Anda di halaman 1dari 31

SEMINAR KASUS

CARDIAC ARREST RESUCITATION

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Akhir


Departement Gawat Darurat

Disusun Oleh :

LAILATUL MUDRIKA
MAULIDIA MIFTAKHUL FIDAYANI
M. LUTFI SANJAYA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
2017
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Henti jantung masih merupakan penyebab kematian utama di dunia. Walau


telah ada kemajuan dalam hal tatalaksana kegawatdaruratan kardiovaskular, angka
ketahanan hidup mereka dengan henti jantung di luar rumah sakit tetap rendah
(Mulia & Siswanto, 2011).
Lima dari 1000 pasien yang dirawat di rumah sakit dibeberapa negara
berkembang diperkirakan mengalami henti jantung dan kurang dari 20% dari
jumlah pasien tersebut tidak mampu bertahan hingga keluar dari rumah sakit
(Goldbelger, 2012).
Berdasarkan sumber dari Indonesian Heart Association tahun 2015,
ditemukan bahwa angka kejadian henti jantung atau cardiac arrest ini berkisar 10
dari 100.000 orang normal yang berusia dibawah 35 tahun dan per tahunnya
mencapai sekitar 300.000-350.000 kejadian. Hal ini menyebabkan kurangnya
oksigen yang dapat disalurkan ke seluruh tubuh terumata otak dan jantung itu
sendiri. Bila kurang oksigen ke otak, maka sel-sel otak akan mati dan hilangnya
kesadaran dan fungsi otak lainnya. Pada jantung, sel-sel jantung akan kekurangan
oksigen, dan akan mati. Sel-sel yang telah mati tidak dapat dihidupkan kembali.
Bila tidak cepat di tangani, maka dapat berujung pada kematian
Jumlah prevalensi penderita henti jantung di Indonesia tiap tahunnya
belum didapatkan data yang jelas, namun diperkirakan sekitar 10 ribu warga, yang
berarti 30 orang per hari (Depkes, 2012). Sedangkan prevalensi pasien cardiac
arrest di RSU Karsa Husada Batu tahun 2017 sebanyak...................
Penyebab yang sering melandasi henti jantung ini adalah ventrikular
fibrilasi, blok AV yang biasanya menyebabkan irama jantung sangat rendah
dimana penghantaran atau kondisi elektrik pada rangsangan jantung ke bilik
jantung diperlambat atau terganggu (Chung, 2010).

Penebalan otot jantung (Cardiomyopathy), seseorang yang sedang


menggunakan obat-obatan untuk jantung, kelistrikan jantung yang tidak normal,
pembuluh darah yang tidak normal dan penyalahgunaan obat juga bisa menjadi
penyebab terjadinya henti jantung (American Heart Association, 2010).
Akibatnya ketika jantung berhenti berdetak, tidak akan ada aliran darah
yang akan mengalir. Jika tidak ada aliran darah, oksigen tidak dapat dialirkan ke
seluruh tubuh. Saat jantung berhenti, pasien dikatakan mengalami cardiac arrest
(Aehlert, 2010). Kerusakan otak mungkin terjadi jika cardiac arrest dalam 4-6
menit tidak ditangani. Kerusakan otak ini akan menjadi irreversible dalam waktu
8-10 menit.
Chest Compression dilakukan untuk mempertahankan sirkulasi darah saat
jantung tidak berdetak. Chest Compression dikombinasikan dengan bantuan
pernapasan untuk mengoksidasi darah. Kombinasi bantuan pernafasan dan
external chest compression ini disebut cardiopulmonary resuscitation (CPR)
(Aehlert, 2006).
Dengan melihat latar belakang diatas, kami tertarik ingin membahas
penangan awal pada pasien yang mengalami kegawat daruratan sistem
kardiovaskuler khususnya cardiac arrest.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penulisan makalah ini adalah mengeksplorasi semua hal yang
mengenai kegawat daruratan sistem kardiovaskuler, umumnya mengenai
penanganan awal pada pasien dengan diagnosa cardiac arrest.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui definisi dari pasien dengan cardiac arrest
b. Mengetahui etiologi, klasifikasi, dan manifestasi klinis pada pasien
dengan cardiac arrest
c. Mengetahui patofisiologi pada pasien dengan cardiac arrest
d. Mengetahui pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan penunjang pada
pasien dengan cardiac arrest
e. Mengetahui penatalaksanaan medis, keperawatan dan kolaborasi pada
pasien dengan cardiac arrest
f. Mengetahui journal terkait intervensi keperawatan pada ilustrasi kasus
cardiac arrest
D. Manfaat
1. Manfaat Umum
Mendapatkan gambaran dari hasil pembahasan tentang cardiac arrest,
sehingga dapat saling memberikan/ bertukar informasi tentang penanganan
awal pada pasien dengan diagnosa cardiac arrest.
2. Manfaat khusus
a. Manfaat bagi Mahasiswa
Dengan adanya pembahasan mengenai cardiac arrest dan penanganan awal
terbaru ini dapat memberikan gambaran kepada mahasiswa dalam
pengembangan pengetahuannya..
b. Manfaat bagi Perawat
Dengan adanya pembahasan mengenai cardiac arrest dan penanganan awal
terbaru ini dapat memberikan gambaran tentang update terbaru sesuai
dengan perkembangan ilmu pengetahuan.
c. Manfaat bagi Pengembangan Pelayanan di RSU Karsa Husada
Dengan adanya pembahasan mengenai cardiac arrest dan penanganan awal
terbaru ini dapat memberikan gambaran tentang update terbaru sesuai
dengan perkembangan ilmu pengetahuan sehingga angka harapan hidup
pasien serta pelayanan prima di RS dapat terwujud.

BAB II
LANDASAN TEORI

(Materi terlampir)
BAB III
KAJIAN LITERATUR

3.1 CARDIAC ARREST


A. PENGERTIAN
Cardiac arrest adalah hilangnya fungsi jantung secara tiba-tiba dan
mendadak, bisa terjadi pada seseorang yang memang didiagnosis dengan
penyakit jantung atau tidak. Waktu kejadian tidak bisa diperkirakan, terjadi
dengan sangan cepat begitu gejala dan tanda tampak (American Heart
Association,2010).
Jameson, dkk (2005), menyatakan cardiac arrest adalah penghentian
sirkulasi normal darah akibat kegagalan jantung untuk berkontraksi secara
efektif.

