Anda di halaman 1dari 181

Prpura Escuro: Ministrio

Infraestruturas

das
Progresso
Transportes e Telecomunicaes
Repblica de Cabo Verde
Vermelho:
Vitalidade

Verde:
Tropa

Azul:
Tranquilidade
Proteco, Harmonia Cooperao e Comunidades

Ouro:
Dinheiro

Azul:
Polcia
MANUAL DE PROTOCOLOS
Azul:
TERAPUTICOS
Paz, Justia
e Equidade DE
mEDICINA INTERNA

1 Edio

2010

1
tos, Dr Edith Santos, Dr Agradecimentos
Edna Irene Moniz, Dr Is- Repblica de Cabo Verde
abel Delgado Tavares, Dr.
O Ministrio da Sade agra-
Joo Baptista Semedo,
dece muito particularmente
Dr. Joo Lisboa Ramos,
ao Dr. Dario Dantas dos
Dr. Jorge Noel Barreto,
Reis pela sua contribuio

1 Edio
Dr. Jos Benvindo Lopes,
essencial na elaborao
Dr. Jos Manuel dAguiar,
deste Manual de Protoco-
Dr. Jos da Rosa, Dr. Jos
los Teraputicos de Medicina
Rui Moreira, Dr. Jlio
Interna;
Fernades Lima, Dr. Jlio
Aos Revisores Tcnicos Dr
Barros, Dr. Jlio Mon-
Dulce Dupret, Dr. Helder

manual de protocolos teraputicos de medicina interna


teiro Rodrigues, Dr Liz-
Tavares e Dr Odete Silva;
iana Barros, Dr. Lus Ce-
Aos membros do Comit
lestino Sanches, Dr. Lus
Tcnico Dr Carla Abu-
Manuel Dias, Dr. Manuel
Raya, Dr Elsa Semedo,
Rodrigues Boal, Dr Maria
Conceio Pinto, Dr Ma-
manual Dr Florentina Lima, Dr
Francisca Inocincio, Dr Ire-
ria da Conceio de Car- de nita Soares, Dr. Jorge Noel
valho, Dr Maria Filomena
Tavres Moniz, Dr Maria protocolos teraputicos Barreto, Dr. Lus Celes-
tino Sanches, Dr Maria
da Luz Lima, Dr Maria
de Lourdes Monteiro, Dr de Conceio Pinto, Dr Nair
Chantre Lucas e Dr. Toms
Maria de Jesus Carvalho, medicina interna Valdez;
Enf Maria Lusa Teixeira,
Aos participantes da reunio
Dr Marta Isabel Freire,
alargada do Ministrio da
Dr Mecilde Fontes Costa,
Sade para a validao
Dr NGibo Mubeta Fer- 1 Edio dos Manuais dos Protoco-
nandes, Dr Odete Silva,
los Teraputicos de Me-
Dr Osvaldina Brito, Dr.
dicina Interna e de Pedia-
Paulo Jorge Tavares, Dr.
tria, designamente: Dr Ana
Paulo Soares, Dr. Pedro Paula Santos, Dr. Antnio
Lomba Morais, Dr. Ri- Moreira, Dr Antonina Gon-
sete Inocincio Gomes, alves, Dr. Antnio Pedro
Dr. Toms de S Valdez, Delgado, Dr Aretha B.
Dr. Ulardina Furtado, Dr Monteiro Fortes, Dr. Ar-
Vera Ambrozina Brito, lindo do Rosrio, Dr. Artur
Dr Wanneida Pina. Jorge Correia, Dr. Asnel
E, por fim, Dr Albertina Wilson Gomez, Dr Carlina
Fernandes Lima, enquanto da Luz, Dr Cludia San-
rewriter deste manual. 2010
Repblica de Cabo Verde

manual
de
protocolos teraputicos
de
medicina interna

1 Edio

2010

1
FICHA TCNICA

Coordenao
Dra Jaqueline Rocha, Directora Geral de Sade (2006-2009).
Dr. Manuel Boal, Director Geral de Sade (2009-2010).
Dr. Toms A. de S Valdez, Director da Regio Sanitria
Santiago Norte.

Autor dos textos


Dr. Dario Laval Rezende Dantas dos Reis, Cardiologista,
Especialista em Medicina Interna.

Revisores Tcnicos
Dra Dulce Valadares Dupret, Gastro-enterologista, Centro
de Sade Achada Santo Antnio.
Dr. Helder Margarito vora Tavares, Nefrologista, Hospital
Dr. Agostinho Neto.
Dra Odeth Maria Santos Cardoso Silva, Pneumologista,
Hospital Dr. Baptista de Sousa.

Comit Tcnico
Dra Elsa Leonor Teixeira Semedo, Cirurgi Geral, Hospital
Regional Santiago Norte.
Dra Florentina da Cruz Lima e Lima, Clnica Geral. Hospi-
tal Dr. Joo Morais.

2
Dra Francisca Inocncio, Oftalmologista, Hospital Dr. Bap-
tista de Sousa.
Dra Irenita Almeida Fortes F. Soares, Cardiologista, Hospital
Dr. Agostinho Neto.
Dr. Jorge Noel de Carvalho M. Barreto, Infectologista,
Hospital Dr. Agostinho Neto.
Dr. Lus Celestino T. Sanches, Especialista em Medicina
Interna, Hospital de So Felipe.
Dra Maria da Conceio Ramos Pinto, Hematologista,
Hospital Dr. Baptista de Sousa.
Dra Nair Chantre Lucas, Especialista em Medicina Interna,
Hospital Dr. Baptista Sousa.
Dr. Toms A. De S Valdez, Mestre em Sade Pblica,
Regio Sanitria Santiago Norte.

Equipa de validao
Este Manual foi validado em Reunio Alargada do Minist-
rio da Sade Julho 2010 em que participaram os Direc-
tores Gerais do Ministrio, os Delegados de Sade, os Di-
rectores dos Hospitais, os Directores dos Programa de Sade
Pblica e outros profissionais de sade cabo-verdianos, alm
dos Autores dos textos, Revisores Tcnicos e os membros
do Comit Tcnico.

Rewriter
Dra Albertina Fernandes Lima, Neurologista, Hospital Dr.
Agostinho Neto.

Tiragem - 1000 exemplares

Servios Grficos: Imprensa Nacional de Cabo Verde.

Propriedade: Ministrio da Sade de Cabo Verde

Com o financiamento da Cooperao do


Gro-Ducado do Luxemburgo

3
PREFCIO

Os Manuais de Protocolos Teraputicos de Medicina In-


terna e de Pediatria que hoje se publicam, em inteno
dos profissionais de sade e particularmente da classe
mdica cabo-verdiana, representam um marco impor-
tante no processo de desenvolvimento do Sistema
Nacional de Sade.
Este resultado s foi possvel graas convico de um
importante grupo de mdicos, sobre a necessidade e
oportunidade de um tal instrumento de uniformizao de
procedimentos, relativos ao diagnstico e tratamento das
doenas mais frequentes no pas, por um lado e, de referncia
para progressivos ajustamentos, ditados pela evoluo do
perfil epidemiolgico de Cabo Verde, por outro.
O processo de elaborao, reviso e validao dos Manuais de
Protocolos Teraputicos, garante a qualidade dos docu-
mentos e o consenso necessrio para se esperar a sua uti-
lizao generalizada no Sistema Nacional de Sade, e em
particular no sector pblico, para consulta e orientao.
A ideia da formulao de Protocolos Teraputicos no
recente. Ela ressurgiu aquando da institucionalizao da
Regio Sanitria de Santiago Norte, para utilizao nesse
espao modelo de descentralizao do Servio Nacional
de Sade. As facilidades ento encontradas para a sua ma-

4
terializao e a qualidade e abrangncia dos textos elaborados
determinaram a sua adaptao escala nacional.
nesse contexto que a Cooperao Luxemburguesa,
parceira estratgica na criao e consolidao da Regio
Sanitria de Santiago Norte, credora dos nossos agra-
decimentos sinceros, por mais este importante passo
dado no desenvolvimento sanitrio de Cabo Verde.
Estou convencido que os Manuais de Protocolos
Teraputicos de Medicina e de Pediatria sero recebi-
dos e utilizados como instrumentos de valor por todos os
mdicos cabo-verdianos, e no s.

Baslio Mosso Ramos


Ministro de Estado e da Sade

5
6
INDCE

TRANSPORTE DE DOENTES GRAVES .................... 9

A DOR .............................................................................. 13
CEFALEIA ................................................................. 13
DOENAS CREBRO VASCULARES ....................... 14
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRGICO . 15
DOR TORCICA ....................................................... 21
SNDROMES CORONRIOS AGUDOS (SCA) ............ 22
ANGINA DE PEITO ESTVEL (APE) .......................... 29
ANGINA DE PEITO COM CORONRIAS NORMAIS . 32
PNEUMONIAS .............................................................. 33
ABCESSO PULMONAR ................................................. 37

DOR ABDOMINAL ........................................................ 39


ABORDAGEM DO ABDOMEN AGUDO ..................... 39
PANCREATITE AGUDA ................................................ 40
DOENA PPTICA........................................................ 45

PALPITAES ............................................................... 49
ARRITMIAS CARDACAS ................................................... 49

HEMORRAGIAS ........................................................... 59
HEMORRAGIA DIGESTIVA ............................................... 59
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ........................................ 60
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA ................................... 63

7
EMERGNCIA E URGNCIA HIPERTENSIVA ...... 65

CHOQUE ......................................................................... 67
CHOQUE HIPOVOLMICO ............................................ 69
SEPSIS E CHOQUE SPTICO .......................................... 71
PARAGEM CRDIO RESPIRATRIA ...................... 75

COMAS ............................................................................ 79

CETOACIDOSE DIABTICA ...................................... 83


SNDROME HIPERGLICMICO E HIPEROSMOLAR ....... 88

CONVULSES ............................................................... 95
ESTADO EPILPTICO .................................................... 98

MENINGITES AGUDAS .............................................. 101


MENINGITES BACTERIANAS ........................................ 101
MENINGITES VIRAIS ................................................ 104

DISPNEIA ...................................................................... 105


INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA .................... 106
EDEMA AGUDO DO PULMO ...................................... 109
ASMA BRNQUICA ...................................................... 112

POLITRAUMATISMO .................................................. 121

TRAUMATISMO CRNIO ENCEFLICO............... 125

INTOXICAES ........................................................... 129

INDCE DAS ILUSTRAES ..................................... 135

BIBLIOGRAFIA ............................................................ 137

INDCE REMISSIVO DE MEDICAMENTOS ........... 139

8
TRANSPORTE
DE
DOENTES GRAVES
TRANSPORTE DE DOENTES GRAVES

O transporte de doentes entre ns tem sido feito, salvo


casos excepcionais, com limitaes de vrias ordens.

OS MEIOS NECESSRIOS

Sistema de Transporte
De facto, se queremos que a populao tenha acesso ao
que de melhor, em termos de sade, possamos oferecer
a nvel nacional, h que criar um Sistema com ambuln-
cias medicalizadas e outros meios de transporte (areos e
martimos) que possam, em segurana, transferir doentes
crticos de uma estrutura para outra.
O Sistema ter obrigatoriamente uma Central Telefnica
permanentemente operacional.

A Formao
necessria a qualificao especializada de uma equipa
em cada Estrutura de Sade que acompanharia o doente
at ao destino.
Esta equipa deve ser capaz de implementar o Suporte
Bsico de Vida. Deve ser uma equipa multidisciplinar.
Deve ser sujeita a treino regular e deve conhecer e ma-

9
nejar bem todo o equipamento eventualmente necessrio
existente.
A segurana no transporte ou a vida do doente vai de-
pender fundamentalmente da competncia tcnica e do
sentido de responsabilidade desta equipa.

A Deciso
A deciso de transferir um doente de uma estrutura para
outra um acto mdico relevante e que encerra respon-
sabilidade. O mdico decisor deve ouvir outros colegas
e obrigatoriamente o tcnico para quem ele vai enviar o
doente, antes de tomar a deciso.

O Planeamento
O Planeamento da transferncia decidida vai passar por:
Informar o doente ou seu representante sobre a de-
ciso de transferir.
Comunicao com o Servio de Ambulncias e com
o Servio de destino, informando sobre a hora de
partida e a durao provvel do trajecto. Qualquer
alterao de horrios deve ser comunicada.
Estabilizao do doente para transporte (Airway
Breathing Circulation):
Desobstruir vias areas/Ventilar
Disponibilizar duas vias venosas de calibre largo.
Colocar sonda vesical, se necessrio
Imobilizao da coluna cervical, em caso de trau-
matismo.
Convocar a equipa que leva o doente e que assu-
me a responsabilidade do transporte do doente at
entreg-lo no destino equipa que vai encarregar-se
do doente.
Equipamento a ser escolhido para a assistncia du-
rante o transporte.
Medicamentos eventualmente necessrios

10
Documentao que acompanha o doente (Guia de
Referncia/Contrareferncia) aonde conste o que
foi observado entrada, a sequncia de observaes
subsequentes, drogas administradas e horas de ad-
ministrao, registo de resultados dos exames auxi-
liares de diagnstico.
Previso de possveis complicaes no transporte.
Monitorizao contnua durante transporte para:
frequncia cardaca e respiratria, oximetria de pul-
so, ECG, tenso arterial.

LISTA DE EQUIPAMENTO E DE MEDICAMENTOS


NECESSRIOS

EQUIPAMENTOS

o Monitor desfibrilhador com alarmes.


o Material de intubao adequado ao doente com in-
suflador manual
o Garrafa de oxignio com capacidade e O2 suficien-
tes para o tempo do transporte.
o Aspirador elctrico equipado com baterias e sondas
de aspirao
o Drenos torcicos, conjunto para introduo
o Material para puno e manuteno de perfuso.
o Ventilador de transporte
o Meios de comunicao

MEDICAMENTOS

o Adenosina
o Adrenalina
o Amiodarona
o Atropina
o Bicarbonato de Sdio
o Captopril
o Diazepan

11
o Dinitrato de Isosorbido
o Dobutamina
o Dopamina
o Fenobarbital
o Furosemida
o Gluconato de clcio
o Glucose Hipertnica
o Heparina
o Insulina Actrapid
o Isoprenalina
o Labetalol
o Lidocana
o Manitol
o Metilprednisolona
o Midazolan
o Morfina
o Naloxona
o Nitroglicerina (sl)
o Noradrenalina
o Paracetamol
o Salbutamol
o Succinilcolina
o Sulfato de Magnsio
o Tiopental Sdico
o Verapamil
o Solues cristalides e colides

No esquecer que a ambulncia preparada para o trans-


porte uma unidade de cuidados intensivos mvel e a
equipa treinada como a das unidades de cuidados in-
tensivos fixas.

12
A DOR
A DOR

provavelmente o principal sintoma que leva o doente


a procurar o mdico. pois importante ouvir o doente,
tentando lev-lo a caracteriz-la. O exame criterioso do
paciente bem como alguns exames auxiliares de diagns-
tico so determinantes para chegar s causas da dor. Sem
esse trabalho consciente e orientado o tratamento s
iria servir para ocultar um sintoma a dor que embora
incomodativo um dado importante para o diagnstico.
Apesar de haver vrios ngulos a partir dos quais pode-
mos analisar a dor - dor aguda, dor crnica, dor visceral,
dor somtica, dor neuroptica, etc. Neste texto iremos
analisar apenas alguns tipos de dor conforme a sua lo-
calizao:

CEFALEIA
A cefaleia um sintoma frequente. O mdico deve procu-
rar distinguir as cefaleias banais relacionadas por exem-
plo com o stress, daquelas a que chamaremos cefaleias
semibanais, como na enxaqueca, das cefaleias graves
que podem anunciar quadros de prognstico sombrio
como uma massa expansiva intra craniana, uma hemor-
ragia intra craniana, uma afeco crebro vascular isqu-
mica aguda, uma malformao vascular intra craniana

13
ou ainda uma trombose venosa tambm intra craniana.
Nunca subvalorizar uma cefaleia grave.

Que sintomas e sinais podem (e devem) levar-nos a des-


confiar que estamos face a uma cefaleia que tem subja-
cente uma afeco grave?

o Referida pelo doente como A pior cefaleia da sua


vida
o Exame neurolgico sumrio anormal
o Vmitos precedendo a cefaleia
o Agravamento progressivo ao longo de dias ou se-
manas
o Desencadeada pela tosse ou ao levantar objectos
pesados
o Conhecimento de doena sistmica capaz de induzir
alteraes vasculares
o Iniciada aps os 55 anos
o Acorda o doente noite

No mbito deste trabalho iremos referir-nos apenas aos


Traumatismos crneo-enceflicos e s afeces crebro
vasculares comummente designadas por AVC. As outras
possveis causas graves de cefaleia so aqui citadas para
que se no deixe de pensar nelas mas o seu tratamento
especfico est fora do objectivo deste Manual.

Doenas crebro vasculares


So um conjunto de doenas de aparecimento geralmen-
te sbito e que levam a leses mais ou menos extensas
do tecido nervoso. Constituem uma das principais causas
de mortalidade nos adultos em Cabo Verde. Devem ser
assumidas como uma urgncia neurolgica. A maioria
destes acidentes vasculares cerebrais (AVC) so isqu-
micos- cerca de 85% - ficando o remanescente conta
dos acidentes hemorrgicos quer se faam para o tecido

14
cerebral quer abram directamente para o espao subarac-
noideu.

Acidente vascular cerebral hemorrgico


Cerca de 15% dos AVC so produzidos por hemorragias
intra cranianas. Destas, dois teros so hemorragias que
se fazem para os espaos sub aracnoideus e para o interior
dos ventrculos enquanto um tero so intra cerebrais.

Oitenta por cento das hemorragias subaracnideias


devem-se rotura de aneurismas sendo os restantes cau-
sados por traumatismos ou a malformaes arteriovenosas.

Nas hemorragias sub aracnoideias o doente refere uma


cefaleia como a pior jamais sentida por ele. Com fre-
quncia a cefaleia acompanha-se de nuseas e vmitos,
fotofobia e rigidez da nuca. Os doentes, que chegam em
estado estupuroso ou em coma, tm um risco elevado de
mortalidade.

Dada a elevada mortalidade deste tipo de hemorragia e


considerando a falta de meios eficazes para combat-la,
importante reconhecerem-se sinais premonitrios que
so a chave para um diagnstico precoce numa fase em
que se pode ainda fazer qualquer coisa. O aneurisma pode
inicialmente ter pequenas perdas que se manifestam por
cefaleias repetidas, geralmente fortes e que se podem
acompanhar de nuseas e vmitos.

A TAC deve ser feita to cedo a suspeita deste diagns-


tico seja colocada. Feita nas primeiras 24 horas d geral-
mente o diagnstico. s 48 horas a sensibilidade diag-
nstica reduz-se para cerca de 75%.
Tratamento
O tratamento clnico importante nas primeiras horas e
consiste nos 3 Hs:

15
1. Hemodiluio
2. Hidratao - 3 a 4 litros de soluo salina em 24
horas
3. Hipertenso
O emprego da droga Nimodipina - 60 mg 4/4h, 21 dias -
melhora o prognstico.
Alm disso, associar o tratamento coadjuvante:
o Controle da TA - manter acima de 160 x 90 mmHg
o Controle da temperatura - evitar t ax. > 37,8C
o Controlo das convulses
Diazepan dose: 10 mg IV
Difenilhidantoina dose 20 mg /kg peso
o Controlo rigoroso da glicemia - nveis entre 70 a
110 mg/dl, evitar hipoglicemiantes orais, utilizar
Insulina de aco rpida, se necessrio.
o Controlo dos ies - Sdio, Potssio, Clcio e Magnsio
o Controlo da volemia - manter balano hdrico e s
depois pensar em tratamento cirrgico.

O prognstico reservado. A mortalidade atinge os 12%


antes do doente chegar ao hospital. Metade dos sobrevi-
ventes morre at aos 30 dias.

As hemorragias intra cerebrais no traumticas ocor-


rem em geral como consequncia de hipertenso arterial
crnica deficientemente controlada. A rotura de malfor-
maes vasculares so outra causa a ter em conta embo-
ra sejam menos frequentes. A maioria das hemorragias
ocorre nas bifurcaes das artrias ou prximo delas.
Aps o desencadeamento da hemorragia o hematoma
cresce nas horas seguintes podendo a presso atingida
dentro do crnio fazer parar a hemorragia.

A teraputica anticoagulante e a tromboltica so causas


importantes da hemorragia intra cerebral.

16
Com base apenas no exame clnico no fcil distinguir
este tipo de hemorragia do AVC isqumico. A TAC sem
contraste o exame de escolha para o diagnstico as-
sinalando as reas de hemorragia como reas de maior
densidade.

Tratamento
o Suporte e expectativa, consistindo especialmente
na manuteno da via respiratria livre, numa boa
oxigenao,
o Nutrio conveniente
o Combate s convulses se estiverem presentes.
o Tratamento da hipertenso - controverso. Evitar
descidas rpidas da TA.

As dvidas j expressas aquando das hemorragias sub arac-


noideias e que sero expressas tambm quando se falar do
AVC isqumico, so igualmente pertinentes aqui.

O prognstico reservado. Sries recentes apontam para


uma mortalidade de 30 a 50% no primeiro ms. O con-
trole profilctico da hipertenso arterial, mesmo quando
ela ligeira ou moderada reduz o risco de hemorragia
intracerebral at 50%.

Acidente vascular cerebral isqumico


A reduo do fluxo sanguneo cerebral diminuindo o for-
necimento de oxignio e de glucose s clulas nervosas
responsvel pelas leses no tecido nervoso.

Os AVC isqumicos tm fundamentalmente duas ori-


gens: ateroesclertica a mais frequente - e embolge-
na (valvulopatias principalmente o aperto mitral, prte-
ses valvulares mecnicas, fibrilhao auricular, embolias
paradoxais).

17
O grau de isqumia e a sua durao condicionam a le-
so, desde a crise transitria necrose definitiva. Ao fim
das primeiras seis horas, as funes das clulas nervosas
afectadas pela isqumia esto definitivamente perdidas.

Um elemento cardinal no diagnstico o comeo sbito


e geralmente indolor do deficit neurolgico. O principal
factor de risco para o AVC isqumico a hipertenso ar-
terial crnica previamente existente. Por vezes logo aps
o AVC h uma subida transitria da tenso arterial que
deve ser tida em conta porque no representa o regime
tensional do doente. A diabetes mellitus, a dislipidmia
e o tabagismo so factores a serem igualmente investi-
gados. O quadro clnico depende, obviamente, da rea
cerebral afectada pela suspenso sbita da irrigao san-
gunea.

Quando se dispe de TAC ela decisiva no diagnsti-


co diferencial com o AVC hemorrgico, as neoplasias
primitivas ou metastticas e os abcessos, para alm de
permitir localizar a leso. Todavia, nas primeiras horas,
pode acontecer que a TAC feita sem contraste, no detec-
te alteraes o que implica a sua repetio 24-48 horas
depois.

Tratamento
1. MEDIDAS GERAIS
a) Internamento do doente
b) Manter a via respiratria livre,
c) Acesso venoso.
d) Intubao se o doente estiver com dificuldade respi-
ratria ou dificuldade em mobilizar as secrees, e
ventilao se necessrio.
e) Controle de convulses, se estiverem presentes,

18
com Diazepan - 10 mg iv ou Difenilhidantona -
20 mg/ kg de peso.
f) Correco dos nveis da glicmia 4/4 h (manter n-
veis entre 70 a 110 mg/dl).
g) A interveno sobre a tenso arterial tem sido uma
questo controversa.Aconselha-se interveno ape-
nas em situaes de hipertenso arterial grave em
que a tenso sistlica superior a 220 mmHg e a
diastlica 120 mmHg. E mesmo nestas situaes
recomenda-se que a reduo se deva processar gra-
dualmente. Na fase aguda do AVC isqumico no
est indicado intervir sobre a tenso arterial ligeira
a moderada.
h) Controle da temperatura.
i) Controle do edema cerebral.
j) Elevar a cabeceira da cama.
k) Adequar a hidratao.
l) Uso de Estatinas como estabilizador de placas.
m) Fisioterapia precoce e contnua.

2. MEDIDAS ESPECFICAS

Os fibrinolticos devem ser iniciados to cedo quanto


possvel.
mandatrio respeitar o seguinte:

Iniciar a interveno antes das 3 primeiras horas se-


guintes ao incio do quadro.
necessrio realizar uma TAC prvia ao incio da
tromblise para que se possa eliminar o diagnstico
possvel de AVC hemorrgico que contra-indica-
o absoluta.

19
Contra-indicaes para o tratamento tromboltico:

o Evidncia clnica de hemorragia intra craniana pr-


via.
o Cirurgia intracraniana, traumatismo crnio encefli-
co ou AVC recentes.
o Hipertenso arterial no controlada aquando do in-
cio da tromblise que no deve ser agudamente re-
duzida com os anti hipertensores (185/110 mmHg).
o Ter havido convulses no incio do quadro.
o Haver uma hemorragia interna em curso.
o Haver neoplasia, malformao arteriovenosa ou
aneurisma intra cranianos.
o Existncia de ditese hemorrgica.
o Contagem de plaquetas inferior a 100.000.

O fibrinoltico indicado o activador do plasminogneo


tecidular recombinante abreviadamente designado por
rt-PA ou simplesmente t-PA. administrado por via en-
dovenosa. A dose de 0,9 mg/kg de peso at um mxi-
mo de 90 mg. Da dose total 10% sero administrados
como um bolus durante um minuto ficando os restan-
tes 90% para correrem em 60 minutos.

Prognstico.
Quando tratados em Unidades especialmente equipadas
para o efeito, cerca de 15% dos doentes morrem nos trs
meses seguintes ao AVC. Estudos realizados mostram
que volta de 20% dos que sobreviverem estaro inter-
nados por longos perodos e que 33 a 50 dos restantes
ficam com sequelas importantes.

Acidente isqumico transitrio


O quadro neurolgico dura em geral menos de 1 hora
prolongando-se raramente at s 24 horas. O risco destes

20
SUSPEITA DE A.V.C.

HOSPITAL REGIONAL E CENTROS DE SADE


ANAMNESE e EXAME OBJECTIVO (+-10MN)

IMPROVVEL A.V.C. PROVAVEL A.V.C

PROSSEGUE AVALIAO INTERNAMENTO:


- MANTER VIA RESPIRATRIA LIVRE
- TER VIA VENOSA DISPONIVEL
- HEMOGRAMA C/PLAQUETAS
- ESTUDO DA COAGULAO
- ESTUDO DA FUNO HEPTICA
- GLICEMIA CAPILAR

TAC
CRNEO ENCEFLICA
(at - 45mn aps o internamento.)

HEMORRAGIA SINAIS DE ENFARTE


CEREBRAL

SUBARACNOIDEIA PARENQUIMATOSA APROPRIADO PARA


TROMBLISE

NO
SIM
HOSPITAL CENTRAL

IDENTIFICAR ETIOLOGIA TA conveniente.185/100


PROFILAXIA
SIM NO

IDENTIFICAR ETIO- PROSSEGUE


LOGIA - PROFILAXIA AVALIAO

NO SIM

POSSIVEL DESCER T.A? TROMBLISE


1h APS INTER.

NO SIM

IDENTIFICAR ETIOLOGIA
PROFILAXIA

Fig.1 - rvore de deciso face a uma suspeita de AVC


pacientes virem a ter um AVC nos sete dias subsequentes
oscila entre 8,6% e 11,5%.

O tratamento
o Controle correcto e progressivo da tenso arterial
o Anti-agregantes plaquetrios (100 mg - 300 mg /dia
de cido acetil saliclico, 75 mg de clopidogrel ou
250 mg duas vezes/ dia de Ticlopidina ).
o A anticoagulao oral com cumarnicos deve ser a
escolha nas situaes em que a fibrilhao auricular
estiver presente ou quando o paciente tiver qualquer
prtese valvular mecnica cardaca.

DOR TORCICA

A avaliao do doente com dor torcica deve ser feita de


forma sistemtica recorrendo clnica, electrocardiogra-
ma e RX do trax. A situao do doente ( por exemplo
em shock ou com uma arritmia que ameace a vida, ou
com um pneumotrax sob tenso) pode levar o mdico
a queimar etapas avanando com medidas teraputicas
imediatas pois chegou ao diagnstico antes de terminar
a avaliao clnica.
Numa anlise rpida sobre as possibilidades diagnosticas
face a uma dor torcica, podemos identificar:

1. Dor ou Desconforto Retroesternal - geralmente uma


dor constritiva de intensidade varivel que pode ser de-
sencadeada pelo esforo e que pode ter irradiao para
o pescoo ou para o bordo cubital do membro superior
esquerdo.
Deve sugerir de imediato a possibilidade de uma patolo-
gia grave principalmente crdio vascular (Sndromes co-
ronrios agudos, disseco da aorta torcica) ou pulmonar
(Embolia pulmonar). As pericardites agudas podem tam-
bm causar dor semelhante. Se estas possibilidades forem

21
DOR TORACIA SUGESTIVA DE SNDROME
INTERNAMENTO CORONRIO AGUDO (SCA)

INVESTIO DIAGNSTICA SUSPEITA FORTE DE SCA

ELEVAO PERSISTENTE ANOMALIAS NA ECG NORMAL OU


ECG
DE ST REPOLARIZAO INESPECFICO
VENTRICULAR

LABORATRIO (BIO
MARCADORES) TROPONINA POSITIVA TROPONINA 2 VEZES
NEGATIVA

ESTRATIFICAO ALTO RISCO BAIXO RISCO


DO RISCO

ENFARTE DO ENFARTE DO MIOCARDIO ANGINA INSTVEL


DIAGNSTICO MIOCARDIO COM SEM ELEVAO DE ST
FINAL ELEVAO DE ST

TRATAMENTO REPERFUSO INVASIVO NO INVASIVO

Fig. 2 - rvore de deciso face a uma dor torcica sugestiva de sndrome coronrio agudo
excludas pode-se pensar ainda em patologia esofgica
(espasmo ou inflamao).

2. Dor Pleurtica - uma dor que se exacerba em geral


com a inspirao ou com a tosse, localiza-se num dos
hemitrax e pode ter na sua gnese, uma embolia pulmo-
nar, uma pleurisia isolada ou associada com pneumonia.
Tem por vezes as caractersticas de uma punhalada pelo
que designada tambm por pontada. Um pneumotrax
ou uma rotura do esfago podem ter tambm um compo-
nente pleurtico.

3. Dor Torcica acompanhada por Dor Abdominal su-


gere em geral patologia abdominal como por exemplo
um aneurisma dissecante da aorta abdominal ou uma co-
lecistite aguda.

4. Dor associada a doena msculo esqueltica como


acontece na fractura de costelas ou na artrite condrocos-
tal.

Na quase totalidade destes casos o sintoma DOR TOR-


CICA acompanha-se de outros sintomas (dispneia, palpi-
taes, tosse, etc.) e sinais (febre, sudao, hipertenso
arterial, ritmo de galope, etc.) que devem ser investiga-
dos pois podem abrir o caminho para o diagnstico. V-
rios exames auxiliares (ECG, RX do trax, Biomarcado-
res cardacos, etc.) vo completar o leque de elementos
necessrios para a identificao da patologia subjacente
dor torcica.

SNDROMES CORONRIOS AGUDOS (SCA)


A maioria das SCA tem uma base fisiopatolgica comum
a ateroesclerose coronria. A obstruo arterial pre-
cipitada por uma trombose aguda causada pela rotura ou
eroso de uma placa ateroesclertica local, com ou sem

22
vasoconstrio, e que levam a uma queda brusca e crtica
da irrigao sangunea local.

Diagnstico
1. Histria clnica - a dor retroesternal, constritiva e com
irradiao frequente para o bordo cubital do membro su-
perior esquerdo ou para os ambos membros superiores,
para o pescoo ou para a mandbula o sintoma mais
frequente. No esquecer que apresentaes atpicas po-
dem tambm ocorrer pelo que o mdico tem de estar aler-
ta para essa eventualidade (especialmente em pacientes
com factores de risco para doenas cardiovasculares e
Diabetes Mellitus).

2. Electrocardiograma (ECG)- seriado

3. Biomarcadores (CK, CK-MB e a Troponina) - seria-


dos, so essenciais para o diagnstico.

A elevao inicial de Troponina surge 3-4 horas aps o


aparecimento da dor e pode manter-se at duas semanas
no caso de grandes elevaes. Com subidas menores de
Troponina ela poder manter-se elevada apenas por 48
a 72 horas. A sua sensibilidade diagnstica superior
do isoenzima cardaco da CPK. Todavia, pese embora a
sua importncia, os nveis dos biomarcadores no san-
gue no podem, isoladamente, sustentar o diagnstico
Sndrome coronrio agudo pois h outras patologias
que podem cursar com valores elevados de Troponinas
(hipotiroidismo, embolismo pulmonar, AVC, taqui ou
bradiarritmias, etc.).

No ECG so determinantes as alteraes de ST e T cuja


magnitude est geralmente associada gravidade da is-
qumia. Um traado electrocardiogrfico deve ser feito e
lido at 10 minutos aps a chegada do doente ao Servio
de Urgncia.

23
Conforme o aspecto do segmento ST consideraram dois
tipos de SCA:

Sndromes Coronrios Agudos com elevao persis-


tente (> 20 min.) de ST.

Correspondem geralmente a ocluses agudas totais. O


objectivo teraputico, nestes casos, tentar a reperfu-
so, por fibrinlise.

Abordagem inicial

CENTRO DE SADE

1. AAS 150-325mg
2. Combater a dor, a dispneia e a ansiedade
Morfina 4 a 8 mg i.v. podendo repetir 2mg a inter-
valos de 5min.
Oxignio por catter nasal (4 l/min) se houver dispnia
ou o doente estiver em insuficincia cardaca.
Tranquilizantes se a ansiedade se mantiver (Diaze-
pan 5mg).
3. ECG de 12 derivaes para o diagnstico da elevao
de ST ou de um Bloqueio Completo do Ramo Esquerdo
presumivelmente inaugural.
4. Colheita de sangue para Hemoglobina, Glicemia, Tro-
ponina, CPK e CPK-MB.

HOSPITAL REGIONAL E CENTRAL:

1. AAS 150-325mg
2. Combater a dor, a dispneia e a ansiedade.

Morfina 4 a 8 mg i.v. podendo repetir 2mg a inter-


valos de 5min.

24
Oxignio por sonda nasal (4 l / min) se houver disp-
neia ou o doente estiver em insuficincia cardaca.
Tranquilizantes se a ansiedade se mantiver (Diazepan
5mg)
3. ECG de 12 derivaes para o diagnstico da elevao
de ST ou de um Bloqueio Completo do Ramo Esquerdo
presumivelmente inaugural.
4. Colheita de sangue para Hemoglobina, Glicemia, Tro-
ponina, CPK e CPK-MB.
5. Monitorizao do ECG
6. Tromblise deve ser feita desde que no existam
contra-indicaes. No esperar pelos resultados dos bio-
marcadores. O tempo admisso-administrao deve ser
inferior a 30 minutos.

Estreptoquinase na dose de 1,5 milhes de Unida-


des em 100 cm3 de dextrose a 5% ou de soro fisio-
lgico a 0,9% a correrem em 30 a 60 min.

Alteplase (tPA) que administrado num bolus ini-


cial de 15 mg seguida de 0,75mg / kg i.v. passados
30 min. e 0,5mg / kg i.v. passados 60 min. A dose
total no deve ultrapassar 100mg.

Contra-indicaes: disseco aorta, emergncias hiper-


tensivas, AVC no ltimo ano, antecedentes de cirurgias
de grande porte nos ltimos 6 meses e hemorragias.

Reperfuso por angioplastia (no feita em Cabo


Verde)
7. Heparina, administrada na dose de 60 U / kg i.v.no
devendo a dose total ultrapassar 4.000 U. seguida de
uma infuso com 12 U / kg durante 24 a 48 horas.
8. IECA para todos os doentes desde que no haja con-
traindicao (Enalapril 20 ou Captopril 25 mg ).

25
9. Beta bloqueante desde que no haja contraindicao.
Metoprolol 100mg 12 / 12h.
10. Bloqueadores dos canais de clcio no diidropiri-
dnicos (Diltiazem 100-300mg/dia ou Verapamil 240-
480mg/dia) quando existirem contra-indicaes para os
beta bloqueantes, por reduzirem a frequncia cardaca, a
tenso arterial e o consumo de oxignio
11. Nitratos orais. Dinitrato de Isosorbido (DNI) 5mg
ou Nitroglicerina 0,4 ml SL que podem ser repetidos de
5 em 5 minutos at um mximo de 3 doses.
Existe a possibilidade de utilizao de DNI uso IV desde
que cumpridas as condies de segurana - monitoriza-
o da TA/FC contnua, uso de bombas infusoras, pessoal
experiente. Dose 1 amp (10 mg) em 50 ml de soluo
salina ou dextrose 5% IV inicialmente a 2 ml/h, aumen-
tando progressivamente, at mximo de 35 ml/h).
A utilizao dos nitratos tem por objectivo reduzir a dor,
produzir vasodilatao, reduzir o pr-load e o after-load.
12. Atropina na dose de 0,5 a 1,5 mg i.v. se houver bra-
dicrdia sintomtica ou hipotenso em consequncia de
vagotonia.
13. Estatinas - Sinvastatina 20 mg/dia
14. Repouso absoluto nas primeiras 48h
15. Dieta leve e de fcil digesto, pobre em sdio

Sndromes Coronrios Agudos sem elevao persis-


tente de ST
Estes quadros correspondem a duas situaes conforme
h elevao de Troponina (Enfarte Agudo do Miocrdio
sem elevao de ST) ou Troponina normal (Angina Ins-
tvel).

A deciso teraputica vai depender dos nveis de Tropo-


nina:

26
a. Invasivo no caso de haver nveis altos de Troponina
b. Conservador quando os valores sanguneos de tropo-
nina estiverem normais.

Tratamento

1. MEDIDAS GERAIS

Internamento
Monitorizao contnua do ECG
Acesso venoso para intervenes de emergncia
Oxignio por cnula nasal com dbito de 2-4 litros/
min. (a saturao de O2 deve manter-se acima de
90% )
Sedao ligeira (Diazepan5mg vo de 6 em 6 horas)
se for necessrio.
Dieta leve e de fcil digesto, pobre em sdio.

2. CONTROLE DA DOR

Morfina 3 a 5 mg iv ou sc de acordo com a inten-


sidade da dor
Nitroglicerina ou Nitratos sublinguais (Ver a se-
guir)

3. MEDIDAS ANTI ISQUMIA

o Beta bloqueantes se no houver contra-indicao


e, particularmente, se houver hipertenso ou taqui-
cardia. So contra indicaes a TA sistlica < 95, a
frequncia cardaca < 50/min, bloqueio AV ou hist-
ria de broncospasmo. Pode usar-se o Metoprolol na
dose de 25-100 mg 2 vezes/dia.
o Nitratos - Dinitrato de Isosorbido (DNI )5mg SL
ou Nitroglicerina SL 0,3mg repetindo de 5 em 5
min (reduz o preload e o afterload bem como o con-

27
sumo de O2). Existe a possibilidade de utilizao de
DNI uso IV conforme referido anteriormente.
o Bloqueadores dos canais de clcio no diidropiri-
dnicos (Diltiazem: 180 a 360 mg / dia e Verapamil
: 240 a 480 mg / dia ), quando os beta bloqueantes
esto contra-indicados por haver broncoespasmo .
Estes, para alm de reduzirem a frequncia cardaca,
reduzem tambm o afterload e o consumo de oxig-
nio pelo miocrdio. A contractilidade miocrdica
influenciada contudo negativamente.

4. ANTICOAGULAO

o Heparina IV : um blus de 60 a 70 U / Kg (Max


5000U ) seguido de 12 a 15 U/ Kg / h ( Max. 1000
U/h)
o Nadroparina de clcio (Fraxiparine)- Soluo
injectvel: 83 mg/ml(clcio); seringa pr-carregada
de 0,3 ml(3.075 UI anti Xa) e 0,6ml S.C.- dose 0,6
ml SC 12/ 12 h.

A heparina est indicada na fase aguda de todos os do-


entes com angina instvel excepto nos de baixo risco.
Esta teraputica deve ser continuada por 2 a 5 dias ou at
o doente estar estabilizado. Entre os 5 e os 10 dias surge
em 10 a 20 % dos doentes uma ligeira trombocitopnia
quando se utiliza a Heparina IV.

5. ANTIAGREGAGAO PLAQUETRIA

o cido acetil saliclico VO na dose inicial de 160 a


325 mg seguidos de 70 a 100 mg dirios, por toda
a vida.
o Clopidogrel VO na dose inicial de 300 mg seguidos
de 75 mg por dia, at 12 meses.

28
Apenas a presena de complicaes hemorrgicas deve
levar suspenso dos antiagregantes plaquetrios.
6. ESTATINAS Sinvastatina 20mg/dia (manter LDL-c
inferior a 70mg/dl).

7. REVASCULARIZAO CORONRIA

A revascularizao coronria realizada frequentemen-


te nos SCA sem elevao de ST para eliminar a dor e
reduzir a extenso da isqumia miocrdica e ainda para
prevenir a progresso do quadro para o enfarte ou mesmo
para a morte.
So recomendaes para a revascularizao:
- Doentes com dor refractria ou recorrente, alterao
dinmica do ST, insuficincia cardaca, instabilidade he-
modinmica, arritmias graves que ameaam a vida, dor
anginosa com S3 e fervores crepitantes nas bases, dor
anginosa com um sopro novo ou intensificado de regur-
gitao mitral.
- Doentes com factores de risco de mdia a alta gravida-
de (idosos de mais de 65 anos, angina de repouso, angina
nocturna, angina com alterao dinmica de T).
O bypass coronrio elimina a dor completamente em
96% dos casos no havendo recorrncia da dor durante
anos. Com a introduo dos novos stents que induzem
menos ou eliminam mesmo as reestenoses, as corona-
rioplastias, desde que sejam o processo apropriado para
determinado caso concreto, tm idntico resultado sobre
a dor ao obtido pelos bypass.

ANGINA DE PEITO ESTVEL (APE)


caracterizada fundamentalmente por uma dor ou por
um incmodo retro esternal que irradia frequentemen-
te para os ombros, para os membros superiores, para o
pescoo ou para as mandbulas. O doente refere-a fre-

29
quentemente como uma dor que aperta, constritiva, que
desencadeada pelo esforo ou por emoes e que pra
quando o esforo suspenso. A nitroglicerina sublingual
alivia ou faz desaparecer a dor em poucos minutos. Nal-
guns casos a dor pode ser epigstrica ou mesmo no dorso.

Diagnstico
1.Anamnese e exame objectivo
2. ECG em repouso e de esforo
3.Ecocardiograma
4. Coronariografia todavia a prova decisiva para se che-
gar ao diagnstico e avaliar a localizao e gravidade das
leses coronrias (no realizvel em Cabo Verde)
5.Cintigrafia miocrdica com tlio 209 ou tecnsio 99
(no realizvel em Cabo Verde)

Tratamento
Objectivos principais do tratamento:
Melhorar o Prognstico prevenindo o enfarte do
miocrdio e a morte.
Reduzir ou abolir os sintomas melhorando a quali-
dade de vida.

1. MEDIDAS GERAIS

Informar sobre natureza do quadro e as implicaes


futuras.
Orientar sobre a actividade sexual que pode desen-
cadear dor anginosa. Escolher posies que exijam
menos esforo e a usar um nitrato sublingual antes
do acto sexual. Os inibidores da fosfodiesterase
(Viagra, por ex.) podem ser utilizados pelo doente
desde que no esteja medicado com nitratos de ac-
o prolongada.

30
ANGINA DE PEITO ESTVEL

NITRATOS DE CURTA DURAO SL (CRISES DOLOROSAS)

+
AAS 75-100MG VO OU CLOPIDOGREL 75

+
ESTATINAS (SINVASTATINA 20) 40MG/Dia

+
IECA (ENALAPRIL 20: (1/2-0 1/2-0)
CAPTOPRIL 25: (1-1-1-0)

+
BLOQUEANTE (METOPROLOL 100. ATENOLOL 50)

SEM CONTROLO DA DOR

BLOQUEADOR DOS CANAIS DE CLACIO OU NITRATOS DE LONGA DURAO

OS SINTOMAS CONTINUAM INCONTROLADOS

PENSAR EM REVASCULARIZAO/ANGIOPLASTIA

Fig. 3 - Algortimo do tratamento mdico da angina estvel


Informar sobre a necessidade de procurar o mdico
se as caractersticas da angina se modificarem (se a
dor persistir por mais de 10 min., se a dor deixar de
responder aos nitratos sublinguais, se a dor comear
a aparecer em repouso, por exemplo).
Evitar tabagismo, que deve ser parado em definitivo.
Reduzir o peso, se obesidade.
Orientar dieta rica em vegetais, peixe, frutas e aves.
Os leos de peixe ricos em mega-3 devem ser con-
sumidos, se possvel, pelo menos uma vez por se-
mana.
Reduzir o consumo de lcool. Pode-se utilizar 2-3 dl
de vinho ao dia.
Praticar actividade fsica moderada, de acordo com
as possibilidades do doente, um adjuvante impor-
tante.
Controlar Hipertenso arterial, Diabetes mellitus,
Anemia e Hipertiroidismo

2. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Antiagregantes Plaquetrios - cido acetil salicli-


co na dose de 75 a 150 mg a droga de primeira
escolha.
Clopidogrel a droga alternativa quando h con-
traindicao para o cido acetil saliclico.
Estatinas: Sinvastatina na dose de 40mg/dia
IECA esto indicados no tratamento de anginas es-
tveis que coexistem com hipertenso arterial, insu-
ficincia cardaca, disfuno do ventrculo esquerdo
mesmo que assintomtica e post enfarte do miocr-
dio. Captopril 25mg e o Enalapril 20mg so os de
que dispomos.
Beta bloqueantes: so medicamentos de primeira li-
nha no tratamento da angina estvel desde que no
existam contra-indicaes. O Metoprolol 100mg e
o Atenolol 50mg so as drogas de escolha.

31
3. MEDICAO PARA CONTROLE DOS SINTOMAS
Nitratos de aco de curta durao: so utilizados
para reduzir ou acabar com a dor anginosa. o caso
da Nitroglicerina sublingual.
Bloqueadores dos canais de clcio: os no diidro-
piridnicos induzem bradicrdia e reduzem o consu-
mo de O2 para alm de serem bons vasodilatadores
(Diltiazem e Verapamil).
Nitratos de aco prolongada (Dinitrato de Isosor-
bido 20 ou Mononitrato de Isosorbido 60) pela via
oral por exemplo de 12/ 12 horas ou por via trans-
drmica uma vez por dia.
ANGINA DE PEITO COM CORONRIAS NORMAIS

Angina de Prinzemetal ou Vasoespstica


Surge geralmente em repouso e cede muito bem aos nitratos
de aco rpida como a Nitroglicerina sublingual.
O vasoespasmo o mecanismo fisiopatolgico principal,
podendo enxertar-se em coronrias sem leses ou em co-
ronrias j com leses aterosclerticas. O espasmo pode
ser desencadeado pelo tabaco, perturbaes electrolti-
cas, frio, hiperventilao, cocana.

Sndrome X
um quadro raro caracterizado por:

- Angina induzida pelo esforo


- Prova de esforo positiva
- Artrias coronrias normais

O tratamento baseia-se no alvio dos sintomas. No caso


de haver hipertenso e dislipidmia estes devem ser con-
trolados pois podem estar associados a disfuno endo-
telial que ter alguma quota no desencadeamento da dor.

32
PNEUMONIAS
PNEUMONIAS

Introduo
As Pneumonias Agudas adquiridas na comunidade cor-
respondem grande maioria dos casos de pneumonia que
levam os doentes a procurar o mdico. Caracterizam-se
por um processo inflamatrio que afecta o parenquima
pulmonar.
H vrios factores que facilitam a ocorrncia das pneu-
monias, nomeadamente alcoolismo, malnutrio, demn-
cia, doena pulmonar obstrutiva crnica, diabetes melli-
tus, cirrose heptica, insuficincia cardaca e infeco por
VIH.

Etiologia
As experincias que temos sugerem que o panorama
etiolgico referente s pneumonias em Cabo Verde no
difere muito do que prevalece em outras paragens aonde
cerca de dois teros das pneumonias agudas adquiridas
na comunidade so causadas pelo Streptococcus pneu-
moniae. Outros agentes como os Haemophilus influen-
zae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae
tm responsabilidades tambm neste quadro. Em doentes
mais idosos com doena pulmonar crnica subjacente a

33
Legionella pneumophila ou o Haemophilus influenzae
podem estar incriminados nas pneumonias agudas adqui-
ridas na comunidade.

Nos doentes com infeco VIH os Pneumocystis (Cari-


nii) jiroveci, Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma
capsulatum ou Cryptococcus neoformans podem ser os
microrganismos infectantes quando as CD4 descem abai-
xo dos 500/ microlitro.
Quando as pneumonias so adquiridas em meio hospi-
talar - pneumonias nosocomiais so em geral outros
agentes os incriminados (Anaerbios, Bacilos entricos
gram negativos, Staphylococcus aureus e Pseudomo-
nas aeruginosa).

Diagnstico

o Histria e exame clnicos


o Exames laboratoriais (hemograma, PCR, ureia, cre-
atinina, ionograma, GOT, GPT, coagulao)
o Radiografia de trax PA e perfil
o Oximetria de pulso e/ou gasometria arterial
o Exame directo e cultura da expectorao e/ou hemo-
cultura (nos doentes internados)

A realizao destes exames no deve prejudicar o incio


precoce da antibioterapia.

CRITRIOS DE INTERNAMENTO

Na presena de 1 critrio ponderar internamento

Na presena de 2 critrios indicar internamento

Critrios clnicos:
o Alterao do estado de conscincia

34
o Temperatura < 35 ou > 40C
o FR > 30 por min
o FC > 125 por min
o TAS < 90 ou TAD < 60
o Presena de comorbilidade significativa
o Com complicaes da infeco (empiema, pericar-
dite, artrite, meningite etc)

Critrios laboratoriais ou imagiolgicos:


Glbulos brancos < 4 000 ou > 20 000
Hemoglobina < 9,0 ou Ht < 30%
Ureia > 60
Alterao de coagulao sugerindo CIVD
Envolvimento multilobar, cavitao ou derrames
Acidose (pH < 7,35)
PaO2 < 60 mmHg ou PaCO2 > 45 mmHg (na au-
sncia de reteno crnica) com FiO2 a 21 %

Outros critrios:
o Ausncia de via oral
o Factores sociais

Tratamento
Tratamento em Ambulatorio

Sem factores modificadores:

o 1 opo Amoxicilina(1 g VO 8/8h) ou Macrli-


deo (Eritromicina 500 mg 6/6 h ou Claritromicina
500 mg 12/12 h 7 a 10 dias ou Azitromicina 500
mg/dia 3 a 5 dias);
o Alternativa: Doxiciclina (100 mg 12/12 h 7 a 10
dias) ou fluorquinolonas (levofloxacina 500 mg/dia
7 a 10 dias)

35
Com factores modificadores:

o 1 opo beta-lactmico + Macrlideo ou Fluor-


quinolonas;
o Alternativas: beta-lactmico+ doxiciclina

Tratamento em regime de Internamento


1 opo: beta-lactmicos (Penicilina cristalizada 2 Mi-
lhes IV 4/4h ou Amoxicilina-clavulanato 1,2 g IV 8/8
h ou Ceftriaxone 1 g IV 12/12 h) + macrlideo (Clari-
tromicina 500 mg IV 12/12 ou Azitromicina 500 mg/d
IV) ou fluorquinolonas (Levofloxacina 500 mg/dia IV)

Alternativas beta-lactmico + doxiciclina (100


mg 12/12h)
Suspeita de P. jiroveci: Sulfametoxazol-Trimeto-
prim dose de 5 mg/Kg IV cada 6 h at 21 dias, asso-
ciar Prednisolona se pO2 < 70 mmHg.

Na suspeita de aspirao associar frmacos com ac-


o anti-anaerbios: penicilina cristalizada, Metro-
nidazol, Amoxicilina-clavulanato em doses elevadas

Durao de tratamento:
- Ambulatrio 7 a 10 dias
- Internamento 10 a 14 dias, fazer at 21 dias se Legio-
nella spp, Chlamydia spp ou Mycoplasma spp

Factores modificadores: idade > 65 anos, doena pul-


monar ou cardaca, comorbilidades mdicas mltiplas,
imunossupresso, alcoolismo, antibioticoterapia recente,
contacto com crianas em centro dia. Estes factores au-
mentam o risco de infeco por S. pneumoniae resistente
e bacilos entricos Gram negativos.

36
ABCESSO PULMONAR
uma cavidade neoformada no parenquima pulmonar
com pus e detritos necrosados de cheiro nauseabundo.
A aspirao de material sptico em indivduos que tm
depresso dos mecanismos de defesa brnquica uma
das formas de formao do abcesso. Situaes de obstru-
o brnquica (tumores ou corpos estranhos) so igual-
mente facilitadoras da formao de abcessos, assim como
indivduos com reflexos diminudos (alcolatras, idosos,
consumidores de drogas ilcitas, doentes em coma, etc.).
Vrios anerbios e aerbios podem estar incriminados
nesta infeco com caractersticas necrotizantes.
O quadro pode apresentar-se sob uma forma sub aguda
com temperaturas sub febris, anorexia, suores noctur-
nos e emagrecimento. Todavia em certas circunstncias
o quadro pode ter uma apresentao de infeco aguda
como o caso de mltiplas embolias spticas infectadas
com o S. aureus .
O diagnstico: clnico e radiolgico (presena de nvel
hidroareo na cavidade). Realizar exame bacteriolgico,
quando possvel .

Tratamento
O perodo geralmente prolongado: 1 a 3 meses em m-
dia.
o Cinesiterapia respiratria - essencial no tratamen-
to e pode encurtar o tempo de tratamento e reduzir
as sequelas.
o Antibioterapia: Penicilina cristalizada dose de 2
Milhes IV 4/4 h associado ao Metronidazol 500
mg IV 8/8 h ou Clindamicina na dose de 600mg de
6/6horas at a febre desaparecer reduzindo-se ento
a dose para 300 mg de 6/6 horas por via oral. Se
conseguir isolar flora a partir da expectorao puru-
lenta dever-se- adequar a teraputica.

37
Se a febre persistir h que pensar na possibilidade de
obstrues brnquicas (tumor, corpo estranho).
Discutir o tratamento cirrgico na ausncia de melhoria
clnica.

38
DOR ABDOMINAL
DOR ABDOMINAL

um elemento comum a vrias patologias abdominais e


que, pela sua intensidade e carcter sbito, obriga o do-
ente a procurar os servios de urgncia.

Os rgos abdominais podem ser sede de processos pa-


tolgicos que esto na origem do abdmen agudo. Os
processos inflamatrios do peritoneu podem do mesmo
jeito induzir dor abdominal aguda. Situaes extra abdo-
minais como a ceto acidose diabtica, o enfarte agudo do
miocrdio ou a pneumonia das bases pulmonares podem
tambm ser responsveis por dor abdominal aguda.

ABORDAGEM DO ABDOMEN AGUDO


Anamnese e o exame objectivo so determinantes.
As doenas abdominais agudas acompanham-se de varia-
dos sintomas e sinais dos quais a dor indiscutivelmente o
principal e por vezes o nico. Outros so o vmito, a defe-
sa da parede abdominal, a distenso da parede abdominal,
a febre, a diarreia, a obstipao, a polaquiria, a disria, a
hematria, a hiperestesia da parede abdominal, o silncio
abdominal.
A dor, tal como acontece noutras localizaes, tem de

39
ABDOMEN AGUDO

HIPOCNDRIO Dto
1. Colecistite aguda
2. Ltiase biliar
3. Colangite
4. Abcesso heptico
PRIMEIRA AVALIAO
DO CLNICO

SEGUNDA AVALIAO EPIGASTRO


DO CLINCO 1. lcera gstrica ou
duodenal perfurada
2. Pancreatite
1. Registar os sinais vitais

AVANAR PARA UM DIAGNSTICO PRESUMIVEL


3. Rotura de aneurisma
2. Avaliar o estado geral da aorta
3. Palpao abdominal Anammese
Exame objectivo 4. Enfarte do miocrdio
4. Toque rectal. Exame

DE ACORDO COM A LOCALIZAO DA DOR


ginecolgico Toque Rectal
Exame Ginecolgico

Hemograma
Glicemia
Ureia/creatinina HIPOCNDRIO ESQ.
Ionograma 1. Enfarte esplnico
Lipase e Amilase 2. Rotura do bao
Urina II 3. Pancreatite aguda
Gravindex
ECG
Hipotenso ou Choque RX Trax
Massa abdominal pulstil Rx Abdmen de p
FLANCOS
Parede abdominal rgida Ecografia abdominal
1. Pielonefrite aguda
NO
2. Litase urinria
3. Apndice retrocecal
4. Hemorragia retrope-
ritoneal

SIM
FOSSAS ILACAS E HIPO-
CNDRIO
1. Apendicite aguda
2. Diverticulite aguda
SOLICITAR IMEDIATA: 3. Patologia ginecolgica
AVALIAO CIRRGICA aguda
OU 4. Perfurao intestinal
TRANSPORTAR IMEDIATAMENTE O 5. Rotura de aneurisma da
DOENTE PARA O HOSPITAL REGIONAL aorta

LOCALIZAO VARIVEL
1. Gastroenterite aguda
2.Obstruo intestinal
3.Colite inqumica

LOCALIZAO DIFUSA
1. Peritonite
2. Causas no cirrgicas, ex.
cetoacidose diabtica

Fig. 4 - rvore de deciso face a um abdmen agudo


ser bem caracterizada. Com efeito quando ela no , pelo
menos inicialmente, o sintoma nico, ela o principal.

O analgsico no deve ser administrado, at o esclareci-


mento do diagnstico.

Solicitar a avaliao cirrgica (cirurgio e/ou ginecolo-


gista), de imediato.

O Laboratrio de Patologia Clnica e o Servio de Ima-


giologia fornecem preciosa ajuda para o diagnstico. A
ecografia abdominal, por exemplo, talvez o exame sim-
ples e no invasivo mais importante para o diagnstico
da patologia biliar. Acresce-se ainda que o pncreas, o
apndice e os rins podem tambm ser visualizados pela
ecografia.

Aos doentes com dor epigstrica ainda no esclarecida,


deve fazer-se-lhes um ECG para afastar um eventual
quadro de Sndrome Coronrio Agudo.

PANCREATITE AGUDA
uma doena inflamatria do pncreas caracterizada por
dor abdominal, nuseas e vmitos. A dor aparece primeiro
e varia desde ligeira a intensa localizando-se em geral
no epigastro podendo irradiar em barra ou hemicinturo
para o dorso.

Etiopatogenia
Cerca de dois teros destas situaes aparecem ligadas
ingesto imoderada de lcool e a colecistite calculosa.
Entre 1 e 4% das pancreatites agudas so devidas a hi-
pertrigliceridmia. Cerca de 20% das pancreatites so de
causa desconhecida.

40
PANCREATITE AGUDA

AVALIAO DA GRAVIDADE

GRAVE LIGEIRA A MODERADA

TAC CONSTRASTADO
TRATAMENTO MDICO

PANCREATITE NO
PANCREATITE NECROTIZANTE NECROTIZANTE

ANTI BIOTERAPIA
POR 1 SEMANA (Ciprofoxacina: 500 a 750mg de
12 em 12h + Metronidazol: 500ml de 8 em 8h)

SEM MELHORIA MELHORIA

ASPIRAO CONTINUAR A ANTIBIOTERAPIA


PERITONEAL POR MAIS 2 OU 3 SEMANAS

INFECTADO ESTERIL

ANTIBIOTERAPIA TERAPUTICA MDICA OU CIRURGIA SELECTIVA


E CIRRGIA

Fig. 5- rvore de deciso da Pancreatite aguda


Diagnstico
Histria clnica

o Elevao das alfa-amilase e lipase no soro (2-3


vezes o normal ) , sendo todavia a lipase de maior
especificidade. Ela permanece elevada no soro por
um perodo mais longo do que a amilase (7 a 14 dias).
o Tomografia axial computorizada um importante
contributo para o diagnstico e seguimento da pan-
creatite aguda. Um pncreas aumentado ou vias bi-
liares dilatadas ou um pequeno pseudo quisto po-
dem escapar ecografia mas serem detectadas pela
TAC.
o Diagnstico Diferencial com perfurao de lcera
gstrica ou duodenal, perfurao intestinal, cole-
cistite aguda e isqumia mesentrica, nos quais o
diagnstico s surge, por vezes, aps a laparotomia.
Frequentemente, difcil tambm distinguir entre
Pancreatite aguda recorrente e Pancreatite crnica
com surtos de agudizao.

Classificao
Cerca de 80% das pancreatites agudas so de gravidade
ligeira a moderada, cursando sem complicaes e com
evoluo favorvel. A avaliao da gravidade da pancre-
atite aguda feita de acordo com determinados critrios.
Os mais utilizados so os de Critrios de Ranson. Trs
ou mais critrios de Ranson so preditivos de Pancreatite
Aguda com curso clnico complicado.

41
Aquando do interna- 48 horas aps o internamento
mento
Idade> 55 anos Glicemia> 200 mg/dcl
Leucocitose> 16.000 Hematcrito reduzido mais de
TGO> 250 U 10%
LDH> 350 U Ureia com aumento superior a
10%
Clcio <8 mg/dcl
P O2 arterial <60mm Hg
Deficit de bases> 4mEq/ L
Sequestrao de fluidos> 6L
Quadro 1 - Critrios de Ranson

Tratamento
As medidas so de suporte como:

o Controle da dor
o Correco de eventuais desequilbrios hidroelectro-
lticos
o Monitorizao de complicaes

CENTRO DE SADE E HOSPITAL REGIONAL

1. Acesso venoso seguro


2. Dieta zero. Iniciar alimentao oral lquida 3 - 6 dias
aps o incio da dor.
3. Analgesia :
o Tramadol 1 amp 100 mg/100 ml de soluo salina,
infundir durante 1h, de 8/8h ou Petidina 100 mg IM
de 6/6 h ou IV (se IV,1 amp diluda em 18ml gua
bidestilada, fazer 5ml da soluo, de 4/4h ou 6/6h),
consoante a necessidade

4. Aspirao nasogstrica, se vmitos frequentes ou leo


paraltico.

42
5. Corrigir a hipovolmia, com a administrao de soros,
cerca de 50 ml/kg/24 h de forma a permitir uma diurese
acima de 0,5 -1ml/Kg/h.
6. Antibioterapia deve ser utilizada profilaticamente ape-
nas na pancreatite grave de acordo com os critrios de
Ransom, ou para combater uma infeco j estabelecida.
A Ciprofloxacina 500-750mg de 12/12 h associada ao
Metronidazol 500mg de 8/8 h.
7. Considerar a transferncia do doente em caso de com-
plicaes.

HOSPITAL CENTRAL

1. Acesso venoso seguro.


2. Dieta zero. Iniciar alimentao oral lquida 3 - 6 dias
aps o incio da dor
3. Analgesia:
o Tramadol 1 amp 100 mg/100 ml de soluo salina,
infundir durante 1h, de 8/8h ou
o Petidina 100 mg IM de 6/6 h ou IV (se IV,1 amp dilu-
da em 18ml gua bidestilada, fazer 5ml da soluo,
de 4/4h ou 6/6h), consoante a necessidade
4. Aspirao nasogstrica, se vmitos frequentes ou leo
paraltico.
5. Corrigir a hipovolmia, com a administrao de soros,
cerca de 50 ml/kg/24 h de forma a permitir uma diurese
acima de 0,5 -1ml/Kg/h.
6. Antibioterapia deve ser utilizada profilaticamente ape-
nas na pancreatite grave de acordo com os critrios de
Ransom, ou para combater uma infeco j estabelecida.
A Ciprofloxacina 500-750mg de 12/12 h associada ao
Metronidazol 500mg de 8/8 h.

43
7. A interveno cirrgica, pode estar indicada 2-4 sema-
nas aps o incio da dor numa altura em que j h organi-
zao do tecido necrosado.

Complicaes
Complicaes Locais

Infeco do tecido necrosado - doentes em quem


aps um perodo inicial de melhoria de sintomas h
um agravamento dos sintomas ou nos quais aparece
febre, especialmente se for superior a 38C, leuco-
citose acentuada ou hemocultura positiva.
A infeco surge cerca de 10 dias aps o incio do
quadro e ocorre em 40 a 70% dos doentes com pan-
creatite necrosada.
Pode ser confirmada com o exame do lquido da ca-
vidade abdominal aspirado com agulha fina.
Pseudoquisto - ocorre em 10 a 20% das pancreati-
tes agudas. Quando so pequenos costumam desa-
parecer espontaneamente. Quando tiverem dimetro
superior a 5cm ou ento persistirem por mais de
6 semanas, necessitam em geral de tratamento que
consiste na maior parte das vezes na drenagem para
o estmago ou intestino do contedo do pseudoquisto.
Ascite, a eroso da artria pancretica ou a trombo-
se da veia esplnica

Complicaes Sistmicas

Insuficincia Renal uma insuficincia pr renal


por hipoperfuso sangunea renal em consequncia
da hipovolmia, e por necrose tubular aguda.
Insuficincia respiratria ligeira com reduo do P
O2 e alcalose respiratria.
Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica e
choque.

44
DOENA PPTICA

A doena pptica, induzida pela secreo cida e pelas


pepsinas gstricas, pode atingir o esfago, o estmago e
o duodeno.

A lcera pptica localiza-se principalmente na pequena


curvatura gstrica em geral na zona de transio entre o
corpo e o antro. No duodeno a lcera localiza-se quase
exclusivamente no bulbo.
Designam-se por eroses as leses mucosas de menor di-
menso, superficiais e que no chegam tnica muscular.

Patogenia

H. pylori: presente em 85% dos doentes com lce-


ra gstrica e 95% com lcera duodenal. Todavia a
maioria das pessoas com H. pylori positivo no tm
sintomas e nem sequer desenvolvem lceras. Ape-
nas 5 a 15% dos indivduos com infeco persis-
tente pelo H.pylori correm o risco de desenvolver
uma lcera.
Anti-inflamatrios no esteroides so um outro factor
relacionado com a doena pptica, mas menos fre-
quente.
Sndrome de Zollinger-Ellison devido excessiva
produo de gastrina outra situao rara.

Clnica e Diagnstico

Dor recorrente localizada geralmente no epigastro.


A ocorrncia desta dor a meio da noite, muitas horas
depois da ltima refeio caracterstica especial-
mente na lcera duodenal.
Endoscopia digestiva alta tem elevada sensibilidade
e especificidade permitindo ainda identificar leses
concomitantes presentes para alm de possibilitar

45
a recolha de material para pesquisa de H. pylori.
pois o meio de diagnstico de 1 linha a utilizar
sempre que possivel. O clnico no se deve esquecer
de que por trs dos sintomas da doena pptica se
pode esconder uma neoplasia mesmo quando houve
melhoria evidente no quadro ou at aparente cura
aps a teraputica.
Para denunciar a presena de H. pylori no estma-
go pode recorrer-se serologia que um mtodo
barato e simples para identificao de marcadores
da bactria.

Tratamento

MEDIDAS GERAIS

Dietas restritivas so desnecessrias


recomendada a dieta fraccionada
Evitar o uso do caf (potente estimulante da secre-
o cida), lcool e o tabaco
Suspender anti-inflamatrios

TERAPUTICA FARMACOLGICA

Terapia Tripla

Omeprazol 20mg uma a duas cpsulas de manh


antes do pequeno almoo e a mesma dose antes do
jantar.
Amoxacilina 500mg duas cpsulas de 12/12 horas.
Claritromicina 250mg duas cpsulas de 12/12 horas.
Ou
Omeprazol 20mg uma a duas cpsulas de manh
antes do pequeno almoo e a mesma dose antes do
jantar.
Amoxacilina 500mg duas cpsulas de 12/12 horas.
Metronidazol 250mg dois comprimidos de 12/12

46
horas.
Quando o H. pylori persistir na mucosa do antro
gstrico a recidiva da lcera pptica ocorre entre 40
e 90%.

Terapia Qudrupla

Omeprazol 20mg uma a duas cpsulas de manh


antes do pequeno almoo e a mesma dose antes do
jantar.
Subsalicilato de bismuto dois comprimidos de
12/12 horas.
Metronidazol 250mg dois comprimidos de 8/8
horas.
Tetraciclina 250mg duas cpsulas de 6/6 horas.
Durao de Tratamento 10 a 14 dias.

Prognstico
O prognstico da doena pptica correctamente tratada
bom.

47
48
PALPITAES
PALPITAES

ARRITMIAS CARDACAS

Definio
As alteraes da despolarizao cardaca, no tempo de
aparecimento ou na sua sequncia, so designadas por ar-
ritmias. Esta rea hoje considerada uma das principais
sub especialidades dentro da cardiologia.

Consideram-se dois tipos fundamentais de arritmias:

Taquiarritmias, com frequncia superior a 100 / mi-


nuto
Bradiarritmias com frequncia inferior a 60 / minuto
constituem os dois plos extremos das arritmias.
As extrasstoles, sejam auriculares ou ventriculares, so
igualmente consideradas como arritmias.
Quanto sua origem podemos ainda considerar dois ti-
pos de taquiarritmias:
Taquiarritmias supra ventriculares so as que tm
origem acima da bifurcao do feixe de His e tm
um QRS estreito (<120mseg.).

49
Todavia algumas cursam com QRS largo
(>120mseg.) como o caso das taquiarritmias com
bloqueio completo do ramo direito ou com conduo
aberrante ou ainda as taquiarritmias com conduo
aurculo ventricular atravs de uma via acessria.
Taquiarritmias ventriculares so as geradas abaixo
da bifurcao do feixe de His e tm um QRS alar-
gado (>120mseg)

CLNICA
A forma mais comum de apresentao atravs das pal-
pitaes. As causas mais frequentes de palpitaes so as
taquiarritmias e a extrasistolia (auricular ou ventricular).
A arritmia cardaca pode tambm manifestar-se como uma
sncope, como tonturas ou at como morte sbita.
Raramente uma bradiarritmia se manifesta como palpi-
taes.

DIAGNSTICO

Componente clnico (idade do doente, existncia de


outra patologia prvia, rtmo dos batimentos, etc.)
E.C.G. decisivo. Se houver um traado prvio e
um traado durante uma crise, melhor ainda.
E.C.G. ambulatrio de 24 ou 48 horas (Holter) ne-
cessrio para se identificarem arritmias ocasionais.
Se os episdios de arritmia so muito espaados po-
dem ainda usar-se monitores criados para registar
apenas os episdios de arritmia percepcionados pelo
paciente que so de seguida transmitidos para uma
central de anlise.
Prova de esforo pode ser importante, nas arritmias
induzidas pelo esforo.
Estudos electrofisiolgicos, so invasivos e rara-
mente pode haver necessidade de se fazerem.

50
TRATAMENTO DAS TAQUIARRITMIAS

I. Taquiarritmias Supraventriculares
Nos doentes estveis a taquicardia supraventricular
habitualmente bem tolerada se no houver subjacente
disfuno cardaca.

Nos doentes hemodinamicamente instveis, deve-se ime-


diatamente accionar a cardioverso elctrica, sem a preo-
cupao de identificar se a taquiarritmia ventricular ou
supraventricular.

Nos doentes com uma taquicardia polimrfica que dure


mais do que 30 segundos deve-se accionar a desfibrilha-
o elctrica tambm.

Todavia nos doentes estveis hemodinamicamente a


teraputica mdica deve ser seleccionada:

1. Taquicardia sinusal
No deve ser vista como uma arritmia. uma resposta do
sistema crdio vascular ao exerccio, febre, s emoes,
anemia, ao hipertiroidismo, etc. A soluo, quando
necessria, deve ser orientada para a causa da acelerao
sinusal. A tentativa de correco apenas da frequncia
poder ser at prejudicial.

2. Taquicardia Supra ventricular Paroxstica


Esta expresso engloba um grupo de taquiarritmias que
tm origem acima da bifurcao do feixe de His.
Taquicardia reentrante do ndulo aurculo ventricular
ocorre em 50 a 60 % das taquicardias paroxsticas su-
praventriculares. A frequncia cardaca habitualmente
superior a 180 / minuto sendo o comeo e o fim sbitos.
mais frequente nas mulheres. So factores precipitantes:
lcool, cafena e aminas simpaticomimticas.

51
Taquicrdias Reciprocantes aurculoventriculares acon-
tecem em cerca de 30 % das taquicrdias supraventricu-
lares paroxsticas.

Taquicardias auriculares por aumento do automatismo


correspondem a 5% das taquicardias supraventriculares
paroxsticas e o seu mecanismo de produo no , como
acontecia com as anteriores, o de reentrada. Esto em ge-
ral associadas a uma cardiopatia subjacente.

Do que fica dito podemos entrever dois tipos de Taqui-


cardia Paroxstica Supraventricular: as que tm o ndulo
aurculo ventricular envolvido no processo da reentrada
e as que o seu mecanismo de produo independente do
ndulo aurculo ventricular.

Se um monitor desfibrilhador no estiver disponvel po-


dero ser tentadas manobras para reforar o tnus para-
simptico.
Pode comear-se com as clssicas manobras de estimu-
lao vagal como a Manobra de Valsalva ou a massagem
do seio carotdio.
Se as manobras forem ineficazes ou no houver indica-
o para as executar h que recorrer a drogas:
o Adenosina - 1 opo que pode terminar em 90%
dos casos estas taquicardias. Devem administrar-se
6mg inicialmente em 1 a 3 segundos. IV. Se tiver
sido ineficaz uma nova dose, agora de 12mg admi-
nistrada em 2 minutos. Uma dose de 12mg admi-
nistrada de novo se a segunda dose tiver falhado. As
aces secundrias (rubor facial, dispneia, precor-
dialgia) desaparecem rapidamente dada a curtssima
vida mdia da adenosina.
o Beta bloqueantes (Metoprolol) - 2 opo, se o doente
no estiver em insuficincia cardaca ou no sofrer de
nenhum sndrome obstrutivo brnquico. O metoprolol

52
administrado na dose de 5mg, IV de 5 em 5 minutos
at um mximo de 3 doses.
o Bloqueadores dos canais de clcio no diidropiri-
dnicos (Diltiazem e Verapamil) Se o paciente no
beneficiou com a adenosina e o uso de beta bloque-
antes est contraindicado:

o Verapamil IV na dose de 5-10mg em 1 a 2


minutos podendo ser repetido de 15 em 15 mi-
nutos at um mximo de 30 mg
Ou
o Diltiazem i.v. na dose de 0,25 mg/kg em 2 mi-
nutos. Se necessrios podem administrar mais
0,35 mg/kg. Aps a converso pode manter-se
uma perfuso i.v. com 5 a 10 mg/hora.

Digoxina IV na dose de 0,5 mg. Uma dose adicional


pode ser dada 4 a 6 horas depois.
Amiodarona uma droga com larga margem de segu-
rana e de eficcia. Pode ser administrada em perfuso
endovenosa na dose de 150 mg durante 10 minutos. Esta
primeira administrao seguida por um infuso de 1
mg/minuto durante 6 horas e depois de 0,5 mg/minuto.
Um segundo blus de 150 mg IV pode ser administrado se
a taquicardia se mostrar resistente teraputica instituda.
3. A Fibrilhao Auricular
a mais frequente em adultos. A sua prevalncia aumen-
ta com a idade e estima-se que acima dos 80 anos 10%
dos indivduos esto com fibrilhao auricular. Em indi-
vduos sem cardiopatia valvular h uma incidncia de 5%
de A.V.C. em consequncia dos fenmenos tromboem-
blicos que acompanham frequentemente as fibrilhaes
auriculares.

Nos doentes instveis deve-se fazer converso elctrica


ao ritmo sinusal utilizando um monitor desfibrilhador

53
com uma descarga de 100J inicialmente, para se subir
paulatinamente de 50 em 50 J caso no haja resposta at
aos 300J.

Nos doentes estveis se a resposta ventricular for rpi-


da deve procurar-se, antes de mais, reduzir a frequncia
ventricular, que pode ser controlada com Beta Bloque-
antes, Bloqueadores dos Canais de Clcio, Amiodaro-
na e Digoxina. As doses e os procedimentos foram j
considerados no nmero anterior.
A anticoagulao oral com cumarnicos reduz significa-
tivamente a incidncia de AVC trombo emblico. Esta
teraputica deve ser iniciada, quando tivermos indicao
do comeo da arritmia, aps as primeiras 48 horas. O
INR deve ser mantido entre 2 e 3.

4. O Flutter Auricular
uma arritmia sub diagnosticada porque auscultao
o rtmo parece regular no havendo o reflexo de se pedir
o ECG. A frequncia no flutter oscila entre 250 e 350 /
minuto. Como com alguma frequncia h um bloqueio
aurculo ventricular a 2:1 e podemos estar com uma fre-
quncia regular de 150 / minuto que no uma taqui-
cardia supra ventricular paroxstica mas um flutter. O
tratamento idntico ao considerado para a fibrilhao.
O risco de fenmenos trombo emblicos com o flutter
menor do que com a fibrilhao auricular, mas existe.

5. A Taquicardia Auricular Multifocal


A frequncia cardaca nestes casos oscila entre 100 e 130 /
minuto. As ondas P tm pelo menos 3 morfologias diferentes
e os espaos PR so variveis.
No responde converso elctrica pelo que se tem de ponde-
rar a teraputica medicamentosa. A Amiodarona, a Digoxina e
o Diltiazem podem ser utilizados como descrito mais acima.

54
6. Arritmias dos Sndromes de Pr excitao
o que acontece com o Wolff-Parkinson-White que pode
originar numerosos tipos de arritmias entre os quais a fi-
brilhao auricular.
Outra das arritmias a taquicardia reciprocante aurculo
ventricular que ocorre em 70 % das arritmias em conse-
quncia do WPW.

Nos doentes instveis h que tentar a converso elctrica


imediatamente.

Nos doentes estveis h que recorrer teraputica medi-


camentosa. No caso da taquicardia reciprocante aurculo
ventricular ortodrmica pode-se utilizar teraputica igual
da taquicardia reentrante do ndulo aurculo ventricular.

No caso da fibrilhao auricular surgida em consequn-


cia do WPW ou da taquicrdia reentrante aurculo ventri-
cular antidrmica, a Procainamida a droga de escolha,
sendo a Amiodarona uma boa alternativa, como atrs
foi indicado.

II - TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

Tratamento das Taquiarritmias Ventriculares

1. Taquicardia ventricular
Este termo usado para designar a sequncia de 6 ou
mais complexos QRS sucessivos. A frequncia habi-
tualmente de 150-220/minuto e os complexos QRS tm
uma durao superior a 120 msg.

Se instabilidade hemodinmica deve fazer-se imediata-


mente converso elctrica com uma descarga inicial de
50-100J com aumentos progressivos de 50J at conver-
so a ritmo sinusal.

55
Se estabilidade clnica deve optar-se pela converso qu-
mica com Lidocana. A dose inicial de 1,0-1,5 mg/Kg
IV. Se necessrio pode administrar-se um outro blus de
0,75-1,5 mg/kg. Se a disritmia se mantiver, uma nova ad-
ministrao de 0,75-1,5 mg/ kg pode ser administrada e
repetida de 5 em 5 minutos at um mximo de 3mg / kg
de peso. A lidocana o menos txico de todos os antiar-
rtmicos.

A Amiodarona e a Procainamida so segundas alterna-


tivas a registar.

2. Taquicrdia Ventricular Polimrfica


um tipo de taquicrdia ventricular em que os comple-
xos QRS tm morfologia variada podendo degenerar em
fibrilhao ventricular. A Torsade de Pointes uma for-
ma de taquicrdia ventricular polimorfica associada a
QT prolongado. A frequncia de 200-250 / min.

Aos pacientes com taquicardia ventricular polimrfica e


que esto instveis hemodinamicamente deve ser feito
uma converso elctrica imediatamente, com uma des-
carga inicial de 200J.
O magnsio recomendado nos doentes estveis com
torsade de pointes na dose de 2g i.v. a administrar em 5
minutos. Aps este blus mantem-se uma infuso com
1-2g/hora.

3. Fibrilhao Ventricular
um ritmo ventricular irregular no qual j no se distin-
guem os vrios componentes do traado electrocardio-
grfico. Corresponde a paragem cardaca embora com
actividade elctrica.
A soluo o incio imediato das manobras de reanima-
o crdio respiratria e converso elctrica com carga
mais elevada. Na post converso imediata podem usar-se
preventivamente, como manuteno, antiarrtmicos em

56
perfuso (Lidocana) nas doses mais acima recomenda-
das

III - TRATAMENTO DAS BRADIARRITMIAS

Nos doentes com instabilidade hemodinmica a inter-


veno deve ser imediata independentemente do tipo de
bradiarritmia subjacente. A interveno passa pela colo-
cao provisria de um pacemaker.
Nos doentes com estabilidade hemodinmica o tratamen-
to farmacolgico deve ser implementado. A bradicardia
sintomtica mais frequente em indivduos idosos.

So exemplo de bradiarritmias de origem supraventricular:

o Bradicardia sinusal
o Paragem sinusal
o Bloqueio sino auricular que inclui a doena do n-
dulo sinusal. Esta ltima disfuno inclui vrios
tipos morfolgicos de bradiarritmia, podendo at
manifestar-se como taquiarritmia. por isso desig-
nado tambm por sndrome braditaqui.

Quando as pausas so superiores a 2-3 segundos ou se


o doente sintomtico pode iniciar-se por administrar
Atropina IV prevendo a seguir a implantao de um
pace maker se a atropina for ineficaz.
As bradiarritmias resultantes de um bloqueio aurculo
ventricular devem ser controladas com a implantao de
um pacemaker geralmente provisrio que substitudo
por um definitivo depois. Frequentemente, se a instabi-
lidade do doente o no exigir, programada partida a
implantao de um pace maker definitivo.
Entre ns, presentemente, estes doentes com pausas su-
periores a 2-3 segundos ou sintomticos so transferidos
para Centros fora do pas aonde so colocados estes dis-
positivos.

