Kepada Yth,
Perkumpulan / Komunitas :
Di :
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien untuk perawatan lanjutan :
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Diagnosa :
Telah kami lakukan perawatan selama : ..... Hari, dengan
terapi...................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.............................
Alasan
Rujukan ........................................................................................................................................
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas