
B Idem untuk di saluran drainase

................... -- .. - _Nama_, perkumpulan
_,_
petani pemakai air yang saat ini telah ada : cukup jelas .
,--------,--,--
..._. ---"------ . --- --, ,------"-----------..---- , ..

Perkumpulan tersebut di atas apakah tergolong IP3A, atau GP3A. Perlu diketahui untuk P3A akan didata saat
inventarisasi jaringan tersier yang diluar lingkup inventarisasi ini.
Kode aset Idem di alas.
Untuk GP3A anggotanya terdirl dari P3A dan untuk IP3A anggotanya terdiri dari GP3A.
.......................... ,_, , ---------------.. -------------------- -- _, . . _ ,,_ ,.. ,, , , _, .. ,, ., ,
Status masing-masing IP3A atau GP3A tersebut apakah sudah berbentuk Badan Hukum atau belum.
C Lembaga Pengguna Jaringan

.......... -----""""""" _,,, ,- , _ ., -,-------- . "'----------------- ,, ,,
Selain untuk kepentingan irigasi banyak juga jaringan yang dipergunakan untuk kepentingan lain. Pada
umumnya lembaga pengguna jaringan ini berbentuk badan hukum, akan tetapi banyak pula pengguna jaringan
yang bersifat perseorangan, Dalam hal ini baik badan hukum maupun perseorangan perlu didata.
Kade aset idem di atas.
Jenis penggunaan hanya tersedia 3 yaitu untuk air minurn, industri atau perikanan.
Nomor surat izin dari yang berwenang,

INVENT PENDUKUNG SUMBER DAYA MANUSIA

TAHUN : D.I.
A. Daftar Nama Operator Lapangan Status PNS

Nama personil lapangan yg File Pendidi Umur Jabatan Lingkup
No. Kode Aset
melayani DI ini p.foto kan (th) Peng. Juru POB PPA PS pelayanan
B. Daftar Nama Operator Lapangan Status Non PNS

Nama personil lapangan yg File Pendidi Umur Jabatan (beri tanda X) Lingkup
No. Kode Aset
melayani DI ini p.foto kan*) (th) Peng. Juru POB PPA PS pelayanan
*) Diisi A untuk D3; B untuk STM; C untuk ST atau SMP; D untuk SD.
Keterangan : Peng=Pengamat atau sederajat; POB=Petugas Operasi Bendung; PPA=Petugas Pintu Air; PS=Pekarya Saluran
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-AP02 SDM

A Daftar Nama Operator Lapangan Status PNS
Personil lapangan adalah personil dengan jabatan salah satu dari : Pengamat, Juru, Petugas Operasi Bendung,
Petugas Pintu Air, dan Pekarya Saluran.
banyaknya satu jenis aset pendukung dalam satu DI. Dalam aplikasi SIPAI secara interaktif kode tersebut akan
muncul sesuai dengan jenis asetnya dan tinggal memberikan nomor urutnya saja.
Pas foto diperlukan untuk disimpan di pangkalan data.
Pendidikan : untuk menghemat tempat hanya ditulis : A untuk D3, B untuk STM, C untuk ST atau SMP, dan D
untuk SD..
Umur : cukup jelas.
Jabatan : contreng kolom yang sesuai menurut SK terakhir.
Lingkup layanan : dalam ha atau panjang saluran atau banyaknya bangunan per orang, pilih yang sesuai.
B Daftar Nama Operator Lapangan Status Non PNS
Idem dengan status PNS,

INVENT PENDUKUNG BANGUNAN GEDUNG
TAHUN : D.I.
A. Daftar Bangunan Gedung Permanen
File Jenis, pilih *) Luas Kondisi, B/ Tahun GPS pintu

No Unit Aset & lokasi Kode Aset
Foto K/RK/RD/B/G Bangunan RR/RS/RB Pengadaan masuk
*) K = Kantor; RK = Rumah-Kantor; RD = Rumah Dinas; B = Bengkel; G = Gudang

Kondisi B = Baik; RR = Rusak Ringan; RS = Rusak Sedang; RB = Rusak Berat
B. Daftar Bangunan Gedung Semi Permanen
File Jenis, pilih *) Luas Kondisi, B/ Tahun GPS pintu

No Unit Aset & lokasi Kode Aset
Foto K/RK/RD/B/G Bangunan RR/RS/RB Pengadaan masuk

Petunjuk pengisian FORM SIPAI-AP03 BANGUNAN GEDUNG
A Daftar Bangunan Gedung Permanen
Yang di daftar adalah bangunan-bangunan gedung yang terkait lanqsunq dengan OP dari DI yang ditinjau,
Klasifikasi kantor atau rumah kanotr yang dapat dimasukkan ke dalam daftar adalah kantor Pengamat atau
UPTD ke bawah. Rumah adalah rumah dinas dari petugas lapangan seperti tercantum dalam daftar operator
lapangan. Bengkel dan gl1dang adalah bengkel untuk keperluan OP dari DI yang ditinjau.
Yang dimaksud dengan Unit Aset & lokasi, misalnya : Rumah-Kantor Pengamat XX di Babelan, Rumah Dinas
POB YY di desa Kertasari, Bengkel di BBk-3 atau Gudang Balok Sekat di BTb-48.
---------- ---------------------- _.. .. .. .. .. .. , , ,. - . _,,
Foto diperlukan untuk menunjukkan kondisi fisik yang sesungguhnya, fate diperbaharui 5 tahun sekali
bersamaan dengan diadakannya inventarisasi aset jaringan yang lain.
Jenis aset : cukup jelas

............. , ,., ,. .. .. ,, ,, ----- .. -
Kade aset dapat dilihat pada daftar terlampir. Tiga digit terakhir merupakan namer urut yang menunjukkan
Luas bangunan : cukup jelas.
Ditentukan 4 tingkatan kondisi bangunan gedung, yaitu : Baik (8) bila belum terdapat kerusakan atau cacat,
Rusak Ringan (RR) bila kerusakan hanya terjadi kebocoran waktu hujan, cat-cat sudah mulai mengelupas,
tritisan di sana sini rusak, Rusak Sedang (RS) bila atap melengkung dan dikhawatirkan akan runtuh, jendela
dan pintu-pintu kaca banyak yang pecah, kebocoran saat hujan hampir merata, Rusak Berat (RB) blla
bangunan sudah tidak mungkin lagi untuk dimanfaatkan dalam kondisi sekarang.
Tahun pengadaan : cukup Jelas.
UntUk menentukan lokasi di dalam peta perlu diambil koordinSt dengan alat GPS. Posisi pengambilan
------ ..-----
sebaiknya di tempat pintu masuk dari bangunan yang ditinjau .
........................ ----
,_._.,_ - -- _ , . -----"
Idem dengan Gedung Permanen.

INVENT PENDUKUNG PERALATAN

TAHUN : D.I.
A. Kendaraan Darat
Merek & no. pol. Kenda- File Jenis Kendaraan, pilih Tahun Kondisi
No. raan untuk OP DI ini Foto R4/R3/R2/S *)
Kode Aset
Pengadaan B/RR/RS/RB
*) R4 = Kend Bermotor Roda 4; R3 = Roda 3; R2 = Roda 2; S = Sepeda

B=Baik; RR=Rusak Ringan; RS=Rusak Sedang; RB=Rusak Berat
B. Alat Komunikasi
Merek & no. seri alat untuk File Jenis Kendaraan, pilih Tahun Kondisi
No. OP DI ini Foto R4/R3/R2/S *)
Kode Aset
Pengadaan B/RR/RS/RB
*) T = Telpon; HP = Handphone; TL = Telpon Lokal; HT = Handy Talky
C. Peralatan & Perlengkapan OP

Jenis dan lokasi aset dalam File Jenis aset, Tahun Pengadaan/ Kondisi
No. DI ini Foto angka 1-10 *)
Kode Aset
Pembuatan B/RR/RS/RB
*) Angka 1=Mesin Babat Rumput; 2=Kompaktor bermesin; 3=AWRL;4=Pelskal/Mistar duga; 5=Penakar Hujan; 6=Pilar HM
7=Pilar batas tanah; 8=Papan Operasi/Pasten; 9=Papan Larangan; 10=Portal/Palang Pintu/Patok; 11=Pagar; 12=Nomenklatur

Petunjuk pengisian FORM SIPAI-AP04 PERALATAN
A Kendaraan Darat
Yang di daftar adalah kendaraan-kendaraan yang terkait langsung dengan OP dari DI yang ditinjau. Klasifikasi
kendaraan yang dapat dimasukkan ke dalam daftar adalah kendaraan dinas Pengamat atau UPTD ke bawah ..
Kendaraan-kendaraan tersebut meliputi R4 (bermotor roda empat). R3 (roda tigabermotor atau tidak). R2
(kendaraan bermotor roda 2), dan S (sepeda) .
-, ---- .. ----- . - .. - .. -- . --. -------------------------------.. -.. -- .. -----
...........- - . ,------ ---- .. - ,_ ..
,, ..
Fata diperlukan untuk menunjukkan kondisi fisik yang sesungguhnya, foto diperbaharui 5 tahun sekali
bersarnaan dengan diadakannya inventarisasi aset jaringan yang lain.
Jenis aset : cukup jelas
. Kcicie . asei- dapat dilihat pada dattar ierlami:i"ir:-rigaciiiiii terai<-iiir-merupakan riomor urut yang nunjukk.aii me..
Tahun pengadaan : cukup jelas.
Ditentukan 4 tingkatan kondisi bangunan gedung, yaitu : Baik (8) bila belum terdapat kerusakan atau cacat,
Rusak Ringan (RR) bila kerusakan yang terjadl dapat dlatasi tanpa harus dibawa ke bengkel atau kalau dibawa
ke bengkel tidak sampal memerlukan biaya sebesar 20% harga baru. Rusak sedang (RS) yang memerlukan
perbaikan di bengkel dengan biaya sampal mencapai 50% harga baru. Rusak Berat (RB) berartl kendaraan
harus diganti dengan yang baru, karena biaya untuk memperbaikl sudah mendekati harga baru
-----------"-"""""------------------
----------- Alat Komunikasi - ,, _,,, - ----- .. -- .. ---.. -- ,, , ,,
8
................. , ,, _. _
Jenis alat komunikasi yang dimasukkan dalam daftar adalah T=telepon, HP= Hand Phone; TL=Telpon lokal;
HT=Handi Talky yang dibeli dengan biaya dari pemerintah, Selanjutnya idem dengan Kendaraan Dara!
C Peralatan dan Perlengkapan OP
.. ---
,------,, , --,-- --------------------- ..---- .. -------- .. --
PeraIatan yang perlu dimasukkan dalam daftar adalah ; 1 =Mesin babat rumpur; 2=Kompaktor bermesin,
3=AWRL, 4=Pelskal/mistar duga, 5=Penakar hujan, 6=Pilar HM, ?=Pilar batas tanah, 8=Papan Operasi/Pasten,
9=Papan larangan, 1 O=Portal/Palang Pintu/Patok Penghalang, 11 =Pagar, 12=Panil Nomenklatur
bangunan/saluran. Slanjutnya Idem dengan Kendaraan Darst

INVENT PENDUKUNG LAHAN MILIK IRIGASI
TAHUN : D.I.
A. Lahan perolehan Ganti Rugi

Dokumen
Bidang Lahan & Bermasalah Koordinat GPS di
No Lokasi
Kode Aset Luas (ha) Lengkap
Ya/Tidak Pertengahan Bidang
Ya/Tidak
*) 1 = Sempadan sal. Pembawa; 2 = Sempadan sal. Drainase; 3 = Greenbelt waduk; 4 = lahan kosong
B. Lahan bukan perolehan Ganti Rugi

Dokumen
Bidang Lahan & Bermasalah Koordinat GPS di
No Lokasi
Kode Aset Luas (ha) Lengkap
Ya/Tidak Pertengahan Bidang
Ya/Tidak
*) 1 = Sempadan sungai/anak sungai; 2 = Rawa; 3 = Bekas sungai/kali mati; 4 = tanah timbul
Tanggal survei : Tanda tangan Penanggung Jawab.:

Jenis*)
1/2/3/4
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-AP05 LAHAN MILIK IRIGASI

A Lahan Perolehan Ganti Rugi
Yang di daftar adalah lahan-lahan yang terkait langsung dengan OP dari DI yang ditinjau, Klasifikasi lahan yang
dapat dimasukkan ke dalam daftar adalah 1=lahan sempadan saluran pembawa, 2=lahan sempadan saluran
drainase, 3=greenbelt waduk, dan 4=lahan-lahan kosong yang belum dimanfatkan.
Contoh bidang lahan & lokasi : Sempadan SS. Sukamakmur HM 10 HM 34, Green belt waduk Sukadamai.
Jenis : cukup jelas
Luas : cukup jelas
Ditanyakan apakah dokumen tanah yang bersangkutan lengkap atau tidak.
Ditanyakan apakah lahan yang bersangkutan bermasalah baik dengan masyarakat maupun dengan instansi
lainnya.
B Lahan Bukan Perolehan Ganti Rugi
Yang di daftar adalah lahan-lahan yang terkait langsung dengan OP dari DI yang ditinjau, Klasifikasi lahan yang
dapat dimasukkan ke dalam daftar adalah 1=lahan sempadan sungai/anak sungai, 2=rawa, 3=bekas sungai/kali
mati, dan 4=tanah timbul akibat pengendapan lumpur atau pasir.
Untuk selanjutnya idem dengan Lahan Perolehan Ganti Rugi.
FORM SIPAI-AT1 Lembar 1/2
INVENT JARINGAN
JARINGAN IRIGASI AIR TANAH
TAHUN : D.I.
1 Nama Daerah Irigasi Kode Daerah Irigasi
2 Kecamatan Desa
3 Nomenklatur Bang. Sadap Kode

4 Ketersediaan air di m. hujan pada umumnya : Lebih Cukup Kurang
5 Pola tanam
6 Luas Petak : Tersier Fungsional ha Potensial ha
7 Luas tanam padi 1 tahun yang lalu MT1-MT2-MT3 ha
8 Ruas pipa atau saluran terbuka

Masing-2 Lining Tanpa Lining
P/ST Kode Aset Usul biaya perbaikan Rp
Ruas Sal. Kondisi Fungsi Pjg m Kondis Fungsi Pjg m
Keterangan : P = Pipa; ST = Sal Terbuka; Kondisi : B=Baik; RR=Rusak Ringan; RS=Rusak Sedang; RB=Rusak Berat
Fungsi : B=Baik; K=Kurang; BR=Buruk; TB=Tidak Berfungsi Ruas saluran = ruas antar box pembagi
9 Aset Bangunan (Sumur Pompa, Box Pembagi, Pipa Naik/Riser Pipe)

Pekerjaan Sipil Pek. Mekanikal Elektrikal (ME)
Nomenklatur S/B/P Kode Aset
Kondisi Fungsi Usul biaya perb Rp Kondis Fungsi Usul biaya perb Rp
Keterangan : S = Sumur Pompa; B = Box Pembagi; P = Pipa Naik (Riser Pipe)
10 Ruas saluran Drainase Tersier Buatan dan Parit Alam

Masing-2
B/A Kode Aset Kondisi Fungsi Panjang (m) Usul biaya perbaikan Rp
Ruas
Keterangan : B = Saluran Buatan; A = Parit Alam Ruas saluran = ruas antar bangunan
Bila lembar ini kurang dapat ditambah sesuai kebutuhan

FORM SIPAI-AT1 Lembar 2/2
INVENT JARINGAN
JARINGAN IRIGASI AIR TANAH
TAHUN : D.I.
11 Bangunan Drainase Tersier

Nomenklatur Jenis 1/2/3/4 Kode Aset Kondisi Fungsi Usul biaya perbaikan Rp
Keterangan : 1 = Jembatan; 2 = Gorong-gorong; 3 = Outlet; 4 = Bang. Pertemuan
Total Usulan biaya perbaikan jaringan pembawa tersier :

12 Saluran tanpa lining Rp Lining Rp
13 Box Rp Pintu Box Rp
14 Total biaya perbaikan pembawa Rp
Total usulan biaya perbaikan jaringan drainase tersier :
15 Saluran Rp Bangunan Rp
16 Total biaya perbaikan drainase Rp
17 Total biaya Jaringan Pembawa & Drainase Tersier Rp
18 Potensi luas panen padi bila perbaikan selesai MT1/MT2/MT3 ha
19 Urgensi pelaksanaan perbaikan (beri tanda X di kotak yang sesuai) :

1-2 th kedepan 3 th kedepan 4 th kedepan 5 th kedepan
20 Manfaat yang diharapkan setelah pelaksanaan PAI

Kenaikan produksi Mencegah produksi turun Mencegah erosi/manfaat sosial
Efisiensi operasi
21 Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Kode Aset

22 Tgl dibentuk Tgl SK Bupati Tgl ber-Badan Hukum
23 No. Nama Pengurus & Anggota L/P Umur Pendidikan*) Jabatan dalam P3A Kode Aset
*) Isi : S1, D3, SLTA, SLTP, SD. L = Laki-laki; P = Perempuan

24 Kantor : Kode Aset belum ada sudah ada
25 Tempat pertemuan Kode Aset belum ada sudah ada
26 Merek & No. seri masing- Jenis aset, pilih angka 1 Tahun Pengadaan/ Kondisi
No. Kode Aset
masing aset pendukung s/d 10 *) Pembuatan B/RR/RS/RB
*) 1=Kend. Roda4; 2=Kend Roda3; 3=Sepeda Motor; 4=Sepeda; 5=Telpon; 6=HP; 7=Mesin babat rumput; 8=Penakar hujan
9=Komputer; 10=Peralatan Mekanik
Tanggal survei : Tanda tangan penanggung jawab:
Nama penanggung jawab:
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-AT01 JARINGAN IRIGASI AIR TANAH
1 Nama DI : cukup jelas;.
2 Cukup jelas
3 Cukup jelas;.
5 Contoh : Padi Palawija Sayuran.
6 Luas fungsional = yang sekarang dapat diairi, luas potensial = yang semestinya masih
dapat diairi.
7 Yang diminta hanya luas tanam padi per musim tanam.
8 Ruas adalah pipa/saluran di antara sadap satu dengan yang lain. Kode aset sementara
dikosongkan. Lining atau tanpa lining hanya untuk saluran. Kriteria kondisi B = kerusakan
antara 0% - 20%; RR = kerusakan antara 20% - 40%; RS = kerusakan antara 40% - 80%;
dan RB = kerusakan antara 80% - 100%. Fungsi B = penurunan fungsi antara 0% - 20%;
K = antara 20% - 40%; BR = antara 40% - 80%; dan TB = antara 80% - 100%. Panjang
adalah panjang masing-masing ruas pipa/saluran. Usul biaya perbaikan diisi bilamana
memang diperlukan karena terdapat kerusakan.
9 Aset bangunan dibagi menjadi komponen sipil dan komponen ME. Pengisian lainnya
idem No.8.
10 Kolom-kolom ini diisi hanya kalau memang ada di lapangan. Dibedakan saluran drainase
buatan dan parit alam. Pengisian kolom lain idem No.8.
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-AT01 JARINGAN IRIGASI AIR TANAH HALAMAN 2/2
11 Nomenklatur, jenis : cukup jelas. Kolom lainnya idem No.8
12 Biaya untuk perbaikan pipa disamakan kotak pengisiannya dengan saluran. Total
maksudnya penjumlahan dari seluruh ruas.
13 Cukup jelas.
14 Penjumlahan No.12 dan No.13.
15 Cukup jelas.
16 Cukup jelas.
17 Penjumlahan No.14 dan No 16
18 Luas panen yang diharapkan setelah selesai perbaikan dan atau penggantian.
19 Cukup jelas.
20 Pilih salah satu yang utama.
21 Cukup jelas
22 Cukup jelas.
23 Cukup jelas.
24 Cukup jelas.
25 Cukup jelas.
26 Cukup jelas.
FORM BLANKO Lembar 2/2
ASET .
INVENT JARINGAN
TAHUN :. D.I. ..
a Nilai Aset (diluar nilai tanah)