B. ETIOLOGI
Penyebab cardiac arrest yang paling umum adalah gangguan listrik
didalam jantung. Jantung memiliki sistem konduksi listrik yang mengontrol
irama jantung tetap normal. Masalah dengan sistem konduksi dapat
menyebabkan irama jantung yang abnormal disebut aritmia.

Terdapat banyak tipe aritmia, antara lain :

1. Jantung berdetak terlalu cepat


2. Jantung berdetak terlalu lambat
3. Jantung berhenti berdetak
Menurut American Heart Association (2015), seseorang dikatakan
mempunyai risiko tinggi untuk terkena cardiac arrest dengan kondisi:
a) Adanya jejas di jantung karena serangan jantung terdahulu atau oleh
sebab lain; jantung yang terjejas atau mengalami pembesaran karena sebab
tertentu cenderung untuk mengalami aritmia ventrikel yang mengancam jiwa.
Enam bulan pertama setelah seseorang mengalami serangan jantung adalah
periode risiko tinggi untuk terjadinya cardiac arrest pada pasien dengan
penyakit jantung atherosclerotic.
b) Penebalan otot jantung (cardiomyopathy) karena berbagai sebab
(umumnya karena tekanan darah tinggi, kelainan katub jantung) membuat
seseorang cenderung untuk terkena cardiac arrest.
c) Seseorang sedang menggunakan obat-obatan untuk jantung; karena
beberapa kondisi tertentu, beberapa obat-obatan untuk jantung (anti aritmia)
justru merangsang timbulnya aritmia ventrikel dan berakibat cardiac arrest.
Kondisi seperti ini disebut proarrythmic effect. Pemakaian obat-obatan yang
bisa mempengaruhi perubahan kadar potasium dan magnesium dalam darah
(misalnya penggunaan diuretik) juga dapat menyebabkan aritmia yang
mengancam jiwa dan cardiac arrest.
d) Kelistrikan yang tidak normal; beberapa kelistrikan jantung yang tidak
normal seperti Wolff-Parkinson-White-Syndrome dan sindroma gelombang QT
yang memanjang bisa menyebabkan cardiac arrest pada anak dan dewasa
muda.
e) Pembuluh darah yang tidak normal, jarang dijumpai (khususnya di
arteri koronari dan aorta) sering menyebabkan kematian mendadak pada
dewasa muda. Pelepasan adrenalin ketika berolah raga atau melakukan
aktifitas fisik yang berat, bisa menjadi pemicu terjadinya cardiac arrest
apabila dijumpai kelainan tadi.
f) Penyalahgunaan obat; penyalahgunaan obat adalah faktor utama
terjadinya cardiac arrest pada penderita yang sebenarnya tidak mempunyai
kelainan pada organ jantung.

C. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi cardiac arrest tergantung dari etiologi yang mendasarinya.
Namun, umumnya mekanisme terjadinya kematian adalah sama. Sebagai
akibat dari henti jantung, peredaran darah akan berhenti. Berhentinya
peredaran darah mencegah aliran oksigen untuk semua organ tubuh. Organ-
organ tubuh akan mulai berhenti berfungsi akibat tidak adanya suplai oksigen,
termasuk otak. Hypoxia cerebral atau ketiadaan oksigen ke otak,
menyebabkan korban kehilangan kesadaran dan berhenti bernapas normal.
Kerusakan otak mungkin terjadi jika cardiac arrest tidak ditangani dalam 5
menit dan selanjutnya akan terjadi kematian dalam 10 menit (Sudden cardiac
death).

Pathway

jejas di jantung, Penebalan otot jantung, obat-obatan untuk jantung,


Kelistrikan jantung yang tidak normal, Pembuluh darah yang tidak normal,
Penyalahgunaan obat
Cardiac Arrest / Henti jantung

Peredaran Darah berhenti

Suplai Oksigen di Otak

Kehilangan Kesadaran Henti Napas

Gangguan perfusi serebral Gangguan pertukaran gas

Kerusakan (kecacatan) atau


kematian jaringan otak yang
irreversible

D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi Klinis Cardiac Arrest :

1. Organ-organ tubuh akan mulai berhenti berfungsi akibat tidak adanya


suplai oksigen, termasuk otak.
2. Hypoxia cerebral atau ketiadaan oksigen ke otak, menyebabkan korban
kehilangan kesadaran (collapse).

3. Kerusakan otak mungkin terjadi jika cardiac arrest tidak ditangani dalam 5
menit, selanjutnya akan terjadi kematian dalam 10 menit.

4. Napas dangkal dan cepat bahkan bisa terjadi apnea (tidak bernafas).

5. Tekanan darah sangat rendah (hipotensi) dengan tidak ada denyut nadi
yang dapat terasa pada arteri.

6. Tidak ada denyut jantung.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Elektrokardiogram
Biasanya tes yang diberikan ialah dengan elektrokardiogram (EKG).
Ketika dipasang EKG, sensor dipasang pada dada atau kadang-kadang di
bagian tubuh lainnya missal tangan dan kaki. EKG mengukur waktu dan
durasi dari tiap fase listrik jantung dan dapat menggambarkan gangguan
pada irama jantung. Karena cedera otot jantung tidak melakukan impuls
listrik normal, EKG bisa menunjukkan bahwa serangan jantung telah
terjadi. ECG dapat mendeteksi pola listrik abnormal, seperti interval QT
berkepanjangan, yang meningkatkan risiko kematian mendadak.

2. Tes darah
3. Pemeriksaan Enzim Jantung
Enzim-enzim jantung tertentu akan masuk ke dalam darah jika
jantung terkena serangan jantung. Karena serangan jantung dapat memicu
sudden cardiac arrest. Pengujian sampel darah untuk mengetahui enzim-
enzim ini sangat penting apakah benar-benar terjadi serangan jantung.

4. Elektrolit Jantung
Melalui sampel darah, kita juga dapat mengetahui elektrolit-elektrolit
yang ada pada jantung, di antaranya kalium, kalsium, magnesium.
Elektrolit adalah mineral dalam darah kita dan cairan tubuh yang
membantu menghasilkan impuls listrik. Ketidak seimbangan pada
elektrolit dapat memicu terjadinya aritmia dan sudden cardiac arrest

5. Test Obat
Pemeriksaan darah untuk bukti obat yang memiliki potensi untuk
menginduksi aritmia, termasuk resep tertentu dan obat-obatan tersebut
merupakan obat-obatan terlarang.

6. Test Hormon
Pengujian untuk hipertiroidisme dapat menunjukkan kondisi ini sebagai
pemicu cardiac arrest.

7. Pemeriksaan Foto Torak


Foto thorax menggambarkan bentuk dan ukuran dada serta pembuluh
darah. Hal ini juga dapat menunjukkan apakah seseorang terkena gagal
jantung.

8. Ekokardiogram
Tes ini menggunakan gelombang suara untuk menghasilkan gambaran
jantung. Echocardiogram dapat membantu mengidentifikasi apakah
daerah jantung telah rusak oleh cardiac arrest dan tidak memompa secara
normal atau pada kapasitas puncak (fraksi ejeksi), atau apakah ada
kelainan katup.

F. PENATALAKSANAAN
Penanganan henti jantung dilakukan untuk membantu menyelamatkan
pasien / mengembalikan fungsi cardiovascular. Adapun prinsip-prinsipnya
yaitu sebagai berikut.

1. Tahap I :
a. Berikan bantuan hidup dasar
b. Bebaskan jalan nafas, seterusnya angkat leher / topang dagu.
c. Bantuan nafas, mulut ke mulut, mulut ke hidung, mulut ke alat bantuan
nafas.
d. Jika nadi tidak teraba :
1) Satu penolong : tiup paru kali diselingi kompres dada 30 kali.
2) Dua penolong : tiup paru setiap 2 kali kompresi dada 30 kali.
2. Tahap II :
a. Bantuan hidup lanjut.
b. Jangan hentikan kompresi jantung dan Venulasi paru.
c. Langkah berikutnya :
1) Berikan adrenalin 0,5 1 mg (IV), ulangi dengan dosis yang lebih
besar jika diperlukan. Dapat diberikan Bic Nat 1 mg/kg BB (IV)
jika perlu. Jika henti jantung lebih dari 2 menit, ulangi dosis ini
setiap 10 menit sampai timbul denyut nadi.
2) Pasang monitor EKG, apakah ada fibrilasi, asistol komplek yang
aneh : Defibrilasi : DC Shock.
3) Pada fibrilasi ventrikel diberikan obat lodikain / xilokain 1-2
mg/kg BB.
4) Jika Asistol berikan vasopresor kaliumklorida 10% 3-5 cc selama 3
menit.
5) Petugas IGD mencatat hasil kegiatan dalam buku catatan pasien.
6) Pasien yang tidak dapat ditangani di IGD akan di rujuk ke Rumah
Sakit yang mempunyai fasilitas lebih lengkap

I. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


Konsep asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami henti jantung
harus segera dilakukan tindakan keperawatan seperti memberikan penanganan
awal henti jantung.

Penanganan Awal Henti Jantung (Cardiac Arrest) . Empat jenis ritme


jantung yang menyebabkan henti jantung yaitu ventricular fibrilasi (VF),
ventricular takikardia yang sangat cepat (VT), pulseless electrical activity
(PEA), dan asistol. Untuk bertahan dari empat ritme ini memerlukan bantuan
hidup dasar/ Basic Life Support dan bantuan hidup lanjutan/ Advanced
Cardiovascular Life Support (ACLS) (American Heart Association (AHA),
2005).
Ventrikel fibrilasi merupakan sebab paling sering yang menyebabkan
kematian mendadak akibat SCA. The American Heart Association (AHA)
menggunakan 4 mata rantai penting untuk mempertahankan hidup korban
untuk mengilustrasikan 4 tindakan penting dalam menolong korban SCA
akibat ventrikel fibrilasi. Empat mata rantai tersebut adalah:

1. Sesegera mungkin memanggil bantuan Emergency Medical Service (EMS)


atau tenaga medis terdekat.
2. Sesegera mungkin melakukan RJP.
3. Sesegera mungkin melakukan defibrilasi
4. Sesegera mungkin dilakukan Advanced Life Support diikuti oleh
perawatan postresusitasi.
Sebagaimana kondisi VF, kondisi aritmia lain yang dapat menyebabkan
SCA juga memerlukan tindakan resusitasi jantung dan paru (RJP) yang
sebaiknya segera dilakukan. Adapun algoritma dari RJP yaitu:

Prinsip penangan RJP ada 3 langkah yaitu ABC (Airway/pembebasan


jalan nafas, Breathing/ usaha nafas, Circulation/ membantu memperbaiki
sirkulasi). Namun sebelum melakukan 3 prinsip penanganan penting dalam
RJP tersebut, penolong harus melakukan persiapan sebelumnya yaitu
memastikan kondisi aman dan memungkinkan dilakukan RJP. Setelah
memastikan kondisi aman, penolong akan menilai respon korban dengan
cara: memanggil korban atau menanyakan kondisi korban secara langsung,
contoh: kamu tidak apa-apa?; atau dengan memberikan stimulus nyeri. Jika
pasien merespon tapi lemah atau pasien merespon tetapi terluka atau tidak
merespon sama sekali segera panggil bantuan dengan menelepon nomor
emergency terdekat.

A. AIRWAY (Pembebasan jalan nafas)


Persiapan kondisi yang memungkinkan untuk dilakukan RJP adalah
meletakan korban pada permukaan yang keras dan memposisikan pasien
dalam kondisi terlentang. Beberapa point penting dalam melakukan
pembebasan jalan nafas:
1. Gunakan triple maneuver (head tilt-chin lift maneuver untuk
membuka jalan nafas bagi korban yang tidak memiliki tanda-tanda
trauma leher dan kepala).
2. Apabila terdapat kecurigaan trauma vertebra cervicalis, pembebasan
jalan nafas menggunakan teknik Jaw-thrust tanpa ekstensi leher.
3. Bebaskan jalan nafas dengan membersihkan hal-hal yang menyumbat
jalan nafas dengan finger swab atau suction jika ada.
B. BREATHING (Cek pernafasan)
Setelah memastikan jalan nafas bebas, penolong segera melakukan
cek pernafasan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan
cek pernafasan antara lain:
1. Cek pernafasan dilakukan dengan cara look (melihat pergerakan
pengembangan dada), listen (mendengarkan nafas), dan feel
(merasakan hembusan nafas) selama 10 detik.
2. Apabila dalam 10 detik usaha nafas tidak adekuat (misalnya terjadi
respirasi gasping pada SCA) atau tidak ditemukan tanda-tanda
pernafasan, maka berikan 2 kali nafas buatan (masing-masing 1 detik
dengan volume yang cukup untuk membuat dada mengembang).
3. Volume tidal paling rendah yang membuat dada terlihat naik harus
diberikan, pada sebagian besar dewasa sekitar 10 ml/kg (700 sampai
1000 ml).
4. Rekomendasi dalam melakukan nafas buatan ini antara lain:
a. Pada menit awal saat terjadi henti jantung, nafas buatan tidak
lebih penting dibandingkan dengan kompresi dada karena pada
menit pertama kadar oksigen dalam darah masih mencukupi
kebutuhan sistemik. Selain itu pada awal terjadi henti jantung,
masalah lebih terletak pada penurunan cardiac output sehingga
kompresi lebih efektif. Oleh karena inilah alasan rekomendasi
untuk meminimalisir interupsi saat kompresi dada.
b. Ventilasi dan kompresi menjadi sama-sama penting saat prolonged
VF SCA.
c. Hindari hiperventilasi (baik pernapasan mulut-mulut/ masker/
ambubag) dengan memberikan volume pernapasan normal (tidak
terlalu kuat dan cepat)
d. Ketika pasien sudah menggunakan alat bantuan nafas (ET. LMA,
dll) frekuensi nafas diberikan 8-10 nafas/menit tanpa usaha
mensinkronkan nafas dan kompresi dada.
e. Apabila kondisi tidak memungkinkan untuk memberikan nafas
buatan (misalnya korban memiliki riwayat penyakit tertentu
sehingga penolong tidak aman/resiko tertular) maka lakukan
kompresi dada.
f. Setelah pemberian pernafasan buatan, segera lakukan pengecekan
sirkulasi dengan mendeteksi pulsasi arteri carotis (terletak
dilateral jakun/tulang krikoid).
g. Pada pasien dengan sirkulasi spontan (pulsasi teraba) memerlukan
ventilasi dengan rata-rata 10-12 nafas/menit dengan 1 nafas
memerlukan 5-6 detik dan setiap kali nafas harus dapat
mengembangkan dada.

C. CIRCULATION
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mempertahankan
sirkulasi pada saat melakukan resusitasi jantung dan paru:
1. Kompresi yang efektif diperlukan untuk mempertahankan aliran
darah selama resusitasi dilakukan.
2. Kompresi akan maksimal jika pasien diletakan terlentang pada alas
yang keras dan penolong berada disisi dada korban.
3. Kompresi yang efektif dapat dilakukan dengan melakukan kompresi
yang kuat dan cepat (untuk dewasa + 100 kali kompresi/menit
dengan kedalam kompresi 2 inchi/4-5 cm; berikan waktu untuk dada
mengembang sempurna setelah kompresi; kompresi yang dilakukan
sebaiknya ritmik dan rileks).
4. Kompresi dada yang harus dilakukan bersama dengan ventilasi
apabila pernafasan dan sirkulasi tidak adekuat. Adapun rasio yang
digunakan dalam kompresi dada dengan ventilasi yaitu 30:2 adalah
berdasarkan konsensus dari para ahli. Adapun prinsip kombinasi
antara kompresi dada dengan ventilasi antara lain; peningkatan
frekuensi kompresi dada dapat menurunkan hiperventilasi dan
lakukan ventilasi dengan minimal interupsi terhadap kompresi.
Sebaiknya lakukan masing-masing tindakan (kompresi dada dan
ventilasi) secara independen dengan kompresi dada 100x/menit dan
ventilasi 8-10 kali nafas per menit dan kompresi jangan membuat
ventilasi berhenti dan sebaliknya, hal ini khususnya untuk 2 orang
penolong).
5. Pada pencarian literature ditemukan lima sitation: satu LOE (Level
Of Evidence) 4, dan Empat LOE 6. Frekuensi tinggi (lebih dari 100
kompresi permenit) manual CPR telah dipelajari sebagai teknik
meningkatkan resusitasi dari cardiac arrest. Pada kebanyakan studi
pada binatang, frekuensi CPR yang tinggi meningkatkan
hemodinamik, dan tanpa meningkatkan trauma. Pada satu tambahan
studi pada binatang, CPR frekuensi tinggi tidak meningkatkan
hemodinamik melebihi yang dilakukan CPR standar.

D. PENGKAJIAN
Umumnya data yang diperoleh pada saat pengkajian yaitu data objektif,
antara lain :

1. Warna kulit pucat


2. Kulit dingin
3. CRT >2detik
4. Sianosis kuku dan bibir
5. Terlihat distress pernafasan
6. Tekanan darah tidak ada
7. Nadi perifer tidak teraba

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan penurunan suplai
O2 ke otak
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan suplai O2 tidak
adekuat
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kemampuan
pompa jantung menurun.

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan penurunan suplai
O2 ke otak
a. Berikan vasodilator misal nitrogliserin,nifedipin sesuai
indikasi
b. Posisikan kaki lebih tinggidari jantung
c. Pantau adanya pucat,sianosis dan kulit dingin atau lembab
d. Pantau pengisian kapiler (CRT)
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan suplai O2 tidak
adekuat
a. Berikan O2 sesuai indikasi
b. Pantau GDA pasien
c. Pantau pernapasan klien
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kemampuan
pompa jantung menurun
a. Lakukan pijat jantung
b. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan
obat sesuai indikasi
c. Palpasi nadi perifer
d. Pantau tekanan darah
e. Kaji kulit pucat dan sianosis

3.2 RESUSITASI JANTUNG PARU / CARDIO PULMONARY


RESUSITATION

A. PENGERTIAN
Menurut Wong, yang dikutip dalam (Krisanty.dkk, 2009), Resusitasi
Jantung-Paru (RJP) adalah suatu cara untuk memfungsikan kembali jantung dan
paru. Cardio Pulmonary Resusitation (CPR) adalah suatu teknik bantuan hidup
dasar yang bertujuan untuk memberikan oksigen ke otak dan jantung sampai ke
kondisi layak, dan mengembalikan fungsi jantung dan pernafasan ke kondisi
normal(Nettina, 2006).
B. PROSEDUR CARDIO PULMONARY RESUSITATION
Pada penanganan korban cardiac arrest dikenal istilah rantai untuk
bertahan hidup (chin of survival); cara untuk menggambarkan penangananideal
yang harus diberikan ketika ada kejadian cardiac arrest. Jika salah satu dari
rangkaian ini terputus, maka kesempatan korban untuk bertahan hidup menjadi
berkurang, sebaliknya jika rangkaian ini kuat maka korban mempunyai
kesempatan besar untuk bisa bertahan hidup.
Menurut AHA 2015, bahwa chin of survival terdiri dari 4 rangkaian: early
acces, early CPR, early defibrillator,dan early advance care.
1. Early acces: kemampuan untuk mengenali/mengidentifikasi gejala dan
tanda awal serta segera memanggil pertolongan untuk mengaktifasi
EMS.
2. Early CPR: CPR akan mensuplai sejumlah minimal darah ke jantung
dan otak, sampai defibrilator dan petugas yang terlatih tersedia/datang
3. Early defibrillator: pada beberapa korban, pemberian defibrilasi segera
ke jantung korban bisa mengembalikan denyut jantung.
4. Early advance care: pemberian terapi IV, obat-obatan, dan
ketersediaan peralatan bantuan pernafasan.
Ketika jantung seseorang berhenti berdenyut, maka dia memerlukan
tindakan CPR segera. CPR adalah suatu tindakan untuk memberikan oksigen ke
paru-paru dan mengalirkan darah ke jantung dan otak dengan cara kompresi dada.
Pemberian CPR hampir sama antara bayi (0-1 tahun), anak(1-8 tahun), dan
dewasa (8 tahun/lebih), hanya dengan sedikit variasi (Thygerson,2006).
Sebelum pelaksanaan prosedur, nilai kondisi pasien secara berturut-turut:
pastikan pasien tidak sadar, pastikan tidak bernafas, pastikan nadi tidak berdenyut,
dan interaksi yang konstan dengan pasien (Krisanty. dkk,2009). Prosedur CPR
menurut AHA 2015 adalah terdiri dari circulation airway, breathing

LANGKAH 1 EVALUASI RESPON KORBAN


Yakinkan lingkungan telah aman, periksa ketiadaan respon dengan
menepuk atau menggoyangkan pasien sambil bersuara keras Apakah anda baik-
baik saja?
Rasionalisasi: hal ini akan mencegah timbulnya injury pada korban yang
sebenarnya masih dalam keadaan sadar.

LANGKAH 2 MENGAKTIFKAN EMS


Apabila pasien tidak berespon, minta seseorang yang saat itu bersama kita
untuk minta tolong (telp:118). Apabila kita sendirian, korbannya dewasa dan di
tempat itu tersedia telepon, panggil 118. Apabila kita sendiri, dan korbannya
bayi/anak-anak, lakukan CPR untuk 5 siklus (2 menit), kemudian panggil 118.
Posisikan pasien supine pada alas yang datar dan keras, ambil posisi
sejajar dengan bahu pasien. Jika pasien mempunyai trauma leher dan kepala,
jangan gerakkan pasien, kecuali bila sangat perlu saja.
Rasionalisasi: posisi ini memungkinkan pemberi bantuan dapat memberikan
bantuan nafas dan kompresi dada tanpa berubah posisi.

LANGKAH 3 EVALUASI NADI / TANDA-TANDA SIRKULASI


a. Pastikan ada atau tidaknya denyut nadi, sementara tetap mempertahankan
terbukanya jalan nafas dengan Sementara tetap mempertahankan terbukanya
jalan nafas dengan Head-tilt/chin-lift maneuver: letakkan salah satu tangan
di kening pasien, tekan kening ke arah belakang dengan menggunakan
telapak tangan untuk mendongakkan kepala pasien. Kemudian letakkan jari-
jari dari tangan yang lainnya di dagu korban pada bagian yang bertulang,
dan angkat rahang ke depan sampai gigi mengatub.
Rasionalisasi: tindakan ini akan membebaskan jalan nafas dari sumbatan
oleh lidah
b. Jaw-thrust maneuver: pegang sudut dari rahang bawah pasien pada
masing-masing sisinya dengan kedua tangan, angkat mandibula ke atas
sehingga kepala mendongak.
Rasionalisasi: teknik ini adalah metode yang paling aman untuk membuka
jalan nafas pada korban yang dicurigai mengalami trauma leher yaitu satu
tangan pada dahi pasien

Sedangkan tangan yang lain meraba denyut nadi pada arteri carotis dan
femoral selama 5 sampai 10 detik. Jika denyut nadi tidak teraba, mulai dengan
kompresi dada.
a. Berlutut sedekat mungkin dengan dada pasien. Letakkan bagian pangkal
dari salah satu tangan pada daerah tengah bawah dari sternum (2 jari ke
arah cranial dari procecus xyphoideus). Jarijari bisa saling menjalin atau
dikeataskan menjauhi dada.
Rasionalisasi: tumpuan tangan penolong harus berada di sternum,
sehingga tekanan yang diberikan akan terpusat di sternum, yang mana
akan mengurangi resiko patah tulang rusuk.
b. Jaga kedua lengan lurus dengan siku dan terkunci, posisi pundak berada
tegak lurus dengan kedua tangan, dengan cepat dan bertenaga tekan bagian
tengah bawah dari sternum pasien ke bawah, 1 - 1,5 inch (4 - 5 cm)
c. Lepaskan tekanan ke dada dan biarkan dada kembali ke posisi normal.
Lamanya pelepasan tekanan harus sama dengan lamanya pemberian
tekanan. Tangan jangan diangkat dari dada pasien atau berubah posisi.
Rasionalisasi: pelepasan tekanan ke dada akan memberikan kesempatan
darah mengalir ke jantung.
d. Lakukan CPR dengan dua kali nafas buatan dan 30 kali kompresi dada.
Ulangi siklus ini sebanyak 5 kali(2 menit). Kemudian periksa nadi dan
pernafasan pasien.
Pemberian kompresi dada dihentikan jika:
1. telah tersedia AED (Automated External Defibrillator).
2. korban menunjukkan tanda kehidupan
3. tugas diambil alih oleh tenaga terlatih
4. penolong terlalu lelah untuk melanjutkan pemberian kompresi.
Rasionalisasi: bantuan nafas harus dikombinasi dengan kompresi
dada. Periksa nadi di arteri carotis, jika belum teraba lanjutkan
pemberian bantuan nafas dan kompresi dada.
e. Sementara melakukan resusitasi, secara simultan kita juga menyiapkan
perlengkapan khusus resusitasi untuk memberikan perawatan definitive.
Rasionalisasi; perawatan definitive yaitu termasuk di dalamnya pemberian
defibrilasi, terapi obat-obatan, cairan untuk mengembalikan keseimbangan
asam-basa, monitoring dan perawatan oleh tenaga terlatih di ICU.
f. Siapkan defibrillator atau AED (Automated External Defibrillator) segera.

Pernafasan (Breathing)
(1) Dekatkan telinga ke mulut dan hidung pasien, sementara pandangan
kita arahkan ke dada pasien, perhatikan apakah ada pergerakan naik
turun dada dan rasakan adanya udara yang berhembus selama expirasi.
(Lakukan 5-10 detik). Jika pasien bernafas, posisikan korban ke posisi
recovery(posisi tengkurap, kepala menoleh ke samping).
Rasionalisasi: untuk memastikan ada atau tidaknya pernafasan
spontan.
(2) Jika ternyata tidak ada, berikan bantuan pernafasan mouth to mouth atau
dengan menggunakan amfubag. Selama memberikan bantuan
pernafasan pastikan jalan nafas pasien terbuka dan tidak ada udara
yang terbuang keluar. Berikan bantuan pernafasan sebanyak dua kali
(masing-masing selama 2-4 detik).
Rasionalisasi: pemberian bantuan pernafasan yang adekuat
diindikasikan dengan dada terlihat mengembang dan mengempis,
terasa adanya udara yang keluar dari jalan nafas dan terdengar adanya
udara yang keluar saat expirasi

BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN

Ilustrasi Kasus
Ny. D datang ke IGD RSKH Batu tanggal 12 Juni 2017 pukul 15.20 WIB dengan
tidak sadarkan diri. Berdasarkan informasi dari keluarga, Ny. D awalnya
merasakan keluhan nyeri dada, tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri dan langsung
oleh keluarga di bawa ke RS dan oleh perawat jaga langsung di pasang bed site
monitor. Setelah dilakukan pengkajian terhadap Ny. D di dapatkan data sebagai
berikut:
pada saat di lakukan pengkajian airway (jalan nafas): terdengan suara nafas
gargling dan snoring. Pada saat di lakukan pengkajian breathing (pernafasan);
pola nafas pasien gasping dan dengan saturasi oksigen hanya 87 %. Pada saat di
kaji circulation (sirkulasi): TD 69/40 mmHg, Cek nadi tekanan nadi teraba lemah
N = 9x/menit, dan beberapa menit kemudian pasien mengalami henti jantung yang
ditandai dengan tidak ada nadi dan tampak gambaran EKG pulseless electrical
activity (PEA), tidak ada perdarahan, warna kulit pucat atau sianosis, kuku: pucat
sianotik dan pengisian kapiler lambat >2 detik
Keluarga pasien mengatakan pada saat beraktifitas pasien sering mengeluh
keletihan atau kelelahan, sesak nafas, nyeri dada dan sebelumnya mempunyai
riwayat CKD 2 tahun yang lalu, HD 2x seminggu dan punya riwayat HT dan DM
Pasien sebelumnya sering mengatakan kehilangan nafsu makan, penambahan
berat badan signifikan.

A. Anamnesa Dan Pemeriksaan Fisik


1. Pengkajian primer
Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain:
a. General Impressions
Kondisi secara umum GCS 111 (coma)
Pasien tidak sadarkan diri
Riwayat CKD 2 tahun yang lalu, HD 2x seminggu, serta mempunyai
riwayat penyakit DM dan HT
b. Pengkajian Airway
Pada saat dikaji kepatenan jalan nafas pasien, terdapat tanda-tanda
terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain: terdapat
bunyi gurgling dan snoring

c. Pengkajian Breathing (Pernafasan)


1) Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan
oksigenasi pasien.
Pada saat di inspeksi terdapat : cyanosis, menggunakan otot
aksesoris saat bernafas, nafas dangkal.
Terdapat pola nafas : gasping
Saturasi oksigen sebanyak 87 %

d. Pengkajian Circulation
Cek nadi tekanan nadi teraba lemah N = 9x/menit dan tampak
gambaran EKG pulseless electrical activity (PEA).
TD 69/40 mmHg
Tidak ada perdarahan
Warna kulit pucat atau sianosis, kuku: pucat sianotik dan pengisian
kapiler lambat >2 detik
Tingkat kesadaran pasien koma dengan GCS 111
e. Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU:
U - unresponsive to pain, tidak ada respon sama sekali. Pada saat
pengkajian pasien tidak ada respon sama sekali walaupun telah diberi
stimulus suara ataupun rangsangan nyeri
f. Expose, Examine dan Evaluate
Tidak ada kelainan pada kepala, akral dingin.

2. Pengkajian sekunder / Secondary Assessment


a. Anamnesa
Alergi : keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai
alergi makanan maupun obat
Medikasi : keluarga mengatakan pasien rutin HD 2 kali seminggu
Post Ilness : keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit
CKD (Cronic Kidney Disease), DM, HT
Last Meal : keluarga mengatakan pasien sebelumnya puasa dan makan
terakhir saat sahur yaitu nasi putih
Environment : keluarga pasien mengatakan pasien mengeluhkan nyeri
dada dan tiba-tiba tidak sadarkan diri.
b. Pemeriksaan fisik head to toe
1. Keadaan Rambut dan Higiene Kepala

Inspeksi : Rambut hitam, sebaran rambut merata.

2. Sclera dan Conjungtiva

Konjungtiva anemis, sklera putih.

3. Hidung

Inspeksi : Hidung simetris, perdarahan (-).

4. Higiene Rongga Mulut, Gigi-Geligi, Lidah, Tonsil dan Pharynk

Snoring (+), perdarahan (-), stomatitis (-)

5. Kelenjar Getah Bening Leher

Tidak ada Pembesaran kelenjar getah bening

6. Kelenjar Tyroid

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid


7. Dada/ Punggung

Inspeksi : retraksi intercoste

Auskultasi: gurgling (+)

8. Abdomen

Inspeksi : cembung

Auskultasi : peristaltic usus 35 kali permenit

Perkusi : dullness

9. Ekstremitas

Exs atas Odema (++)

Eks bawah odema (++)

C. Hasil Diagnostik
Hasil Pemeriksaan Laboratorium: 12 juni 2017
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1 Hemoglobin 10,4 Gr/dL 12,0-18,0
2 Leukosit 28,77 Ribu/mmk 4,50-11,0
3 Neutrofil Segmen 92,6 % 47,0-80,0
4 Protein total 6,4 dtk 9,8-12,6
5 Limfosit 4,4 % 13,0-40,0
6 Monosit 3,0 % 2,0-11,0
7 Eritrosit 23,83 Juta/mmk 4,50-11,00
8 Hematokrit 33 % 36,0-46,0
9 Fibrinogen 352 mg/dl 13,8-58,4
10 MCV/IER 96,8 fL 92,80-121.000
11 MCH/HER 33,3 pq 31,00-37,00
12 MCHC/KHER 34,4 g/dL 29,00-36,00
13 Trombosit 646 Ribu/mmk 140-440
14 Ureum 65,9 Mg/dL 10,0-50,0
15 Creatinin 0,9 Mg/dL 0,5-0,9
Analisa Data
Data Masalah Penyebab
DS: pasien tidak sadar, riwayat Akumulasi Ketidakefektifan
CKD 2 th yang lalu, HD 2 x sputum bersihan jalan nafas
seminggu dan riwayat HT dan DM

DO:
A. Gargling (+), Snoring (+)
B. Gasping (+), SpO2 87%,
Apneu (+).cyanosis,
menggunakan otot
aksesoris saat bernafas,
nafas dangkal
C. Warna kulit pucat atau
sianosis,
kuku: pucat sianotik dan
pengisian kapiler lambat >2
detik. Tingkat kesadaran
pasien koma GCS 111
(coma)
D. S: 35,80 celcius
E. Akral dingin

DS: pasien tidak sadar, riwayat Penurunan suplay Gangguan perfusi


CKD 2 th yang lalu, HD 2x 02 ke otak jaringan serebral
seminggu.

DO:
A. Gargling (+), snoring (+)
B. Gasping (+),SpO2 87%,
Apneu (+).cyanosis,
menggunakan otot
aksesoris saat bernafas,
nafas dangkal
C. nadi teraba lemah ,Nadi :
9x/menit, kulit pucat
/sianosis. Hb : 10,4
GCS 111 (coma). TD :
69/40 mmHg
D. pasien Unresponsive to
pain.
Suhu : 35,80C
E. akral dingin

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penurunan suplai O2 ke otak
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
akumulasi sputum

Intervensi
No. Tujuan / KH Intervensi
1. Tujuan : setelah dilakukan 1. kaji Tanda-tanda vital
tindakan keperawatan 2. kolaborasi pemberian 02
diharapkan suplay 02 ke 3. berikan posisi trendelenberg
jaringan serebral menjadi 4. lakukan resusitasi jantung paru dan rescue
adekuat dengan criteria hasil : breathing
a. nadi ada 5. kolaborasi dengan medis untuk resusitasi
b. sianosis tidak ada cairan
c. kesadaran composmentis
d. tekanan darah normal

2. Tujuan : 1. Auskultasi suara nafas


Setelah dilakukan tindakan 1x5 2. Monitor respirasi dan status O2
menit diharapkan jalan nafas 3. Mengobservasi kepatenan jalan nafas
pasien terbebas 4. Mengobservasi penggunaan otot bantu
nafas
kriteria Hasil: 5. Kolaborasi dilakukannya suctioning
1. Gurgling (-)
2. Snoring (-)
3. SpO2 > 95%
4. Sianosis (-)

Implementasi & Evaluasi


No. Implementasi Evaluasi
1. 1. Mengkaji tanda-tanda vital S:-
Td: 80/60 mmhg, nadi : O:
40x/menit, suhu:36.00c airway ( gargling (-), snoring (-)),
2. Berkolaborasi pemberian o2 breathing ( spO2 : 92%),
lewat junction risk circulation ( TD : 80/60 mmHg, Nadi:
3. Memberikan posisi 40x/menit),
trendelenberg disability (onsedasi),
4. Melakukan resusitasi eksposure (suhu:36.00C)
jantung paru 2x5 siklus dan
rescue breathing 10 menit A: masalah teratasi sebagian
5. Berkolaborasi dengan tim P: lanjutkan intervensi
medis untuk pemberian
resusitasi cairan.

2. 1. Auskultasi suara nafas S: -


Gurgling (+), snoring (+)
2. Monitor respirasi dan status O:
O2 SpO2 87% A. Gargling (-), Snoring (-)
3. Mengobservasi kepatenan B. SpO2 92%
jalan nafas C. Kejang (-), akral dingin (+),
4. Mengobservasi penggunaan sianosis (-)
otot bantu nafas D. onsedasi
Gasping (+), retraksi E. S: 35,90 celcius, akral dingin
intercostae (+)
6. Kolaborasi dilakukannya A: masalah teratasi sebagian
suctioning P: observasi tiap 30 menit
BAB V
PEMBAHASAN

A. TINDAKAN DI RUANGAN

Ny. D datang ke IGD RSKH Batu Batu tanggal 12 Juni 2017 pukul 15.20 WIB
dengan tidak sadarkan diri. Berdasarkan informasi dari keluarga, Ny. D awalnya
merasakan keluhan nyeri dada, tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri dan langsung
oleh keluarga di bawa ke RS dan oleh perawat jaga segera di pasang bed site
monitor. Setelah dilakukan pengkajian terhadap Ny. D di dapatkan data sebagai
berikut:
Pada saat di lakukan pengkajian airway (jalan nafas): terdengan suara nafas
gargling dan snoring kemudian dilakukan tindakan suction untuk membersihkan
jalan nafas.
Pada saat di lakukan pengkajian breathing (pernafasan); pola nafas pasien
gasping dan dengan saturasi oksigen hanya 87 % kemudian dilakukan tindakan
terapi oksigen lewat junction risk.
Pada saat di kaji circulation (sirkulasi): TD 69/40 mmHg, Cek nadi tekanan nadi
teraba lemah N = 9x/menit, dan beberapa menit kemudian pasien mengalami henti
jantung yang ditandai dengan tidak ada nadi dan tampak gambaran EKG pulseless
electrical activity (PEA). kemudian dilakukan tindakan CPR 2x5 siklus (ROSC),
sesaat setelah ROSC, pasien tiba-tiba mengalami henti nafas, maka dari itu
dilakukan rescue breathing selama 10 menit dan dipasang ETT no. 7.
Setelah tidak ada masalah dengan ABC, berikutnya pemasangan infuse ,
plebotomi dan cek DL. Kemudian diberikan terapi obat
Inj. Diazepam 5 mg

Inj. Propafol

Inj. Fentanil
Setelah pemberian terapi, pasien di observasi setiap setengah jam untuk mengecek
TTV & kesadaran

B. TEORI AHA 2015

Menurut AHA 2015, algoritma dari penanganan awal pada pasien dengan henti
jantung adalah

Kaji respon-Tidak ada


nafas atau nafas tidak
normal (ex : gasping)

Aktifkan system
emergency untuk
memperoleh AED

Nadi ada Beri bantuan nafas tiap


Cek nadi
5-6 detik sekali

Tidak ada nadi Evaluasi nadi tiap 2


menit

Mulai RJP 30 kompresi dan


HIGH QUALITY CPR
2 ventilasi
Kecepatan pijat
jantung 100-120
x/menit.
AED /defribilator tiba
Kedalaman 5 cm
untuk dewasa dan
4 cm untuk bayi

Cek ritme Chest recoil

Biarkan dada
setelah pemijatan

Minimal interupsi
Untuk shocable :Beri 1 Untuk non shocable : Ventilasi memadai
kejutan lanjutkan RJP lanjutkan RJP dan ritme
setiap 2 menit

Evidence Based Practice terkait dengan Cardiac Arrest Resucitation


No. Nama Judul Tahun Hasil

Peneliti
1. Winanda Analisis faktor 2015 Hasil penelitian
Rizki Bagus yang menunjukkan menunjukkan
Santosa, berhubungan bahwa hasil analisa statistik
Titin Andri dengan terjadinya dengan uji Koefisien Phy
Wihastuti, ROSC pada diperoleh faktor yang
Ali Haedar pasien Jantung di berhubungan dengan ROSC
IGD RSUD dr. Adalah ritme jantung (p
Iskak 0.112), penggunaan RJP
Tulungagung mekanik (p 0,015),
pemasangan advance
airways (p 0.000)
2.
3.
4.
5.
6.

BAB VI
PENUTUP

A. Simpulan

Cardiac arrest adalah hilangnya fungsi jantung secara tiba-tiba dan


mendadak, bisa terjadi pada seseorang yang memang didiagnosa dengan penyakit
jantung ataupun tidak. Waktu kejadiannya tidak bisa diperkirakan, terjadi dengan
sangat cepat begitu gejala dan tanda tampak.
Setengah dari pasien yang terdiagnosis gagal jantung masih punya harapan
hidup 5 tahun. Penelitian Framingham menunjukkan mortalitas 5 tahun sebesar
62% pada pria dan 42% wanita. Begitu juga dengan risiko untuk menderita gagal
jantung, 10% untuk kelompok di atas 70 tahun, dan 5% untuk kelompok usia 60-
69 tahun serta 2% untuk kelompok usia 40-59 tahun.
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik; perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik;
perubahan structural (mis., kelainan katup, aneurisme ventrikuler).

B. Saran

Saran penulis untuk bidang keperawatan gawat darurat yang mengelola


pengembangan bidang keperawatan gawat darurat, diharapkan dapat
meningkatkan pelayanan keperawatan gawat darurat, tentang bagaimana
perawatan pasien gagal jantung baik di rumah sakit maupun saat di rumah dengan
penekanan dengan faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian kegawat
daruratan di UGD.

DAFTAR PUSTAKA
Doenges Marilynn E .(2002). Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien) Edisi 3. Jakarta : EGC.
Hudak & Gallo.(2011).Keperawatan Kritis Pendekatam Holistik. Jakarta : EGC.
Nettina, Sandra M. (2002). Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta : EGC.
Price Sylvia A .(2011).Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Smeltzer, S. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth.
Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC.
Tabrani.(2011). Agenda Gawat Darurat Jilid 2, Penerbit Alumni Bandung
Tambayong, J. 2000. Patofisiologi Untuk Keperawatan. 73-75, Jakarta : Widya
Medika.
Wilson,LM.(2003).Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit) Edisi 4.