57
O controlo medicamentoso tentado com:

1. Atropina na dose inicial de 0,5-1,0 mg que pode ser


repetida de 5 em 5 minutos at uma dose mdia total de
3 mg para um adulto. A dose mxima leva a um bloqueio
vagal completo. A atropina poder ser til em casos de
asistolia ou de bradicrdia sintomtica.

2. Isoproterenol um beta agonista inespecfico que


acelera a frequncia e estimula a contractilidade miocrdi-
ca. administrado em perfuso i.v. no ritmo de 1 microg/
min regulvel at se obter uma resposta satisfatria na fre-
quncia. A dose mxima na infuso de 4 microg/min.

58
HEMORRAGIAS
HEMORRAGIAS

HEMORRAGIA DIGESTIVA
A hemorragia digestiva alta manifesta-se por hemateme-
se e/ou melena. A hemorragia digestiva baixa manifesta-
se por enterorragia. Todavia, uma hemorragia alta muito
abundante pode traduzir-se por enterorragia assim como
uma hemorragia baixa se pode manifestar como melena.
A recolha da anamnese e a colheita de dados no exame
objectivo ajudam a identificar a localizao da origem da
hemorragia.

Hemorragia classificada como:


- Digestiva alta se a origem se situa proximalmente ao
ligamento de Treitz
- Digestiva baixa se distalmente a esse ligamento
As principais causas de hemorragia digestiva alta so a
lcera pptica e a rotura de varizes esofgicas. A neopla-
sia gstrica, o Sndrome de Mallory Weiss, ou a gastrite
erosiva so outras causas mas menos frequentes.
As principais causas de hemorragia digestiva baixa so
a diverticulose do clon, a neoplasia do clon, a colite
isqumica e as hemorridas.

59
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Trataremos das duas causas mais frequentes deste tipo de
hemorragias: a lcera pptica e as varizes esofgicas que
acompanham a cirrose heptica.
lcera Pptica

Avaliao e conduta inicial

o Avaliao e estabilizao dos parmetros hemodi-


nmicos: frequncia cardaca, tenso arterial e pul-
so. Estratificao clnica de risco de sangramento e
mortalidade (idade>60 anos, choque e comorbili-
dades). Nas primeiras horas o hematcrito pouco
relevante na avaliao do volume da perda sangu-
nea uma vez que ainda no houve hemodiluio su-
ficiente para quantificar o deficit sanguneo.
o Via venosa segura - dois cateteres calibre n 16 a
18G.
o Colher sangue para anlises gerais e classificao do
tipo sanguneo.
o Reposio da volmia - a primeira atitude terapu-
tica :
o Soro fisiolgico ou Ringer Lactato; na maioria
dos pacientes 1 a 2 L ir corrigir o volume per-
dido (geralmente 2 a 3 vezes superior ao suposto
volume de sangue perdido)
o Se a administrao de cristalide no conseguir re-
verter a situao cardiovascular, iniciar transfuso de
concentrado de hemcias (mesmo sem hemograma):
o Transfundir pelo menos 2 unidades.
o Procurar manter o hematcrito acima de 30%
em idosos, cirrticos e coronariopatas e acima
de 20 % na populao geral.
o Pacientes com sangramento activo e com alte-
raes da coagulao (tempo de protrombina
prolongado) e/ou com plaquetas inferiores a

60
50.000/mm devem receber plasma e plaquetas,
respectivamente.
o Sonda nasogstrica pode revelar presena de
uma hemorragia activa.
o Permeabilidade das vias areas e entubao
para proteger as vias areas e permitir a realiza-
o dos procedimentos diagnsticos com maior
segurana.
o Inibidor de Bomba - Omeprazole 80 mg IV em
bolus seguido de infuso contnua de 8 mg/h por
72 horas ou 40 mg IV 12/12 h.
o Endoscopia digestiva alta, se possvel.
o Avaliao cirrgica, quando for necessario.

Varizes Esofgicas

Avaliao e conduta inicial

Avaliao e estabilizao dos parmetros hemodi-


nmicos: frequncia cardaca, tenso arterial e pul-
so. Estratificao clnica de risco de sangramento e
mortalidade (idade>60 anos, choque e comorbili-
dades). Nas primeiras horas o hematcrito pouco
relevante na avaliao do volume da perda sangu-
nea uma vez que ainda no houve hemodiluio su-
ficiente para quantificar o deficit sanguneo.
o Via venosa segura - dois cateteres calibre n 16 a 18G
o Colher sangue para anlises gerais e classificao do
tipo sanguneo.
o Reposio da volmia - a primeira atitude terapu-
tica:
o Soro fisiolgico ou Ringer Lactato; na maioria dos
pacientes 1 a 2 L ir corrigir o volume perdido (ge-
ralmente 2 a 3 vezes superior ao suposto volume de
sangue perdido)
o Se a administrao de cristalide no conseguir re-

61
verter a situao cardiovascular, iniciar transfuso
de concentrado de hemcias (mesmo sem hemogra-
ma):
o Transfundir pelo menos 2 unidades
o Procurar manter o hematcrito acima de 30% em
idosos, cirrticos e coronariopatas e acima de 20 %
na populao geral
o Pacientes com sangramento activo e com alteraes
da coagulao (tempo de protrombina prolongado)
e/ou com plaquetas inferiores a 50.000/mm devem
receber plasma e plaquetas, respectivamente.
o Deve ser evacuado para o Hospital Central para
confirmao diagnstica e prognstico:

Em presena de uma hematemese franca originada por


varizes esofgicas volumosas est indicada a utilizao
de substncias vasoactivas, associada a teraputica en-
doscpica. Os medicamentos vasoactivos indicados so a
somatostatina ou um dos seus anlogos qumicos como
o octreotdeo. Caso no se consiga controlar a hemorra-
gia resta a tentativa de utilizar o balo de Sengstaken-
Blakemore que tem um elevado risco de complicaes.

o Se reconhecidas varizes de mdio a grande calibre


no sangrantes ou que j tenha havido discretas
perdas sanguneas, recomenda-se o recurso a beta
bloqueantes no selectivos como Propranolol 20
mg duas vezes por dia, at ao mximo tolerado. A
frequncia cardaca no dever descer abaixo de 55/
mim em repouso.
o Pode acrescentar-se Mononitrato de Isossorbido
20 mg dirios que pode progredir at 40 mg duas
vezes/dia, se o doente tolerar. Este esquema reduz
as recidivas hemorrgicas para 10%.
o O uso de antibiticos profilticos recomendado
nos casos de cirrose heptica e hematemese franca.
A Ciprofloxacina v.o.na dose de 500 mg de 12/12
horas por 5 a 7 dias ou a Norfloxacina v.o. na dose

62
de 400 mg de 12/12 horas pelo mesmo perodo de
tempo podem ser utilizados com essa finalidade.
o A Lactulose nos doentes com cirrose heptica e
hemorragia deve ser utilizada para tentar reduzir a
possibilidade de encefalopatia heptica uma com-
plicao espervel nos cirrticos. A dose de trs
colheres medida dirias.
o A teraputica cirrgica e a implantao de um
shunt transjugular intra heptico portosistmico
ficam reservados para as situaes em que a terapu-
tica medicamentosa e a endoscopia de interveno
no conseguiram controlar o sangramento e o estado
geral do doente obviamente suporta essa agresso.
A possibilidade do agravamento da insuficincia he-
ptica e do desencadeamento de uma encefalopatia
heptica ou do agravamento de uma j existente,
aps o estabelecimento do shunt portosistmico,
sempre um risco que no pode ser minimizado. Elas
devem ser consideradas medidas life saving mas
com uma elevada mortalidade.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA


Corresponde a cerca de um quinto dos casos de hemor-
ragia digestiva alta. So claramente mais frequentes nos
idosos. Os divertculos do clon, as neoplasias do clon e
do recto, a colite isqumica, as hemorridas e a angiodis-
plasia do clon contam-se entre as causas mais frequentes.
Aps um breve interrogatrio e uma observao tambm
breve, que podero fornecer algumas pistas de orienta-
o, o clnico dever disponibilizar uma via venosa segu-
ra e introduzir uma sonda nasogstrica para aspirao do
contedo gstrico podendo assim confirmar ou eliminar
uma possvel origem alta de uma hemorragia que parece
baixa. Sendo negativa a procura de sangue no estmago
e confirmando-se assim a origem baixa da hemorragia o
clnico far a avaliao do estado hemodinmico do doen-

63
te. Se ele no estiver estvel o clnico dever de imediato
agir para a sua estabilizao. De seguida providenciar o
transporte do doente para o Hospital Central que dispe
de colonoscopia e consulta de cirurgia, importantes para
o seguimento deste caso. Como se pode constatar a par-
tir da observao da rvore de deciso mesmo nos nossos
Hospitais Centrais esbarramos com carncias que no per-
mitem o esclarecimento completo da origem de algumas
hemorragias digestivas baixas.

64
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA AGUDA

ASPIRAO NASOGASTRICA

NEGATIVA POSITIVA

HEMORRAGIA DIGESTIVA
AVALIAO HEMODINMICA AGUDA ALTA
E ESTABILIZAO
CONSULTA DE CIRURGIA

INTERNAMENTO TRATAMENTO
RAPIDA LAVAGEM COLONOSCOPIA ADEQUADO

LESO SANGRANTE NENHUMA LESO


IDENTIFICADA IDENTIFICADA

ANGIOGRAFIA

ZONA QUE SANGRA NENHUMA LESO


IDENTIFICADA IDENTIFICADA

TERAPUTICA GLOBULOS VERMELHOS


APROPRIADA MARCADOS

INTERNAMENTO NA
ENFERMARIA
LOCAL DE SANGRAMENTO NENHUMA LESO
IDENTIFICADO IDENTIFICADA

TERAPUTICA
SEM MAIS HEMORRAGIA
ADEQUADA
SANGRAMENTO MACISSA

INTERNAMENTO
NA ENFERMARIA SOB OBSERVAO TERAPUTICA
CIRURGICA

Fig. 6 - rvore de deciso face a uma hemorragia digestiva baixa aguda


EMERGNCIA
E
URGNCIA HIPERTENSIVA
EMERGNCIA E URGNCIA HIPERTENSIVA

Estas duas situaes configuram o que habitualmente se


designa por crise hipertensiva. Os diagnsticos feitos so
mais frequentes do que as situaes reais. Em geral so
doentes insuficientemente controlados que se apresentam
nos servios de urgncia dos hospitais com valores eleva-
dos de TA associados a sintomas como tonturas, palpita-
es, respirao ofegante, e que so considerados como
crise hipertensiva. O valor absoluto da TA, nessas circuns-
tncias, menos importante do que a sua elevao sbita
ou a diferena entre os valores actuais e os valores que
habitualmente o paciente tinha.
A situao clnica para alm dos valores tensionais
fundamental para se distinguir urgncia da emergncia
hipertensiva.

Emergncia

Condio em que h elevao crtica da tenso arterial e


quadro clnico grave, com progressiva leso de rgos-
alvo e risco de morte. A TA est geralmente acima de
220/ 140 e acompanhada de nuseas e vmitos e/ou
convulses, oligoanria, edema agudo pulmonar e edema
da papila. Exige internamento para imediata reduo da

65
tenso arterial, em pelo menos uma hora, com medicao
endovenosa.

Urgncia
Condio em que h elevao importante da tenso ar-
terial, estando em geral a tenso arterial diastlica> 120
mmHg, com condio clnica estvel, sem comprometi-
mento de rgos-alvo. Dever-se- tentar reduzir a tenso
arterial nas primeiras 24 horas recorrendo medicao
oral, no sub lingual.

Emergncias Urgncias
Encefalopatia hipertensiva. Pr-eclmpsia.
Hipertenso arterial (HA) e HA e Anticoagulao.
Edema agudo de pulmo.
HA e Enfarto do miocrdio. Intoxicao por cocana,
anfetamina e ecstasy.
HA e Angina instvel mais Transplante renal.
acima.
Hemorragia intracraniana. Ricochete hipertensivo
aps suspenso sbita de
clonidina ou outros anti-
hipertensivos.
Eclmpsia
HA e Aneurisma dissecante de
aorta.
HA Peri operatrio
Queimaduras extensas
Crises hipertensivas de feocro-
mocitoma.
Hipertenso acelerada - maligna

Quadro 2 - Situaes que caracterizam as emergncias e urgncias

66
Medicamentos Dose Incio de Durao Efeitos adversos e precaues
Aco
captopril 25mg VO 30 a 60 mon. 6 -12h Antes refeies
enalapril 20mg VO 1h 24h Hipotenso, hipercalemia, insuficin-
(repetir em 1h cia renal, estenose bilateral de artria
se necessrio) renal ou rim nico com estenose de
artria renal
valsartan 80 VO 2h 24h Cefaleia, vertigem, infeco viral,
dor nas costas,
dor abdominal, nusea, faringite, ar-
tralgia, edema, astenia, insnia, rash,
reduo da libido

amlodipina 5 - 10 mg VO 6 - 12h 35-50h Reduo abrupta da tenso, hipoten-


so, cuidados especiais em idosos
Quadro 3 - Medicamentos indicados para uso oral nas urgncias hipertensivas

Medicamentos Dose Incio de Durao Efeitos adversos e precaues


Aco
Nitroprussiato de 0,25-10microg/ Imediato 1 a 2 min. Nuseas, vmitos, intoxicao por
sdio Kg/min IV (Per- cianeto. Cuidado na insufi-cincia
fuso) renal e heptica e na tenso intracra-
niana alta. Hipo-tenso grave.
Nitrolicerina 5-100 mg/min IV 2-5 min 3 -5 min. Cefaleia, taquicardia, flushing, meta-
(Perfuso) hemoglobinemia

Labetalol 20 - 80 IV lento 5-10min 4 - 6h Broncoespasmo, BAV, hipotenso


(10min) ortosttica

Quadro 5 - Medicamentos usados via parenteral para o tratamento das emegncias hipertensivas
CHOQUE
CHOQUE

Definio
um sndrome caracterizado por uma diminuio ge-
neralizada de perfuso dos tecidos com menor forneci-
mento e aproveitamento do oxignio pelas clulas com
reduo tambm da remoo dos produtos resultantes
do metabolismo celular.. Progressivamente vo surgindo
disfunes em mltiplos rgos acabando por se chegar
a uma fase de no retorno, irreversibilidade e morte. Por
isso mesmo e no obstante os progressos feitos na com-
preenso do choque e na sua teraputica a mortalidade
continua elevada: mais de 60% para o choque cardiog-
nico e mais de 35% no choque sptico.

Classificao
Consideram-se, de acordo com a sua etiologia, quatro ti-
pos de choque:

o Choque Hipovolmico quando a perda de sangue


ou de lquidos conduz a uma acentuada diminuio
global do volume sanguneo com queda do volume
telediastlico do ventrculo esquerdo e do dbito
cardaco.

67
o Choque Cardiognico quando h uma reduo su-
ficientemente significativa na massa miocrdica para
reduzir de forma importante o inotropismo, que con-
duz a um aumento importante do volume telesist-
lico do ventrculo esquerdo com queda do volume
sistlico e do dbito cardaco. Principais causas:
enfartes do miocrdio (6-8%) e variaes extremas
da frequncia cardaca (certas bradiarritmias ou ta-
quiarritmias extremas).

o Choque Distributivo quando h uma diminuio


generalizada e importante do tnus ou resistncia
vascular. Ocorre no choque anafiltico, no choque
sptico ou no choque induzido por drogas vasodila-
tadoras que levam a uma queda do dbito cardaco.

o Choque obstrutivo resulta de um bloqueio chega-


da do sangue ao corao perturbando o normal en-
chimento ventricular e consequentemente levando
a uma importante reduo do dbito cardaco.Pode
ocorrer no tamponamento pericrdico, na embolia
pulmonar macia ou no pneumotorax sob tenso.

Diagnstico
Clinicamente os sintomas iniciais so discretos e subtis
influenciados pelos mecanismos de compensao.

Sinais:

o Hipotenso arterial: Tenso arterial sistlica < 65


mmHg, com alteraes na pele que se apresenta
plida, fria e hmida, no choque hipovolmico ou
no cardiognico, e rosada e quente no choque distri-
butivo ab initio.
o A ansiedade um sintoma que costuma ser precoce
e que se vai acentuando com o evoluir do quadro.

68
Em fases avanadas passa a haver depresso do es-
tado mental.
o A taquicrdia e a hipotenso estabelecem-se a par-
tir de certa altura do quadro.
o Diminuio do dbito urinrio: diurese < 0,5 ml/kg/h .
o A acidose metablica devido a produo aumenta-
da de cido lctico, consequncia do metabolismo
anaerbio.
o Falncia de vrios rgos que conduzir irrever-
sibilidade do quadro se ele no for correcta e agres-
sivamente corrigido.

CHOQUE HIPOVOLMICO

Principais Causas:
A - Hemorragia trau- Hemotrax
mtica Hemoperitoneo
Fractura (bacia, fmur)
Perfurao de uma artria superficial
B - Hemorragia no Rotura de gravidez ectpica
traumtica Sangramento digestivo
Rotura aguda de aneurisma da aorta
C - Outras Perdas Vmitos
Diarreia
Perda para o terceiro espao (ascite)
Queimaduras

O objectivo da teraputica no choque hipovolmico pa-


rar a perda de sangue ou fluidos e repor o sangue ou
fluidos perdidos.

No Centro de Sade, no tendo acesso a endoscopia, a


cirurgia nem a transfuso sangunea, o clnico deve:
o Manter a via respiratria livre com uma ventilao
adequada.
o Via venosa segura:

69
Administrao de fluidos - Soro fisiolgico
ou Ringer na dose de 20 a 70 ml/kg i.v.ou
sangue
Recolha de amostra para determinao dos
grupo sanguneo e Rh, glicemia, urmia, he-
mograma, tempos de hemorragia e de coagu-
lao.
o Observao do doente (Traumatismo? Gravidez?
Incio de medicao? Possveis alergias? Hbitos
alcolicos? Queixas disppticas?).
o Algaliar o doente para medir o dbito urinrio e de-
tectar a eventual presena de sangue nas vias uri-
nrias.
o Procurar suster a perda de fluidos se for esse o caso
ou parar a hemorragia se ela est a fazer-se para o
exterior (compresso do vaso sangrante ou admi-
nistrao de um bloqueador da bomba de protes
se for hemorragia suspeita de ter origem em lcera
pptica). No usar torniquetes (excepto em casos de
amputao de extremidades) ou pinas.
o Fazer intubao nasogstrica para monitorizar o vo-
lume de sangue perdido e evitar um aumento exa-
gerado do volume gstrico. No fazer se fractura de
face.
o Dependendo da natureza do choque, contactar o
Hospital Regional/Central se necessrio, comuni-
cando que vai evacuar o doente com o presumvel
diagnstico de choque hipovolmico, avisando so-
bre qual o grupo sanguneo e Rh e as medidas que
j tomou ou vai tomar.
o Evitar hipotermia.
o Controlo da tenso arterial, do nvel de conscin-
cia, da perfuso perifrica, da taquicardia ou do
dbito urinrio (> 1ml/kg/hora).
No Hospital Regional ou no Central, para alm das me-
didas j recomendadas, necessrio:

70
o Monitorizao cardaca.
o Providenciar sangue. Se houver dificuldades em
conseguir sangue do mesmo grupo sanguneo e Rh
do doente aconselhvel a administrao rpida de
concentrado de glbulos 0 Rh-.
o Confirmar o diagnstico.

TRATAMENTO
Suporte Basico
x Manter vias areas permanentes
x Garantir a ventilao Manter Hgb > 7g/dl
x 2 Acessos venosos
x Exames laboratoriais

Ringer ou SF 0,9 1000 mml IV rapido Correco da causa


Repetir 3 vezes caso no estabilize Suporte ventilatrio
Hemorragia ? Avaliar Hemoderivados Correco bioquimica e disturbios coagulao

Sim
Reverso Parar infuso

No Reavaliar em 10 min
Acesso venoso central
Parametros normais

Sim Metas atingidas

Observar
Considerar choque de outras causas

SEPSIS E CHOQUE SPTICO


O Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica caracteri-
zado pela presena de dois ou mais dos seguintes critrios:
o Febre (> 38 C) ou hipotermia ( < 36 C)
o Taquicardia (> 90/min)
o Taquipneia (> 20 ciclos/min)
o Leucocitose ou leucopnia
A Sepsis caracterizada pela presena de dois ou mais
dos parmetros listados acima e pela demonstrao de in-
feco com o isolamento de microorganismos a partir de

71
fluidos orgnicos que normalmente so estreis ou com a
inspeco directa de um foco de infeco.