Taksiran biaya pembangunan yang diperlukan untuk membangun bangunan baru yang sama seperti
yang ada pada saat survei ini dilakukan, yang terdiri dari komponen Sipil dan Mekanikal-Elektrikal.
Biaya komponen sipil Rp ME Rp
Kondisi (Isilah dengan : B=Baik; RR=Rusak Ringan; RS=Rusak Sedang; RB=Rusak Berat)
b Kondisi umum Bangunan Sipil Kondisi umum Bangunan ME
Fungsi (Isilah dengan : B=Baik; K=Kurang; BR=Buruk; TB=Tidak Berfungsi)
c Fungsi umum Bangunan Sipil Fungsi umum Bangunan ME
Usulan Pekerjaan Perbaikan

Apakah pernah direhabilitasi/perbaikan besar sehingga kondisi menjadi baik (seperti baru)?
d Tidak Ya, pada tahun
e Jenis Pekerjaan yang diperlukan sekarang (pilih salah satu untuk masing-masing pek. Sipil & ME) :
Perkiraan % thd biaya
Jenis Pekerjaan membangun aset baru
Komponen Sipil Komponen ME
Penggantian Aset +/-100%
Rehab Berat +/-75%
Perbaikan Sedang +/-40%
Pemeliharaan Berkala +/-20%
Pemeliharaan Rutin +/-10%
f Data kerusakan dan estimasi usulan biaya pekerjaan perbaikan
Komponen Sipil Komponen ME
Kerusakan/perbakan Vol. Pek. H.S Rp Harga Rp Kerusakan/perbakan Vol. Pek. H.S. Rp Harga Rp
Bocor/lubang ttk Pintu karatan/rusak bh
Gerusan m3 Pintu perlu diganti bh
Sedimen/waled m3 Mesin angkat rusak bh
Penurunan/miring ttk Mesin angkat ganti bh
Retak/patah/geser ttk Genset/listrik rusak bh
Longsor/menonjol ttk Genset/listrik ganti bh
B.Sipil diganti total bh Lain-lain : Penggantian, Rehab Berat, Per-
Lain-lain : Penggantian, Rehab Berat, Per- baikan Sedang, Pem Berkala, Pem.Rutin
baikan Sedang, Pem Berkala, Pem.Rutin *) Coret yang tidak perlu
g Areal pelayanan yang terpengaruh dari kerusakan/pekerjaan tsb di atas ha

h Total biaya diperlukan Sipil Rp ME Rp
Untuk aset jaringan yang hanya terdiri dari komponen sipil, komponen ME dikosongkan.
i Urgensi pelaksanaan perbaikan (pilih salah satu) :

Sangat Urgen (tahun ke-1/ke-2) Kurang Urgen (tahun ke-4)
Urgen (tahun ke-3) Jangka Panjang (tahun ke-5)
j Tujuan pekerjaan (pilih salah satu yang terpenting) :
Penggantian (manfaat diharapkan : mengembalikan kinerja ke semula)
Pemeliharaan (manfaatnya diharapkan : mencegah kinerja turun)
Peningkatan (manfaat diharapkan : kenaikan kinerja)
Perluasan (manfaat diharapkan : kenaikan areal pelayanan)
Pengamanan (manfaat diharapkan : pencegahan erosi, longsoran, kecelakaan/kemanfaatan sosial)
Efisiensi Operasi (manfaat diharapkan : operasi jaringan lebih lancar dan efisien)
k Catatan :
Dapat diisi di kantor
Tanggal penelusuran lapangan : Tanda tangan Penanggung Jawab:

Petunjuk pengisian FORMULIR ASET JARINGAN Blanko lembar 2/2
a Untuk kepentingan penyusunan RPAI (Rencana Pengelolaan Aset Irigasi) diperlukan taksiran biaya seandainya
aset yang bersangkutan dibangun pada saat sekarang, yang disebut sebagai Nilai Aset Baru (NAB). Taksiran
tersebut tentu tidak dapat akurat, karena ada bagian-bagian yang berada di bawah permukaan tanah yang tidak
dapat diukur kembali. Sekalipun data desain ada, namun data yang menyangkut perbaikan pondasi (misalnya
grouting) sulit diperkirakan. Salah satu cara adalah mengambil referensi dari biaya pembangunan dari
bangunan sejenis yang belum terlalau lama dibangun dengan asumsi-asumsi penyesuaian seperlunya.
Perhitungan NAB tidak perlu memasukan nilai pembebasan tanah yang ditempati oleh bangunan yang
bersangkutan.
Untuk kepentingan penyusunan RPAI, dalam satu aset jaringan perlu dibedakan antara komponen pekerjaan
sipil dan komponen pekerjaan mekanikal elektrikal (ME). Untuk mengisi pertanyaan nomor ini dihitung masing-
masing NAB komponen pekerjaan sipil dan NAB komponen ME (bila ada).
Perhitungan NAB perlu dilakukan secara sistematis sehingga mudah dimutakhirkan sesuai dengan
perkembangan harga bahan bangunan. Lihat lampiran contoh perhitungan NAB untuk bendung dan NAB untuk
saluran yang dibuat dengan menggunakan software Excel yang hanya memasukkan data dari lembar 1/2
ditambah asumsi-asumsi didasarkan pada buku KP-03 dan praktek perencanaan teknis irigasi pada umumnya.
b Pilih salah satu dari 4 tingkatan kondisi, yaitu : B untuk baik, RR untuk rusak ringan, RS untuk rusak sedang dan
RB untuk rusak berat. Yang dimaksud dengan kondisi adalah keadaan fisik dari aset. Kriteria B : tingkat
kerusakan 0% - 20%; RR : tingkat kerusakan 20% - 40%; RS : tingkat kerusakan : 40% - 80%; RB : tingkat
kerusakan 80% - 100%. Kerusakan yang terjadi pada suatu aset belum tentu berpengaruh pada fungsi dari aset
yang bersangkutan. Penilaian dilakukan secara umum untuk komponen bangunan sipil dan komponen
bangunan ME.
c Pilih salah satu dari 4 tingkatan fungsi, yaitu : B untuk baik, K untuk kurang, BR untuk buruk dan TB untuk tidak
berfungsi. Yang dimaksud dengan fungsi adalah kemampuan dari aset untuk melakukan tugas yang diberikan
kepadanya pada saat desain. Kriteria B : penurunan fungsi 0% - 20%; K penurunan fungsi 20% - 40%; BR :
penurunan fungsi 40% - 80%; TB : penurunan fungsi 80% - 100%. Fungsi dari suatu aset tidak selalu sejajar
dengan kondisi dari aset yang bersangkutan. Penilaian dilakukan secara umum untuk komponen bangunan sipil
dan komponen bangunan ME.
d Yang dimaksudkan dengan kondisi menjadi baik adalah suatu kondisi seperti baru tanpa cacat dan juga
berfungsi seperti baru kembali. Apabila pernah direhabilitasi atau mengalami perbaikan sampai mencapai
seperti itu maka yang ditanyakan adalah tahun saat rehabilitasi atau perbaikan tersebut selesai dilaksanakan.
e Diminta untuk menyebutkan kategori jenis pekerjaan apa yang diperlukan saat ini dalam rangka mencapai
target yang telah ditentukan dalam suatu tingkatan pelayanan. Ada lima pilihan untuk masing-masing komponen
aset sipil dan ME, yaitu penggantian aset, rehabilitasi berat, perbaikan sedang, pemeliharaan berkala, atau
pemeliharaan rutin. Kelima jenis pilihan tersebut ditentukan atas dasar perkiraan prosentase biaya pekerjaan
yang diperlukan dibanding dengan NAB.
f Ada dua hal yang ditanyakan dalam nomor ini, yaitu indikator kerusakan yang terjadi dan biaya perbaikan yang
diperlukan. Selain itu ditanyakan pula biaya yang diperlukan untuk pekerjaan-pekerjaan yang diluar kerusakan
tersebut, yaitu : penggantian, peningkatan, perluasan, pengamanan, dan biaya untuk menambah efisiensi
operasi. Penggantian, misalnya semula pengontrol muka air di saluran dilakukan dengan menggunakan balok
sekat kemudian perlu diganti dengan pintu sorong. Peningkatan, misalnya semula saluran tanpa lining
kemudian perlu ditingkatkan menjadi lining pasangan batu. Perluasan, misalnya semula kemampuan saluran
sekunder hanya dapat mengairi sawah seluas 500 ha tetapi berhubung air mencukupi saluran perlu
diperpanjang hingga dapat mengairi 600 ha. Pengamanan, misalnya semula bangunan bagi-sadap tidak diberi
pagar, kemudian terjadi pencurian perlengkapan pintu perlu diberi berpagar untuk mencegah pencurian.
Efisiensi operasi, misalnya semula di atas bendung tidak dilengkapi jembatan penyeberangan kemudian perlu
diberi jembatan guna efisiensi operasi. Demikian pula untuk pekerjaan ME, misalnya semula pengangkatan
pintu dilakukan secara manual dapat ditingkatkan menjadi bermesain.
g Misalkan sebelum terjadi kerusakan dapat mengairi sawah seluas 100 ha kemudian akibat terjadi kerusakan
sawah yang dapat diairi tinggal 40 ha, maka pengaruh kerusakan tersebut adalah 100 ha 40 ha = 60 ha.
h Total biaya merupakan penjumlahan dari harga-harga tersebut di atas yang terbagi menjadi yang untuk
pekerjaan sipil dan pekerjaan ME.
i Penentu urgensi ini adalah petugas-petugas lapangan yang mengetahui secara pasti kemanfaatan dari jaringan
dan P3A. Contreng kotak yang sesuai.
j Contreng salah satu yang terpenting dari 6 kotak tersebut.
k Tulis secara singkat hal-hal yang perlu diketahui oleh pihak-pihak terkait terutama berkenaan dengan usulan
pekerjaan, pembiayaan, dan urgensinya. Misalnya : (1) biaya usulan pekerjaan belum termasuk biaya untuk
SID, (2) pengamanan diperlukan karena pencurian pintu air makin meraja-lela.
Catatan : Petunjuk pengisian ini dapat dipergunakan untuk semua halaman 2 dari formulir isian. Apabila aset
yang bersangkutan hanya terdiri dari komponen pekerjaan sipil saja maka petunjuk untuk pekerjaan ME
diabaikan.
FORM SIPAI-T1 Lembar 1/2
INVENT JARINGAN
JARINGAN IRIGASI TERSIER
TAHUN : D.I.
1 Nama Daerah Irigasi Kode Daerah Irigasi
2 Kecamatan Desa
3 Nomenklatur Bang. Sadap Kode

4 Ketersediaan air di m. hujan pada umumnya : Lebih Cukup Kurang
5 Pola tanam
6 Luas Petak : Tersier Fungsional ha Potensial ha
7 Luas tanam padi 1 tahun yang lalu MT1-MT2-MT3 ha
8 Jaringan belum pernah ada pernah ada tapi hilang total ada s/d sekarang
Hanya diisi bila jaringan ada s/d sekarang
9 Ruas sal. Tersier tanpa lining dan dengan lining
Lining Tanpa Lining
No. Ruas L/TL Kode Aset Usul biaya perbaikan Rp
Kondisi Fungsi Pjg m Kondis Fungsi Pjg m
Keterangan : L = Lining; TL = Tanpa Lining; Kondisi : B=Baik; RR=Rusak Ringan; RS=Rusak Sedang; RB=Rusak Berat
Fungsi : B=Baik; K=Kurang; BR=Buruk; TB=Tidak Berfungsi Ruas = ruas antar box
10 Box Tersier
Jlh Box Pintu
No. Box Kode Aset
Pintu Kondisi Fungsi Usul biaya perb Rp Kondis Fungsi Usul biaya perb Rp
11 Ruas sal. Drainase Tersier tanpa lining dan dengan lining

No. Ruas B/A Kode Aset Kondisi Fungsi Panjang (m) Uslan biaya perbaikan Rp
Keterangan : B = Saluran Buatan; A = Parit Alam Ruas saluran=ruas antar bangunan

FORM SIPAI-T1 Lembar 2/2
INVENT JARINGAN
JARINGAN IRIGASI TERSIER
TAHUN : D.I.
12 Bangunan Drainase Tersier

Nomenklatur
Jenis 1/2/3/4 Kode Aset Kondisi Fungsi Usul biaya perbaikan Rp
Bangunan
Keterangan : 1 = Jembatan; 2 = Gorong-gorong; 3 = Outlet; 4 = Bang. Pertemuan
Total Usulan biaya perbaikan jaringan pembawa tersier :

13 Saluran tanpa lining Rp Lining Rp
14 Box Rp Pintu Box Rp
15 Total biaya perbaikan pembawa Rp
Total usulan biaya perbaikan jaringan drainase tersier :

16 Saluran Rp Bangunan Rp
17 Total biaya perbaikan drainase Rp
18 Total biaya Jaringan Pembawa & Drainase Tersier Rp
19 Potensi luas panen padi bila perbaikan selesai MT1/MT2/MT3 ha
20 Urgensi pelaksanaan perbaikan (beri tanda X di kotak yang sesuai) :

1-2 th kedepan 3 th kedepan 4 th kedepan 5 th kedepan
21 Tujuan pekerjaan :
Kenaikan produksi Mencegah produksi turun Mencegah erosi/manfaat sosial
Efisiensi operasi
22 Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) Kode Aset

23 Tgl dibentuk Tgl SK Gubernur Tgl Badan Hukum
24 No. Nama Pengurus & Anggota L/P Umur Pendidikan*) Jabatan dalam P3A Kode Aset
*) Isi : S1, D3, SLTA, SLTP, SD. L = Laki-laki; P = Perempuan

25 Kantor : Kode Aset belum ada sudah ada
26 Tempat pertemuan Kode Aset belum ada sudah ada
27 Merek & No. seri masing- Jenis aset, pilih angka 1 Tahun Pengadaan/ Kondisi
No. Kode Aset
masing aset pendukung s/d 8 *) Pembuatan B/RR/RS/RB
*) 1=K. Roda4; 2=K Roda3; 3=K. roda 2; 4=Sepeda; 5=Telpon; 6=Handphone; 7=Mesin babat rumput; 8=Penakar hujan

Tanggal survei : Tanda tangan penanggung jawab:
Nama penanggung jawab:
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-T1 JARINGAN IRIGASI TERSIER halaman 1/2
1 Nama DI : cukup jelas;.
2 Cukup jelas
3 Cukup jelas;.
5 Contoh : Padi Palawija Sayuran.
6 Luas fungsional = yang sekarang dapat diairi, luas potensial = yang semestinya masih
dapat diairi.
7 Yang diminta hanya luas tanam padi per musim tanam.
9 Ruas adalah saluran di antara box satu dengan yang lain. Kode aset sementara
dikosongkan. Lining atau tanpa lining hanya untuk saluran. Kriteria kondisi B = kerusakan
antara 0% - 20%; RR = kerusakan antara 20% - 40%; RS = kerusakan antara 40% - 80%;
dan RB = kerusakan antara 80% - 100%. Fungsi B = penurunan fungsi antara 0% - 20%;
K = antara 20% - 40%; BR = antara 40% - 80%; dan TB = antara 80% - 100%. Panjang
adalah panjang masing-masing ruas pipa/saluran. Usul biaya perbaikan diisi bilamana
memang diperlukan karena terdapat kerusakan.
10 Diminta jumlah pintu yang ada pada masing-masing box. Pengisian lainnya idem No.9.
11 Saluran drainase dapat berupa parit alam atau saluran buatan. Pengisian lainnya idem
No.9
Petunjuk pengisian FORM SIPAI-T01 JARINGAN IRIGASI TERSIER halaman 2/2
12 Pengisian kolom Kondisi dan kolom Fungsi lihat petunjuk untuk no.9
13 Biaya saluran diambilkan dari total biaya masing-masing lining dan tanpa lining dari no.9.
14 Biaya box dan pintu box diambilkan dari total biaya dari no.10.
15 Penjumlahan no.13 dan no.14.
16 Diambilkan dari biaya total no.11 dan no.12
17 Penjumlahan no.16
18 Penjumlahan no.15 dan no.17.
19 Potensi yang diharapkan setelah selesai perbaikan sesuai usulan.
22 Cukup jelas.
23 Cukup jelas.
24 Cukup jelas.
25 Cukup jelas.
26 Pengisian kondisi dan fungsi lihat petunjuk untuk no.9.
V

BAGIAND

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAGIAND

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAGIAND

FORMULIR ISIAN DAN PETUNJUI( PENGISIAN

1 Nama Daerah Irigasi

2 Kewen./Kepem. Pemerintah, status: Pusat Provinsi Kab./Kota

4 Kode Daerah Irigasi

7 Nama Sumber/Suplesi Air 1

8 Nama Sumber/Suplesi Air 2

9 Nama Sumber/Suplesi Air 3

10 Nama Sumber/Suplesi Air 4

Lokasi Bangunan Pengambilan :

14 Penggunaan Jaringan Irigasi (beri tanda X dalam kotak yang sesuai) :

Irigasi Air minum Perikanan Air Industri

15 Pola tanam (beri tanda X dalam kotak yang sesuai) :

Padi-Padi-Padi Padi-Padi-Palawija Padi-Palawija-Palawija

Padi-Padi Padi-Palawija Padi

21 Intensitas tanam (padi) % Intensitas tanam (padi) %

No. Petunjuk Pengisian

NAMA BANGUNAN UTAMA di sungai

Tanggal pengisian data : Tanda tangan Penanggung Jawab :

No. Petunjuk pengisian

No. Petunjuk pengisian

Tahun diisi tahun saat inventarisasi dilakukan.

............ ---- -t--~,-----..-,-..----- - -,.------ _. , --,---..-- - ,1

6 Diisi luas fungsional saat ini.

8 H diukur dari permukaan tanah.

Bendung Balok Sekat Bendung Bronjong

5 Mercu : Mercu bulat Ambang lebar Ogee Lainnya:

7 Material tubuh bendung Pasangan Batu Beton Bertulang

11 Dimensi setiap pintu (m) L= T= L= T= L= T= L= T= L= T=

12 Luas layanan (ha)

No. Petunjuk pengisian

3 Koordinat lokasi diambil dengan menggunakan GPS

......... ------------- --------- .. -- ..

9 Idem untuk bahan konstruksi pintu.

4 Jumlah Unit Pompa Unit

No. Petunjuk pengisian

13 Tahun saat pompa mulai dioperasikan secara efektif.

JDIH Kementerian PUPR

4 Jumlah Unit Pompa Unit

4 Jumlah cabang Sekunder

5 Jumlah cabang Tersier

6 Saluran 1 berlanjut ? (ya/tidak)

No. Petunjuk pengisian

3 Kaardinat lokasi diambil dengan menggunakan GPS

7-- -saiur:inno.:Tacfaia11s"aiurariyang-dihagT:fiagidetiitnya-men)adibetierapa saiuran. Yang diminta dari saluran ini

18 Tahun saat bangunan mulal dloperaslkan secara efektif.

2 Kode Aset BMN BMD

Panjang sal. Pengendap

5 Lebar saluran rata-rata m

Foto digital (diisi saat inventarisasi pertama/bila ada perubahan kemudian)

JDIH Kementerian PUPR

No. Petunjuk pengisian

2 -K-oc:ie.aset' 'ci'apat.d'iiTiiatpacia-eiattarieri"ami,Tr:-rTgadTgfiierakiiir.merupakan.nomorurut yang ;;:,-e-nunjukkan

3 Koordinat lokasi diambil dengan menggunakan GPS.

13 Tahun saat bangunan mulai dioperasikan secara efektif.

JDIH Kementerian PUPR

2 Di saluran Primer/Induk*) Sekunder*) Nama

BANG. UKUR AMBANG LEBAR

6 Lebar ambang (b) m

7 Tinggi ambang (p) m

9 Luas areal layanan ha

11 Tahun saat bangunan mulai dioperasikan secara efektif.

4 Lebar bangunan (b) m

8 Bahan bangunan sipil (beri tanda X di kotak yang sesuai)

2 Di saluran Primer/Induk) Sekunder) Nama