Choque sptico definido como hipotenso refractria


reposio volmica, associado a sinais de disfuno or-
gnica ou sinais de hipoperfuso.

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

o Hemograma completo
o Funo Renal, glicemia, ionograma e gasometria arterial.
o Provas de funo heptica
o Hemoculturas: podem identificar microorganismos
em 20 a 40 % dos casos dos quais 75 a 85% so
bactrias G+ e G- sendo o restante constitudo por
fungos ou por flora mista.

Tratamento
Medidas gerais

o Saturao venosa de oxignio acima de 92%, por


oximetria de pulso, assegurar a ventilao com su-
plemento de oxignio.
o Acesso venoso central, se possvel, para medir pres-
so venosa central (8 e 12 mmHg).
o Avaliar a perfuso medindo a frequncia cardaca e
dbito urinrio. Avaliar clinicamente a perfuso me-
dindo a frequncia cardaca e o dbito urinrio que
deve ser superior a 50 ml por hora ou 0,5 ml/Kg/
hora. Se necessrio pode recorrer-se Furosemida.
o Presso sistlica <90mmhg soro fisiolgico 0,9 %
- 1 a 2 litros; se no responder deve-se usar drogas
vasoactivas:
o Dopamina 2 a 4 microg/kg/min, diluir cinco
ampolas (250mg) com Dextrose 5% at comple-
tar 250 ml (concentrao 1 mg/ml);

72
o Noradrenalina 0.01 a 2 microg/Kg/min em
100ml de soro fisiolgico.
o Dobutamina (inotrpico positivo) 5 20
ug/kg/min, diluir uma ampola (250 mg) com
dextrose 5% at completar 250 ml.
o Controle da glicemia mantendo-a abaixo de 150
mg/dl.
o Hidrocortizona 100 mg, via venosa, 6/6 H, s est
indicado nos casos de insuficincia supra-renal.
o Profilaxia de lceras com Omeprazol 40 mg i.v
12/12h
o Profilaxia de fenmenos trombo-emblicos com
heparina de baixo peso molecular (Fraxiparine 0,3
a 0,6ml SC 1x/dia) ou heparina no-fraccionada
(5000 UI sc 12/12h)
o Fisioterapia motora e cinesioterapia respiratria.

Medidas especficas

o Teraputica antibitica a terapia emprica deve-se


basear na histria do doente.
o Ceftriaxone: 2gr i.v. de 12 em 12h ou Ampi-
cilina: 2 gr i.v. de 4 em 4h
o amicacina 1 g i.v. 1 x/dia ou Gentamicina 3
a 5 mg/Kg i.v. 1 x /dia
o Em caso de alergia aos agentes - lactmicos:

o Ciprofloxacina 400 mg, I.V.,12/12 h


o Clindamicina 600 mg, I.V., 8/8 h
o Controlo do foco da infeco deve ser identifica-
do, sempre que possvel, para ser cirurgicamente
removido, se tal for vivel.

73
74
PARAGEM
CARDIO - RESPIRATRIA
PARAGEM CRDIO RESPIRATRIA

As doenas cardiovasculares so, em Cabo Verde, a prin-


cipal causa de morte nos adultos. O mesmo acontece alis
noutros lados como nos E.U.A. ou na Europa Ocidental.
A morte sbita de causa cardaca e ser responsvel por
muitas destas mortes. A cardiopatia isqumica encontra-
se em 80% das mortes sbitas de causa cardaca e a maio-
ria dessas mortes ocorrem antes da chegada do doente ao
Hospital. Outras causas de morte sbita so as embolias
pulmonares, a hipoglicmia, o consumo de drogas ilci-
tas, a insuficincia renal, etc.
O factor mais importante que condiciona a sobrevivncia
nas situaes de morte sbita o tempo que decorre entre
a paragem cardaca e o incio das manobras de reanima-
o. Durante o 1 minuto de paragem constata-se apenas
alguma irritabilidade miocrdica; at aos 4 minutos
pouco provvel haver j leses no sistema nervoso; entre
os 4 e 6 minutos j possvel haver leso cerebral; dos
6 aos 10 minutos as leses cerebrais existem com muita
probabilidade; para alem dos 10 minutos de paragem sem
reanimao h leses cerebrais irreversveis Estudos fei-
tos com doentes em fibrilhao ventricular demonstram
que cada minuto que passa sem interveno, as possibili-

75
PARAGEM CARDIO RESPIRATRIA CONSTATADA

- INICIAR IMEDIATAMENTE MANOBRAS DE


REAMINAO CARDIORESPIRATRIA (RCR)
- PEDIR AJUDA

MONITOR DESFIBRILHADOR COM IDENTI-


FICAO DO TIPO DE PARAGEM

FIBRILHAO VENTRICULAR
TV sem Pulso ASSISTOLIA OU AESP

1 DESCARGA: 150-200J (bifsica) - REINICIE RCR


360 J (monofsica) - ADRENALINA 1m i.v. em 3-5min
REINICIE RCR - VASOPRESSINA 40 U antes da 1 ou
2 - DOSE DE ADRENALINA i.v. rpida
repetir de 3 a 5 min.
- ATROPINA 1mg i.v. em 3-5 min. (SE
RCR (5 CICLOS)
- ASISTOLIA AT MAXIMO 3mg)

RCP (5 CICLOS)
MANTEM FIBRILHAO VEBTRICULAR
NO
FIBRILIAO VENTRICULAR

SIM
- CONTINUAR RCR
- 2 DESCARGA
- REINICIAR RCR
- ADRENALINA (1mg
i.v. rpida repetir de ASSISTOLIA
3 a 5 min)

ACTIVIDADE
MANTEM FIBRILHA- ELCTRICA
O VEBTRICULAR NO S/PULSO (AESP)

SIM
ACTIVIDADE
ELECTRICA UNIDADE POST
C/ PULSO REANIMAO
- CONTINUAR RCR
- 3 DESCARGA
- REINICIAR RCR
- ANTIARRTMICOS
(AMIODARONA: 300mg i.v.) REVER DIAGNSTICO 6H E 6T

Fig. 7 - Algoritmo da paragem crdio respiratria constatada


dades de sobrevivncia reduzem-se entre 7-10%. O atra-
so no incio das manobras de suporte avanado de vida
reduzem igualmente a percentagem dos sobreviventes.

Tratamento
A American Heart Association prope a expresso ca-
deia de sobrevivncia. So quatro os elos que compem
a cadeia: acesso rpido aos cuidados mdicos, institui-
o precoce do suporte bsico de vida, desfibrilhao
precoce e acesso rpido ao suporte avanado de vida.

Nas estruturas de sade, para o suporte bsico e avana-


do de vida deve ser constituda uma equipa:
o Um chefe que coordena e comanda as operaes e
manejar o monitor desfibrilhador
o Um ou dois elementos que se responsabilizam pela
desobstruo das vias respiratrias e da ventilao
o Um ou dois elementos que se encarregam da com-
presso torcica
o Um elemento que vai canalizar uma veia segura por
onde se administraro medicamentos
o E um outro elemento encarregar-se- de registar
tudo o que foi administrado ao doente e a que horas.

Posicionamento do doente: deve estar em decbito dor-


sal e estendido sobre um plano duro.
Se a paragem foi presenciada pelo reanimador o primeiro
gesto deve ser uma pancada forte dada com o bordo cubi-
tal da mo sobre a metade inferior do esterno da vtima
na tentativa de recuperar a actividade cardaca.

De seguida o reanimador dar ateno imediata ao que se


designa ABC (Airway, Breathing, Circulation):

A. Manter a via respiratria livre e permevel a ca-


bea deve ficar em hiperextenso para que a base da ln-

76
gua no obstrua a laringe; devem ser retirados da boca:
corpos estranhos, prteses dentrias, restos de alimentos,
secrees, etc.)

B. Ventilao aberta a via respiratria deve iniciar-se


a insuflao atravs de uma mscara que fica intercalada
entre a boca da vtima e a do reanimador ou atravs do
AMBU. Durante toda a reanimao a durao de cada
insuflao ser de 4 a 5 segundos aproximadamente.

C. Circulao o reanimador coloca a metade posterior


da palma de uma mo sobre a metade inferior do esterno;
a outra mo deve ser colocada sobre o dorso da primei-
ra estando ambos os membros superiores em extenso.
O movimento de compresso deve ser vertical, tentan-
do movimentar o plastron esterno costal em cerca de 4 a
5cm. A compresso torcica deve ser feita num ritmo de
30 compresses para 2 insuflaes, sendo a durao de
cada compresso cerca de 1 segundo.

A eficcia da RCR exige um mnimo de interrupes nas


manobras.

Regularmente deve avaliar-se a eficcia das manobras,


palpando o pulso carotdeo (durante a compresso torci-
ca) e observando as pupilas (reactividade luz e dime-
tro). Esta avaliao feita aps os primeiros 30 segundos
da RCR e, depois, de 5 em 5 minutos. No algoritmo que
a seguir se apresenta esto descritas as etapas da RCR.

Tratamento medicamentoso - ver fluxograma.

77
H T
Hipovolmia Toxicidade (drogas)
Hipoxia Tamponamento cardaco
Hidrognio (aci- Tenso pleural (pneu-
dose) motrax)
Hipo/Hipercalcmia Trombose coronria
Hipoglicmia Tromboembolismo pulmonar
Hipotermia Traumatismo

Quadro 5: Tabela 6H e 6T

78
COMAS
COMAS

Consistem na perda completa de conhecimento durando


pelo menos 1 hora, relacionada com disfuno nervosa
central. O estado consciente exige a integridade estrutu-
ral e funcional do sistema reticular bem como dos hemis-
frios cerebrais.

Causas mais frequentes:

LESES ESTRUTURAIS

o Hemorragia Intracerebral
o Hematoma Subdural
o Hematoma Epidural
o Enfarte Cerebral
o Ocluso da Artria Basilar
o Tumor Cerebral
o Abcesso Cerebral

ENCEFALOPATIAS METABLICAS

o Hipoglicmia
o Hipoxmia
o Overdose

79
o Intoxicaes exgenas
o Uremia (insufucincia renal)
o Encefalopatia Heptica
o Hiponatrmia
o Hipotermia e Hipertermia

OUTRAS PATOLOGIAS CAUSADORAS DE COMA

o Meningoencefalites
o Hemorragia subaracnoideia
o Convulses
o Coma psicognico

Abordagem do doente:

o Suporte bsico de vida: vias areas livres, res-


pirao e circulao. H portanto que assegurar
uma ventilao e oxigenao convenientes e dispo-
nibilizar uma ou duas vias venosas seguras.

o Administrar inicialmente o chamado Cocktail do


coma: Dextrose a 50% i. v.- 50 ml + Tiamina-
100 mg i.v. +Naloxone- 0,4 a 2 mg i.v + Flumaze-
nil 0,2 mg (2 ml) IV em 60 seg, seguido de 0,3 mg
(3 ml) aps 1 minuto e 0,5 mg (5 ml) aps 2 minu-
tos (dose mxima de 3 mg = 30 ml = 6 ampolas).

uma teraputica emprica destinada a resolver um


eventual coma hipoglicmico, a evitar o aparecimento ou
agravamento da encefalopatia de Wernicke que pode ser
induzida pela dextrose e, finalmente, a reverter o coma e
a depresso respiratria induzidas por eventual overdo-
se com opiceos.

80
Avaliao clnica do coma

Exame Geral Funo do tronco cerebral

Pele (exemplo: rash, ictercia, Respostas pupilares


cianose) Movimentos espontneos
Temperatura dos olhos
Cardiovascular (roving eyes, bobbing
Hlito (cetnico, urmico, hep- ocular)
tico) Resposta oculoceflica
Abdmen ou manobra do olho da
boneca
Reflexo crneo palpebral
Reflexo da tosse

Exame neurolgico geral Padro respiratrio

Cabea, pescoo, ouvidos (otor-


ragia) Cheyne stokes: leses
Meningismo hemisfricas-di-encfalo
(hemorragia subaracnidea; men- Hiperventilao: Neu-
ingite) rognica central: mesenc-
Fundocopia falo
(papiledema, hemorragia sub-
hialidea)
Resposta motora, tnus, reflexos
tendino-sos, reflexo cutneo-plantar

81
Escala de Glosgow de Coma

PARMETROS RESPOSTA PONTUAO


Espontnea 4
Abertura Ocular A comando verbal 3
A dor 2
Ausente 1
Obedecer a comandos 6
Resposta motora Localizao dor 5
Flexo inesperada 4
(retirada)
Flexo hipertnica 3
Exteno hipertnica 2
Sem resposta 1
Orientado e conver- 5
Resposta verbal sando
Desorientado e conver- 4
sando
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensveis 2
Sem resposta 1

82
DOENTE EM COMA

MASSA SUPRATENTORIAL
1. INICIO GRADUAL DE
VIAS AREAS LIVRES
COMA
VENTILAO ADEQUADA
2. HEMIPARSIA E HEMI-
HISPERESTESIA PRECO-
CES
3. PROGRESSO CFALO
NO CAUDAL DOS SINTMAS
PULSO PRESENTE
REANIMAO C.R. C.R.

STATUS EPILEPTICUS MASSA SUBTENTORIAL


SIM 1.INCIO SBITO DE
COMA
SIM 2.DFICIT NEUROLGICO
SANGUE TEMPERATURA EVIDNCIA DE IRRITAO
SIMETRICO
ARTERIAL 41C 32C MENIGEA
3.PUPILAS PUNTIFORMES
PCO260mmH NO
CONVULSES NO
NO
O O NO

1. RECOLHER SINAIS SIM REVER ENCEFALO PATAIA META-


SIM PUPILAS
VITAIS ANAMESEE BLICA
NO MITICAS EXAME 1. INICIO GRADUAL DE
2. VIA VENOSA DIS- NO OBJECTIVO COMA, SONOLNCIA OU
PONVEL INSUFICINCIA HIPOTERMIA OU DELRIO PRECEDENTES
PACIENTE ACORDA RESPIRATRIA GOLPE DE SIM 2. DEFICIT NEUROLGICO
3. COLHEITA DE SIMTRICO
SANGUE PARA 3. PUPILAS REACTIVAS
ANLISES NO OBSTANTE A PERDA
REPETIR NALOXONE DE MOVIMENTOS
SIM
COMA PSICOGNICO
1. TONUS DAS PALPEBRAS
PACIENTE OVERDOSE
MAIOR DO QUE O TONUS
O COM OPTCIOS
HIPOGLICMIA SIM DOS MUSCULOS ESQUE-
OU OVERDOSE LTICOS
NO
2. AUSNCIA DE MOVI-
MENTOS DOS OLHOS
3. RESPOSTA NORMAL
1. HEMORRAGIA CEREBELOSA OU PROVA DO CALOR
PNTICA 4. EEG NORMAL
2. INTOXICAO COM INIBIDOR DA
COLINA ESTERASE
3. COLIRIO PARA MIOSE OU COMA
POR OUTRA CAUSA

Fig. 8 - Algortmo da abordagem do doente em coma - Acrescentar Naloxone e Fulmazenil e Tiamina no Quadro *
1. CETOACIDOSE DIABTICA
2. SNDROME HIPERGLICMICO
E HIPEROSMOLAR
CETOACIDOSE DIABTICA (CAD)

a complicao aguda caracterstica da Diabetes Melli-


tus tipo 1, ocorrendo entre 15 a 67 % das crianas e 30
% dos adultos no momento do diagnostico. Constitui a
principal causa de bito entre diabticos com menos de
24 anos de idade. pouco frequente na diabetes tipo 2,
mas pode surgir em situaes de stress intenso como por
exemplo infeces, infarto do miocrdio, etc.

Factores precipitantes:

o Diabetes de inicio recente ou desconhecido


o Infeces (principalmente urinria e respiratria)
o Omisso ou uso inadequado de insulina
o Aumento do aporte alimentar.
o Abuso de lcool.
o Outras doenas. Infarto agudo do miocrdio, aci-
dente vascular cerebral, hemorragia gastrointestinal,
queimaduras, traumatismos.

Clnica
o A gama de sintomas e sinais vasta indo desde uma
ausncia desses elementos de diagnstico at ao

83
quadro florido de astenia, fadiga muscular, poliria,
polidipsia, polifagia, perda de peso
o Dor e distenso abdominal so comuns, podendo si-
mular abdmen agudo.
o Taquicardia, Desidratao
o Hlito cetnico (cheiro de ma podre) caracters-
tico, mas nem sempre est presente.
o Hipertermia sugestiva de infeco. Hipotermia
sinal de mau prognstico
o Respirao de Kussmaul respirao rpida e pro-
funda
o Desorientao, torpor e coma (apenas em 10% dos
casos). O coma mais frequente quando h hiperos-
molaridade.

Laboratorialmente
o Hiperglicemia . Geralmente entre 400 e 800 mg%,
mas nveis entre 250 e 300 podem ser encontrados.
o Cetonria fortemente positiva, geralmente acima de 3+.
o Potssio total sempre baixo, mas o nvel plasm-
tico pode estar normal, alto ou baixo, dependendo
do grau de acidose. Geralmente est aumentado no
incio, mas diminui rapidamente com o incio da hi-
dratao e insulinoterapia.
o O sdio total est sempre baixo, mas os nveis plas-
mticos so variveis. Nveis falsamente reduzidos
podem estar presentes na presena de glicemia mui-
to elevada.
o Leucocitose pode estar presente, com ou sem desvio
a esquerda, mesmo na ausncia de infeco. Geral-
mente nveis inferiores a 30 000 clulas /mm3.
o Ureia e creatinina discretamente elevadas.
o Osmolaridade plasmtica geralmente <330 mOsm.
Quando existe o coma geralmente a osmolaridade
est acima de 340.
o pH baixo, < 7,3 com Bicarbonato baixo <15 mEq/L.

84
Devem ser solicitados outros exames pertinentes a cada
caso, com o objectivo de identificar o factor desencade-
ante e doenas associadas: Rx trax, ECG, sedimento
urinrio, urocultura e hemocultura, quando possveis,
entre outros. h para alm de uma hiperglicmia acima
de 250mg/dl, h geralmente tambm hiperkalimia, hi-
ponatrmia, acidmia e cetonria.

TRATAMENTO
1. MEDIDAS GERAIS

o Manuteno das vias areas


o Suplementao de oxignio
o Monitorizao do paciente
o Cateterismo vesical para acompanhar o dbito uri-
nrio. Deve ser reservado apenas para os pacientes
inconscientes, aqueles que no cooperam ou se no
houver diurese aps 4 horas de tratameto
o Sonda nasogrtica em pacientes inconscientes, para
evitar aspirao do contedo gstrico.
o Heparinizao profiltica 5000 UI de 12/12 h ou
8/8 h, em idosos, pacientes inconscientes, pacientes
com outros factores de risco para trombose e osmo-
laridade elevada> 390 mOsm / L.
o Antibioticoterapia se h suspeita ou infeco iden-
tificada. Deve ser feita empiricamente dependendo
do foco suspeito e dos antibiticos disponveis no
hospital.

2. HIDRATAO

Recomenda-se iniciar com soro a 0,9 % para evitar que-


das bruscas da osmolaridade plasmtica.
Recomenda-se o uso de soro a 0,45 %, sempre que o
sdio superior a 150 mEq/L. Nem sempre se encontra
soro hipotnico nos nossos servios de urgncias. Como

85
alternativa podemos utilizar gua livre para compensar a
elevada concentrao de sdio no soro fisiolgico. Nos pa-
cientes conscientes recomenda-se gua por via oral, e nos
pacientes inconscientes costumamos fazer gua em gote-
jamento pela sonda nasogstrica. O volume a ser infundi-
do dividido em 2, metade EV e metade VO ou via SNG:

o 1 litro de SF a 0,9 % em rpida infuso


o 1 litro de SF a 0,9 % em 1 hora
o 1 litro de SF a 0,9 % em 2 horas
o 1 litro de SF a 0,9 % em 4 horas
o 1 litro de SF a 09 % em 8 horas
o Total = 5 litros em mais ou menos 15 horas.

No entanto a quantidade de soro a ser infundida deve ser


individualizada em cada caso e de acordo com a resposta do
paciente e experiencia do mdico assistente.
Quando a glicemia se aproximar de 250 mg% deve-se as-
sociar soluo glicosada a 5 %, para evitar hipoglicemias
e edema cerebral. A glicemia pode ser mantida acima de
200 m% nas primeiras 24 horas.

3. INSULINOTERAPIA

Deve-se usar apenas insulina regular humana (Actrapid ).

o Dose de ataque em blus: 0,15 U/ kg por via ev,


seguida de
o Infuso contnua de 0,1 U/kg/ h aproximadamente
5 a 10 unidades por hora dependendo do peso esti-
mado). Se no houver uma queda de 50 a 75 mg%
da glicemia por hora deve-se dobrar a dose de infu-
so continua. Evitar de quedas glicmia superiores
a 100 mg%/ h.

Quando a bomba de infuso no est disponvel podemos


preparar uma soluo com 250 ml de SF + 25 unidades

86
de insulina regular ou 500 ml de SF + 50 unidades de
insulina regular (dependendo da dose a ser infundida por
hora). Cada 10 ml dessa soluo contem 1 unidade de
insulina. Deve-se fazer o clculo e sempre eliminar cerca
de 50 ml dessa soluo antes de iniciar a infuso.

Se houver dificuldade para acesso venoso pode-se fazer


10 a 20 unidades de insulina regular IM, como dose de
ataque e depois manter 0,1/kg/h IM.
Reintroduzir insulina lenta quando o quadro se estabili-
zar e o paciente volte a se alimentar.

A monitorizao da glicemia capilar deve ser feita de


hora em hora at o paciente se estabilizar, para permitir
correco das doses para infuso continua. Quando isso
no possvel prefervel diminuir a dose de infuso de
insulina e trabalhar com uma queda mais lenta da glice-
mia.

4. REPOSIO DE POTSSIO

Preferencialmente a reposio do potssio deve ser feita


baseando-se no ionograma.

Potssio inicial:

o <3,3 mEq /L Adicionar 40 mEq /h at o K+ > 3,3


mEq /L.
o Entre 3,3 e 5,0 mEq/L Adicionar 20 a 30 mEq em
cada l de soro para manter K+ entre 4 e 5 mEq/L
o > 5,0 mEq/L No administrar k+, mas verifica-lo a
cada 2 horas se possvel.

Quando no est disponvel o ionograma, deve-se fazer


um ECG inicial, que ajudar a estimar a dose do potssio.
Nesses casos pode se, empiricamente administrar 20 a
30 mEq por hora, aps a segunda hora de tratamento com

87
hidratao e insulina e apenas se o paciente apresentar
uma boa diurese.

5. REPOSIO DE BICARBONATO DE SDIO


(NaHCO3)

A reposio do NaHCO3 na CAD permanece controver-


sa. Vrios estudos randomizados duplamente cegos no
mostraram efeitos benficos ou deletrios da terapia com
NaHCO3 sobre a morbilidade ou mortalidade em pacien-
tes com pH entre 6,9 a 7,1. Portanto pensamos que deve
ficar a critrio do mdico assistente, j que no existe
consenso a nvel mundial e, tambm da nossa limitao
em termos de gasometria arterial. A dose a ser infundida
de 50 mmol + 200 ml de SF a 0,9% + 200 ml de gua
bi destilada. Infundir velocidade de 200 ml por hora.

SNDROME HIPERGLICMICO E HIPEROSMOLAR


Mais frequente na diabetes tipo 2 e nos idosos. Ao con-
trrio da CAD, predomina a desidratao e hiperosmola-
ridade plasmtica, em detrimento da acidose. Caracteri-
za-se pela presena de glicemias muito elevadas e ausn-
cia de cetose. A mortalidade superior CAD, podendo
chegar a 50 %. Frequentemente est associada a insufici-
ncia cardaca congestiva ou renal de base.

Factores precipitantes:
o Infeces (principalmente urinria e respiratria)
o Aumento do aporte alimentar (principalmente hi-
dratos de carbono).
o Diabetes de inicio recente ou desconhecido
o Outras doenas: Infarto agudo do miocrdio, aci-
dente vascular cerebral, hemorragia gastrointestinal,
queimaduras, traumatismos.

88
Apresentao clnica
o Habitualmente tem um incio insidioso, que por
vezes pode durar semanas de poliria. Polidipsia
menos frequente do que na CAD, pois os idosos tem
uma certa depresso do centro de controlo da sede.
o Desidratao grave.
o Hipotenso.
o Hipertermia sugestiva de infeco. Hipotermia
sinal de mau prognstico, e muito frequente nos
idosos.
o Obnubilao, alucinaes, desorientao, torpor e
coma. O coma mais frequente quando h hiperos-
molaridade.
o Dfices neurolgicos focais; convulses podem
ocorrer.

Diagntico laboratorial

o Hiperglicmia. Geralmente entre> 600 mg/dl. N-


veis superiores a 1000 mg/dl so comuns, depen-
dendo da durao de instalao do quadro.
o Hiperosmoloridade plasmtica, habitualmente> 340
mOsm.
o Ausncia de cetose, ou cetose ligeira, geralmente
1+.
o Ureia aumentada.
o Hipocalimia.
o Pseudo hipernatrmia, devido desidratao hiper-
tnica.
o Leucocitose pode estar presente, com ou sem desvio
a esquerda, mesmo na ausncia de infeco. Geral-
mente nveis inferiores a 30 000 clulas / mm3.
o Bicarbonato > 18 mEq/L.
o Devem ser solicitados outros exames pertinentes
a cada caso, com o objectivo de identificar o fac-
tor desencadeante e doenas associadas: Rx trax,

89
ECG, sedimento urinrio, urocultura e hemocultura,
quando possveis, entre outros.

TRATAMENTO
1. MEDIDAS GERAIS
o Manuteno das vias areas
o Suplementao de oxignio
o Monitorizao do paciente
o Cateterismo vesical para acompanhar o dbito uri-
nrio. Deve ser reservado apenas para os pacientes
inconscientes, aqueles que no cooperam ou se no
houver diurese aps 4 horas de tratamento
o Sonda nasogstrica em pacientes inconscientes,
para evitar aspirao do contedo gstrico.
o Heparinizao profiltica 5000 UI 12 em 12 h ou 8
em 8 h (ou dose equivalente de heparina de baixo
peso molecular) em idosos, pacientes inconscientes,
pacientes com outros factores de risco para trombo-
se e osmolaridade elevada > 390 mOsm / L.
o Antibioticoterapia se h suspeita ou infeco identifica-
da. Deve ser feita empiricamente dependendo do foco
suspeito e dos antibiticos disponveis no hospital.

2. HIDRATAO

o A reposio volmica prioridade na sndrome hi-


perosmolar hiperglicmico.

Recomenda-se iniciar com soro a 0,9 % ou 0,45 % de


acordo com o dfice de gua.
Dfice de gua = (Na - 140) / Na x Peso estimado em Kg

Administrar metade do dfice de gua mas primeiras 12


horas. 1000 ml de soro a 0,9% devem ser administrados
na primeira hora.

90
Da 2 12 hora: se Na <155 mEq/L usar soro a 0,9 %. Se
Na> 155 mEq/L usar soro a 0,45 %.
A segunda metade do dfice de gua deve ser administra-
da nas 24 horas seguintes, com soro a 0,9, 0,45 % ou gli-
cofisiolgico a 5 %, de acordo com a evoluo do doente.
OBS: Nem sempre se encontra soro hipotnico nos nos-
sos servios de urgncias. Como alternativa podemos
utilizar, empiricamente, gua livre para compensar a
elevada concentrao de sdio no soro fisiolgico. Nos
pacientes conscientes recomenda-se gua por via oral, e
nos pacientes inconscientes costumamos fazer gua em
gotejamento pela sonda nasogstrica. O volume a ser in-
fundido dividido em 2, metade EV e metade VO ou
VSNG.
Na sndrome hiperosmolar hiperglicmico deve-se ter
muito cuidado com a reposio rpida de solues hipo-
tnicas, pois a queda rpida da osmolaridade plasmtica
pode precipitar edema agudo do pulmo, edema cerebral,
hipotenso e mielinlise com fraqueza muscular genera-
lizada.
No entanto a quantidade de soro a ser infundida deve ser
individualizada em cada caso e de acordo com a resposta
do paciente e experiencia do mdico assistente.

A glicemia pode ser mantida acima de 250 -300 m% nas


primeiras 24 horas.

3. INSULINOTERAPIA

Deve-se usar apenas insulina regular humana (Actrapid ).

o Dose de ataque em blus: 0,15 U/ kg por via ev,


seguida de
o Infuso contnua de 0,15 U/kg/ h ou 10 U/h ev.
o Se a queda da glicemia for superior a 100 mg%/ h,
deve-se reduzir a infuso de insulina para metade.
o Quando a bomba de infuso no est disponvel po-

91
demos preparar uma soluo com 250 ml de SF + 25
unidades de insulina regular ou 500 ml de SF + 50
unidades de insulina regular (dependendo da dose a
ser infundida por hora). Cada 10 ml dessa soluo
conte 1 unidade de insulina. Deve-se fazer o clculo
e sempre eliminar cerca de 50 ml dessa soluo an-
tes de iniciar a infuso.
o Se houver dificuldade para acesso venoso pode-se fa-
zer 10 unidades de insulina regular IM, como dose de
ataque e depois manter 0,1/kg/h IM.
o Reintroduzir insulina lenta quando o quadro se es-
tabilizar e o paciente volte a se alimentar. Pode-se
iniciar coma dose padro de 0,5 U/ Kg /dia, dois
teros antes do pequeno-almoo e um tero ao deitar
e, corrigir as glicemias prandiais com insulina rpi-
da ou ultra rpida de acordo com valor da glicemia
capilar.
o A monitorizao da glicemia capilar deve ser feita
de hora em hora at o paciente se estabilizar, para
permitir correco das doses para infuso continua.
Quando isso no possvel prefervel diminuir
a dose de infuso de insulina e trabalhar com uma
queda mais lenta da glicemia.

4. REPOSIO DE POTSSIO

Preferencialmente a reposio do potssio deve ser feita


baseando-se no ionograma.

Potssio inicial:
o < 3,3 mEq/L Adicionar 40 mEq/h at o K+ > 3,3
mEq/L.
o Entre 3,3 e 5,0 mEq/L Adicionar 20 a 30 mEq em
cada l de soro para manter K+ entre 4 e 5 mEq/L
o > 5,0 mEq/L No administrar k+, mas verifica-lo a
cada 2 horas se possvel.

92
Quando no est disponvel o ionograma deve-se fazer
um ECG inicial que ajudar a estimar a dose do potssio.
Nesses casos pode se, empiricamente administrar 20 a
30 mEq por hora, aps a segunda hora de tratamento com
hidratao e insulina e apenas se o paciente apresentar
uma boa diurese.

5. REPOSIO DE BICARBONATO DE SDIO


(NaHCO3)

A reposio do NaHCO3 raramente necessria na sn-


drome hiperosmolar hiperglicmico, a no ser que haja
sinais evidentes de acidose.

93
94
CONVULSES
CONVULSES

Conceitos
A convulso um distrbio motor caracterizado por con-
traces sbitas e paroxsticas desencadeadas por descar-
gas a partir de neurnios cerebrais. Quando as convul-
ses so recorrentes configuram um quadro sindrmico
designado por epilepsia.
Na epilepsia h um processo crnico subjacente causador
das crises recorrentes. Um indivduo que tenha tido uma
nica crise ou vrias crises repetidas devidas a factores
evitveis ou corrigveis no tem necessariamente uma
epilepsia.
Os conceitos de convulso e de epilepsia so prximos
mas constituem realidades diferentes. H convulses
agudas isoladas sem o carcter recorrente da epilepsia
que no so epilepsia, convulses agudas recorrentes que
no so epilepsia e epilepsias que ocorrem sem convul-
ses.
O crebro pode sempre, sob determinadas condies de
estimulao, gerar agudamente descargas que originam
convulses
Mais de metade dos casos de epilepsia so de etiologia
desconhecida (idiopticas).

95
Na infncia a maioria das epilepsias so idiopticas en-
quanto nos adultos a maioria dos casos tm uma causa
identificvel (tumores, doena crebro vascular, trauma-
tismo craneano).

As convulses isoladas agudas podem ser induzidas por:


o Disfunes metablicas (Hiper e Hiponatrmia,
Hipo e hiperglicmia, Hipoxia, Hipocalcmia)
o Medicamentos (Teofilina, Anti Histamnicos, Anti-
depressivos tricclicos, Isoniazida, Fenotiazina)
o Infeces (Septicemia, Encefalite viral, Meningite
bacteriana, Abcesso cerebral)
o Endocrinopatias (Hiper e Hipotiroidismo)
o Tumores cerebrais
o Traumatismos cranianos
o AVC

Abordagem do doente:
1. No Servio de Urgncia, no decurso de uma crise con-
vulsiva ou pouco tempo depois desta ter terminado:

o Manter a via respirattia livre com a ventilao a


processar-se
o Disponibilizar uma via venosa segura
o Parar a convulso.
o Investigar a causa da crise, pela recolha de infor-
maes junto dos acompanhantes ou do doente,
se entretanto tiver j acordado, mais a colheita de
sangue para glicemia e electrlitos, e uma puno
lombar se necessria.
o Avaliao pelo neurologista, se possvel
o Realizar TAC de crneo assim que possvel.
2. Na Consulta Externa, se a crise convulsiva teve lugar
nos ltimos dias, o clnico procurar saber se a primeira
crise ou se havia j um diagnstico de epilepsia. Vai de-

96
pois seguir os passos da rvore de Deciso que se apre-
senta mais adiante.
A TAC crneo enceflica necessria num adulto que
aparece com uma primeira crise convulsiva sem um diag-
nstico etiolgico, dada a frequncia dos tumores e doen-
a crebro vascular neste grupo etrio.
.
Tratamento
Aps uma convulso isolada a probabilidade de ter uma
segunda convulso de 25%. Aps uma segunda convul-
so no provocada o risco de uma recorrncia muito
maior - 70%.
A maioria dos autores no aconselham iniciar o tratamen-
to aps a primeira convulso a menos que estejam iden-
tificados factores capazes de desencadearem convulses
(leses cerebrais j diagnosticadas, histria de traumatis-
mo crnio enceflico, alterao electroencefalogrfica).
Quando sobrevm a segunda convulso, de causa desco-
nhecida ou de causa no passvel de ser removida, deve
iniciar-se a teraputica.
A escolha do medicamento anti-epilptico depende do
tipo de convulso, da comodidade da posologia, das ac-
es secundrias. partida deve ser usado apenas um
frmaco cuja dose pode ser progressivamente elevada at
atingir-se a dose mxima aconselhada. Pode ento asso-
ciar-se uma segunda droga. Antes de ser adicionado um
segundo medicamento mais prudente ouvir a opinio
do neurologista.
A Carbamazepina: dose diria oscila entre 400 e 1600
mg/dia dividida em 2 administraes dirias. Indicada
quer nas convulses tnico clnicas quer nas parciais,
anteriormente designadas por focais.
O Valproato: dose de 500 a 6000 mg/dia em trs admi-
nistraes dirias. As indicaes so idnticas s da car-
bamazepina. Pode ainda ser utilizado nas crises de ausn-
cias que so uma forma particular de epilepsia.

97
DOENTE ADULTO COM CONVULSES

ANAMESE E EXAME OBJECTIVO


EXCLUIR: SNCOPE, AIT, ENXAQUECA,
PSICOSES AGUDAS, OUTRAS CAUSAS

HISTRIA DE EPILEPSIA EM TRATAMENTO SEM HISTRIA DE EPILEPSIA

AVALIAR ADEQUAO DA TERA- EXAMES LABORATRIOS:


PUTICA ANTI EPILEPTICA - HEMOGRAMA
- ELECTRLITOS, CALCIO, MAGNSIO
- GLICMIA
- FUNO HEPTICA E RENAL
VER: ELECTRLITOS HEMOGRAMA - URINA II
FUNO FGADO E RIM RASTREIO - RASTREIO TOXICOLGICO POSSIVEL
TOXICOLGICO SE POSSIVEL

RASTREIO METABLICO POSITIVO RASTREIO METABLICO


OU NEGATIVO
SINAIS/SINTOMAS SUGESTIVOS
NORMAIS ANORMAIS
DE INFECO OU DISFUNO
METABLICA
EEG
AJUSTAR A DOSE DOS CORRIGIR AS
ANTIPILPTICOS OU SUBS- ANOMALIAS
TITUIO POR OUTRO EXAMES ADICIONAIS:
- PUNO LOMBAR
- CULTURAS DE LQUIDOS ORGNICOS
SINAIS FOCAIS DE
- ESTUDOS ENCRINOS - TAC
CONVULSES
ANOMALIAS
FOCAIS NO EXAME
CLNICO OU
TRATAR A ANOMALIA METABLICA LABORATORIAL
SUBJACENTE OUTROS SINAIS
DE DISFUNO
NEUROLOGICA

PONDERAR TERAPUTICA ANTI


EPILEPTICA

SIM NO

LESO EXPANSIVA? CONVULSES IDIOPTICAS


AVC?
INFECO DO SNC?
TRAUMATISMO?
DOENA DEGENERATIVA? PONDERAR TERAPUTICA
ANTIEPILEPTICA

TRATAR AFECO PONDERAR TERAPUTICA


SUBJACENTE ANTIEPILEPTICA

Fig. 9 - Algoritmo da abordagem de um adulto com convulses


A Difenil Hidantona nas doses de 300 a 400 mg/dia
(3-4 mg/kg) em duas a quatro administraes dirias
mostra-se igualmente eficaz nas convulses tnico clni-
cas bem como nas parciais.

Estas trs drogas so a primeira linha do tratamento pro-


filctico para os casos de convulso tnico clnica ou de
convulso parcial.

ESTADO EPILPTICO
Uma convulso prolongada ou convulses repetidas sem
retoma de conscincia entre as crises e que duram mais
do que 5 minutos designam-se por estado epilptico. Por
vezes a actividade convulsiva no perodo comatoso est
presente de forma subtil como pequenos movimentos na
face ou nos dedos ou nos olhos que atestam a continu-
ao da crise convulsiva. uma emergncia mdica. A
hipertermia e as disfunes cardaca, respiratria e me-
tablica podem conduzir a leses neurolgicas irrevers-
veis se a crise perdurar por mais de 2 horas.

O seu tratamento tem os seguintes passos:


1. Proteger a respirao/ventilao colocando uma sonda
nasofarngea para administrao de 100% de oxignio.
Prever a possibilidade de intubao endotraqueal.
2. Conseguir uma via venosa segura utilizando um cate-
ter. Colher sangue para anlises.
3. Administrar 50 cm3 de uma soluo de dextrose a 50%
associado a 100 mg de Tiamina i.v. dada lentamente.
4. Diazepan : 5 a 10 mg i. v. (no diluir) de 4 em 4 min.
at um mximo de 20 mg. Se houver dificuldade em con-
seguir. Como alternativa pode usar-se o Lorazepan,
5. Difenilhidantona : se o Diazepan no resultar no con-
trolo das convulses a Difenilhidantona a escolha de
segunda linha na dose, de 20 mg/kg em infuso endove-

98
nosa num ritmo de 50 mg/min. ou mais lento. Se as con-
vulses persistirem pode-se tentar uma dose adicional de
10 mg/kg.
6. Fenobarbital : a terceira linha, se o Diazepan e a Di-
fenilhidantona no conseguirem o controlo das convul-
ses. A dose de 10-20 mg/kg i.v. Frequentemente ne-
cessrio intubar o doente para gerir convenientemente a
depresso respiratria que frequentemente se estabelece.
7. Midazolam 0,2 mg/kg + infuso de 0,1 a 2 mg/kg/h
(ampolas de 3 ml/15 mg e de 10 ml/50 mg)
8. Hidratao
9. Monitorizar a Sat.O2 com o oxmetro de pulso.
10. Procurar a causa desencadeante da situao (paragem
da medicao, disfuno metablica, intoxicao, infec-
o do SNC, tumor do SNC, traumatismo craneoencef-
lico).
Embora algumas das intervenes recomendadas no
possam ser tomadas no Centro de Sade (Monitorizar a
SatO2, intubao endotraqueal) o estado epilptico exige
que seja tentada a soluo a mesmo e o mdico deve pro-
curar resolver a situao com a medicao de primeira ou
segunda linha.

99
100
MENINGITES AGUDAS
MENINGITES AGUDAS

A meningite aguda uma infeco das meninges Pia Ma-


ter e Aracnoideia e do lquido cefalorraquidiano. A infla-
mao induzida por esta infeco inclui toda a extenso
das meninges que revestem o crebro, a medula espinal e
os ventrculos cerebrais.

Quando falamos de meningites agudas referimo-nos es-


sencialmente a dois tipos: meningites bacterianas e me-
ningites virais adquiridas na comunidade.

MENINGITES BACTERIANAS
Quadro clnico: febre, cefaleia, nuseas com ou sem v-
mitos, rigidez da nuca e de maneira geral de comeo
agudo. Num grande nmero de doentes precedido por
uma infeco respiratria alta ou por um sndrome febril
inespecfico. Nos doentes idosos um certo grau de confu-
so mental e letargia podem estar presentes.

Diagnstico: histria clnica sugestiva e uma puno


lombar para recolha de uma amostra de LCR para an-
lise (bioqumica, citologia e bacteriologia)..Os elemen-
tos caractersticos da meningite bacteriana aguda so:
glicorrquia inferior a 45mg/dl, proteinorrquia superior

101
a 500mg/dl e celularidade com uma contagem total e di-
ferencial de leuccitos superior a 1000/cm3. A colorao
Gram no exame directo uma tcnica simples que pode dar
indicaes diagnostica importantes. Se se identificarem:

cocos G + deve pensar-se em S.pneumoniae.


cocos G pensar em N.meningitidis
bacilos G + pensar em L. monocytogenes
bacilos G- pensar em Klebsiella e E. coli

Tratamento
Deve ser iniciada de forma emprica a teraputica anti
microbiana imediatamente.
Deve dar-se preferncia aos antibiticos bactericidas,
devem ser administrados por via endovenosa e as do-
ses no devem ser reduzidas quando o doente come-
ar a mostrar evidentes sinais de melhoria pois a redu-
o do processo inflamatrio reduz a permeabilidade da
barreira hemato-enceflica fazendo baixar os nveis do
antibitico no LCR.

TRATAMENTO EMPRICO
Ceftriaxone 2 g IV de 12/12 h + Vancomicina 2 g IV
por dia, de 6/6 h, se disponvel: em adolescentes e adultos
com menos de 50 anos, imuno-competentes.

Ampicilina 2 g IV 4/4 h associao Vancomicina +


Ceftriaxone, em indivduos com mais de 50 anos dada a
maior incidncia da L. Monocytogenes neste grupo etrio
aconselha esta associao uma vez que a este microorga-
nismo sensvel Ampicilina mas no ao Ceftriaxone.
Dexametasona ao esquema, na dose de 0,15 mg/kg de
6/6h i.v. durante 2 a 4 dias. Reduz as complicaes neuro-
lgicas de 25 para 15% e da mortalidade de 15 para 7%.

102
Idade do Principais Agentes Tratamento reco-
doente mendado/dose
< 50 anos S. pneumoniae, N. Ceftriaxone 2g, IV,
meningi-tidis 12/12 H
> 50 anos - S. pneumoniae, Ceftriaxone 2g, IV,
- L. monocytogenes, 12/12 H +
- N. meningitidis Ampicilina 2g, IV,
4/4 H

Nota: pode-se juntar Rifampicina(600mg/dia v.o.) por-


que ao se reduzir a inflamao a passagem dos antibiti-
cos atravs da barreira hemato enceflica fica dificultada.
Este facto no interfere com a Rifampicina porque a sua
capacidade de atravessar a barreira hemato enceflica
bem maior do que a dos outros antibiticos. o nico
antibitico que na meningite bacteriana aguda adminis-
trado por via oral.

TRATAMENTO ESPECFICO

Meningite pneumoccica

o Penicilina G na dose de 4 000 000 U i.v. de 4/4h.


o Alternativas:
o Ampicilina 2 g i.v. de 4/4h.
o Ceftriaxone 2g de 12/12h i.v. ou
o Ceftrioxone + Vancomicina (500mg de 6/6h i.v.)

Durao do tratamento: 10-14 dias. necessrio uma


puno lombar de controlo.

Meningite Meningoccica
Penicilina G 4 000 000 U 4/4h i.v. ou Ampicilina
2 g de 4/4h
Alternativa: Ceftriaxone(2 g de 12/12h).

103
Durao do tratamento: 4 a 7 dias depois do doente ter
entrado em apirexia.

Meningite a Haemophylus Influenzae


o Ceftriaxone 2g de 12/12h i.v.
o A Ampicilina activa contra um grande nmero de
estirpes. Tm todavia sido referidas estirpes resis-
tentes.

Durao do tratamento: 7 a 10 dias

Meningite a Listeria Monocytogenes


o Ampicilina nas doses indicadas mais acima.

Durao do tratamento: 21 dias.

MENINGITES VIRAIS
Vrios vrus podem causar inflamao menngea com um
quadro clnico semelhante. Muitos destes vrus podem
afectar simultaneamente o encfalo ou a medula espinal
(meningoencefalite e meningomielite respectivamente).
Uma grande variedade de vrus pode causar este tipo de
menigite (Vrus echo, Vrus coxackie A e B, Poliovirus,
Enterovirus 70 e 71, Retrovirus, Vrus do herpes, etc)
A cefaleia, a febre e a rigidez da nuca so aqui tambm
elementos destacados do quadro.O LCR mostra em geral
glicorrquia normal, proteinorrquia discretamente ele-
vada e pleiocitose que todavia pode no existir.
So doenas benignas que de um modo geral evoluem
favoravelmente apenas com medidas de suporte. im-
portante no confundir meningites virais com meningites
bacterianas. As caractersticas do LCR so um elemento
importante para a distino.

104
DISPNEIA
DISPNEIA

A dispneia um sintoma que consiste na percepo que o


doente tem de dificuldade respiratria.
Muitas vezes, em especial na dispneia de causa carda-
ca, a avaliao da intensidade deste sintoma graduada
de acordo com o esforo necessrio para que ela surja
(em repouso, esforos da vida diria, esforos ao subir
degraus, etc.).

Podem-se agrupar as dispneias segundo as suas causas


em:

o Cardacas (Insuficincia cardaca congestiva, edema


pulmonar agudo)
o Obstrutiva pulmonar (asma brnquica, doena obs-
trutiva crnica pulmonar)
o Parenquimatosa difusa pulmonar (sarcoidose, sili-
cose)
o Embolgena pulmonar (embolia pulmonar)
o Radicada na parede torcica (fractura de costelas)
o Radicada nos msculos respiratrios (paralisia do
diafragma)
o Psicognica (estados de ansiedade)

105
No presente Manual trataremos de trs das causas mais
frequentes entre ns: insuficincia cardaca congestiva,
edema agudo do pulmo e asma brnquica.

INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

Definio
um sndrome associado alterao estrutural ou fun-
cional do corao, caracterizado por presses de enchi-
mento do ventrculo direito e esquerdo elevados, queda
do dbito cardaco e aumento da resistncia perifrica.

Etiologia
As causas mais frequentes de disfuno cardaca so a
hipertenso arterial sistmica, a isqumia coronria com
leso ou perda de massa miocrdica, a fibrilhao auricu-
lar, as valvulopatias cardacas e as doenas primrias do
miocrdio.

Quadro clnico
Os sintomas caractersticos deste sndrome, embora pos-
sam no estar todos presentes ao mesmo tempo, so a
dispneia em repouso ou com o exerccio ou outras formas
de dispneia como a ortopneia ou a dispneia paroxstica
nocturna, a astenia e a anorexia.
Os sinais que acompanham a insuficincia cardaca so
a taquicrdia, a taquipneia, os fervores crepitantes nas
bases, o terceiro tom, os sopros cardacos, alteraes no
ecocardiograma. Aqui tambm estes indicadores do sn-
drome podem no estar presentes todos simultaneamente.

Classificao
Habitualmente utilizam-se dois tipos de classificao ba-
seando-se em critrios diferentes. Um, dos American Col-
lege of Cardiology /American Heart Association (ACC/
AHA), baseia-se na estrutura e nas leses do miocrdio:

106
Estdio A Em alto risco de desenvolver insuficincia
cardaca. Sem sintomas ou sinais. No se identificam al-
teraes estruturais ou funcionais.
Estdio B Com leses estruturais altamente relacio-
nveis com a insuficincia cardaca. Sem sintomas ou
sinais.
Estdio C Insuficincia cardaca sintomtica com le-
so estrutural cardaca presente.
Estdio D Alterao estrutural cardaca acentuada e
marcados sintomas de insuficincia cardaca em repouso

O outro tipo de classificao o da New York Heart As-


sociation (NYHA) baseada na sintomatologia e na acti-
vidade fsica:

Classe I A actividade fsica de rotina no induz disp-


neia, astenia ou palpitaes.
Classe II Ligeira limitao na actividade fsica. Con-
fortvel em repouso. A actividade fsica induz geralmen-
te dispneia, astenia ou palpitaes.
Classe III Acentuada limitao da actividade fsica.
Confortvel em repouso mas menos depois da actividade
fsica de rotina induzir dispneia, astenia ou palpitaes.
Classe IV Incapaz de executar qualquer actividade fsi-
ca sem desconforto. Apresenta sintomas em repouso. Se
iniciar actividade fsica o desconforto aumenta.

Diagnstico
Histria clnica, Raio X do trax e o ECG.
O Ecocardiograma Doppler deve ser utilizado para con-
firmar o diagnstico da insuficincia cardaca e/ou o tipo
de disfuno to cedo a hiptese de insuficincia cardaca
seja colocada.

107
INSUFICINCIA CARDIACA COM FRACO DE EJECO BAIXA

DIURTICOS
IECA (ou BRA)

%/248($17(

MANTEM SINTOMAS
E SINAIS?

SIM NO

ACRESCENTAR ANTAGONISTA
DA ALDOSTERONA

PERSISTEM SINTOMAS?

SIM NO

FRACO DE
EJECO 35%
QRS 120mseg

SIM NO SIM NO

CONSIDERAR:
CONSIDERAR: DIGOXINA, HIDRALAZINA CARDIOVERSOR MANTER TRATAMENTO
RESINCRONIZAO DINITRATO DE ISOSOR- DESFIBRILHADOR
BIDO IMPLANTVEL

Fig. 10 - Insuficincia cardaca congestiva com fraco de ejeco baixa


Tratamento

1. Medidas no farmacolgicas
o Participao consciente do doente no seu prprio
tratamento: fundamental para a melhoria dos sinto-
mas e melhoria do seu bem estar bem como para o
prprio prognstico da doena.
o Dieta com pouco ou sem sal
o Fazer exerccio fsico regular
o Combater a obesidade
o Parar de fumar, entre outros.

Esta participao s conseguida se o doente estiver


informado sobre a natureza da doena, os objectivos do
tratamento farmacolgico, a sua durao, etc.

2. Medidas farmacolgicas - melhora os sintomas e si-


nais que incomodam o doente, reduz as hospitalizaes e
interfere positivamente no prognstico. Ver o Algoritmo
de interveno na Insuficincia Cardaca Congestiva com
fraco de ejeco reduzida.
A dose das drogas a referidas :
o Captopril 25 6,25 mg 8/8h podendo subir pro-
gressivamente at 50 a 100 mg 8/8h.
o Enalapril 25 5 mg duas vezes/dia at 10 a 20 mg 12/12 h
o Valsartan 80 40 mg duas vezes/dia at 160 mg 12/12 h
o Espironolactona 25 25 mg/dia at 50 mg/dia
o Metoprolol 100 25 mg/dia at 200 mg/dia
o Furosemida 40 20 a 40 mg at 240 mg/dia
o Hidroclorotiazida 25 12,5 mg a 50 mg/dia
o Hidralazina e Dinitrato de isosorbido na dose de
37,5 mg de hidralazina e 20 mg de dinitrato de iso-
sorbido, dose nica ou de 12/12 h. A associao re-
duz a mortalidade e o nmero de internamentos em

108
afro-americanos e uma boa associao tambm em
portadores de Insuficincia renal crnica, nos quais
estaria contraindicado o uso de IECA.

3. Deteco e controlo de comorbilidades e de factores


precipitantes so parte integrante do tratamento. Nesta
ordem de ideias so elementos a considerar para eventual
controlo: Anemia, Doena Pulmonar, Disfuno Renal,
Diabetes, Disfuno Tiroideia, Cardiopatia Isqumica,
Hipertenso, Valvulopatias, Disfuno Diastlica, Fi-
brilhao Auricular, Disritmias Ventriculares, Bradiar-
ritmias. Sem esta viso de conjunto o mdico queda-se
sempre aqum do desejvel e possvel.

Prognstico
Muito embora no seja possvel prever para cada doente
individualmente o seu prognstico, estudos randomizados
mostram que cerca de metade dos doentes morrem aos 4
anos aps o diagnstico. Por outro lado 40% dos doen-
tes internados, um ano aps a alta, ou j morreram ou so
reinternados. Os doentes na classe IV da NYHA tm uma
mortalidade anual entre 30 a 50%.

Os doentes com insuficincia cardaca congestiva podem


ser tratados no Centro de Sade em colaborao com o
Servio de Cardiologia utilizando o sistema de Refern-
cia/Contra Referncia.

EDEMA AGUDO DO PULMO


uma situao grave caracterizada por aumento da pres-
so capilar pulmonar originada por disfuno ventricular
esquerda, por aperto mitral ou por aumento importante da
volmia que foram a sada de lquido para o interstcio
pulmonar e para os alvolos.

109
Causas do edema agudo do pulmo
o Aumento da presso capilar pulmonar.
o Cardiognico
Insuficincia cardaca congestiva
Infarto agudo do miocrdio
Estenose mitral
Cardioverso elctrica
o No Cardiognico
Doena venoclusiva
Fibrose pulmonar com fluxo elevado
Estenose congnita ou Adquirida das veias pul-
monares
Hiperhidratao
Edema pulmonar infeccioso (Pneumonia, sp-
sis). Inalao de agentes txicos
Toxinas circulantes
Substncias vasoactivas
Sndrome de extravasamento capilar difuso
o Permeabilidade Alvolo Capilar alterada
o Coagulao Intravascular disseminada
o Reaces Imunolgicas
o Pneumonia por radiao
o Uremia
o Afogamento
o Inalao de fumaas
o Sndrome de Angstia respiratria
o Diminuio da Presso onctica do pulmo
o Hipoalbuminmia relacionadas a nefropatias,
enteropatias, hepatopatias e distrbios nutri-
cionais
o Quilotrax
o Grandes altitudes
o Alterao da drenagem linftica
o Neurognico:

110
o Traumatismo craneoenceflico, acidente Vas-
cular cerebral
o Intoxicao por herona e outros narcticos
o Embolia pulmonar
o Aumento da Presso Negativa Intersticial ou Meca-
nismos mistos
o Doenas parenquimatosas pulmonares
o Eclmpsia
o Ps-anestesia
o Intoxicao por organofosforados

Quadro Clnico
Este quadro instala-se de forma sbita produzindo acen-
tuada dispneia. O doente, extremamente ansioso, est
sentado no leito com o trax erecto.
Na auscultao ouvem-se fervores crepitantes em ambos
os campos pulmonares que sobem das bases para os vr-
tices medida que o quadro se agrava. Podem ouvir-se
ainda sibilos e roncos.
A saturao do O2 arterial est usualmente abaixo de
90%.

O diagnstico diferencial com a asma brnquica ou com


a bronquite crnica agudizada no fcil.

Abordagem do doente:
o Internar o doente que deve ficar sentado com o trax
erecto e pernas pendentes.
o Administrar O2 a 100%, assim que possvel.
o Disponibilizar uma via venosa segura e administrar
soro fisiolgico muito lentamente apenas para man-
ter a veia permevel.
o Morfina (2,5 5 mg i.v.) deve ser administrada as-
sim que a linha venosa esteja disponvel especial-
mente se o doente estiver muito ansioso.

111
o Vasodilatadores: reduzem ou removem de forma
importante a congesto pulmonar sem comprome-
terem o volume sistlico ou aumentarem as neces-
sidades em O2 do miocrdio. Deve evitar-se o esta-
belecimento de tenses sistlicas abaixo 90 mmHg.
o Nitroglicerina i.v. 10-20 microg/min. que po-
dem ir at 200 microg/min. Pode ser usada a
Nitroglicerina 5 mg sub lingual.
o Dinitrato Isosorbido I.V. nas doses de amp
(10 mg) em 50 cc de soluo salina ou dextro-
se 5% IV inicialmente a 2 cc/h, aumentando
progressivamente, at mximo de 7 cc/h (dose
mxima de 20 microg/min)
o Furosemida 40 (40 100 mg i.v./dia) reduz a con-
gesto pulmonar e a volmia. Deve dar-se ateno
ao exagero na dosagem da Furosemida por poder
induzir hipovolmia e hiponatrmia.
o Inotrpicos devem ser utilizados quando h indica-
o de que existe hipoperfuso tecidular.
o Dobutamina (2 20 microg/min) i.v.
o Dopamina (3 5 microg/min) i.v.
o Ter em ateno que os inotrpicos aumentam a inci-
dncia de arritmias.

ASMA BRNQUICA

Definio
uma doena inflamatria crnica das vias areas carac-
terizada por uma hiperreactividade brnquica e por uma
obstruo varivel das vias areas, reversvel espontane-
amente ou sob efeito da teraputica.

Diagnstico
A crise de asma pode ser desencadeada por um factor
j identificado (frio, mudanas sbitas de temperatura

112
ou humidade, exerccio, alergenos, infeco respiratria,
tabagismo, poluio e estresse emocional) ou ento por
razes no identificadas.

Quadro clnico: dispneia de maior ou menor intensidade,


pieira, tosse e ansiedade.
Na observao do trax visvel a retraco dos espaos
intercostais durante a inspirao. Os sibilos dominam na
auscultao dos campos pulmonares, estando os tons car-
dacos francamente acelerados.

O diagnstico da asma brnquica clnico. A histria


clnica decisiva para escolher o diagnstico certo. Em
alguns casos pode-se recorrer a Radiografia de trax, exa-
mes laboratoriais, provas funcionais respiratria (espi-
rometria), estudo alergolgico provas de sensibilidade
cutnea e dosagem da IgE total e especfica.
Em certas circunstncias o diagnstico diferencial com a
bronquite crnica agudizada ou com o edema pulmonar
agudo pe-se com acuidade.

Tratamento
Os principais objectivos do tratamento da asma:

1. Controle dos sintomas


2. Preveno das crises
3. Manuteno da funo pulmonar to prxima do
normal
4. Permitir ao doente manter uma actividade fsica
compatvel com a idade
5. Evitar efeitos adversos da medicao
6. Prevenir o desenvolvimento de uma limitao irre-
versvel do fluxo areo
7. Evitar a mortalidade por asma

113
TRATAMENTO AMBULATRIO
1. Educao do doente
2. Preveno
3. Broncodilatadores
4. Anti-inflamatrios

A - Bronco dilatadores
Inalador broncodilatador de aco curta para ser usa-
do nas agudizaes.

So fundamentalmente de trs tipos:

1. Agonistas beta adrenrgicos so os mais potentes


bronco-dilatadores. O incio de aco verifica-se em pou-
cos minutos atingindo o pico entre os 60 e 90 minutos
aps a inalao sendo a durao da aco de 4 a 6 horas.

o O Salbutamol e a Terbutalina so representantes


deste grupo. O uso dos inaladores em S.O.S. deve
respeitar algumas regras: devem ser feitas duas des-
cargas sendo a primeira seguida de uma pausa de 3-5
minutos. O doente deve expirar longamente seguindo-
se uma inspirao profunda durante a qual dispara o
inalador. Pode ser repetido 4 a 6 horas depois
o Os agonistas beta 2 de longa durao tm uma dura-
o de aco que chega s 12 horas. O Formoterol
tem um incio de aco nos primeiros trs minutos
aps a inalao. O Salmeterol inicia a sua aco ape-
nas 10 a 20 minutos aps a inalao. So utilizados
no perodo inter crises associados a corticoides ina-
lados. desaconselhado o seu uso isoladamente pois
nestas condies so menos eficazes do que os cor-
ticoides inalados. Existem no mercado associaes de
Formoterol+Budenosida e Salmeterol+Fluticasona 1
inalao 2 vezes ao dia.

114
2. Os anticolinrgicos, tambm administrados por via
inalatria. O Brometo de Ipratropio, derivado da atro-
pina o mais utilizado deste grupo de medicamentos. A
sua durao de aco de 4 a 6 horas. Em nebulizao
pode ser repetido inicialmente de 2/2 horas at 6/6 horas.

3. As Xantinas so tambm broncodilatadores mas de


potncia moderada. Os mais utilizados so a Teofilina e a
Aminofilina. O seu uso est limitado pela sua toxicidade
que deixa uma janela de segurana muito estreita. Aces
secundrias: convulses, ansiedade, cefaleias, arritmias
cardacas, refluxo gastro esofgico, intolerncia gstrica.

B - Antinflamatrios

Os corticoides via inalatria e via sistmica so os


antinflamatrios utilizados na teraputica da asma no pe-
rodo inter crises e nas agudizaes. A sua aco por via
inalatria fundamentalmente local melhorando a fun-
o pulmonar e prevenindo ou reduzindo a intensidade
das agudizaes.
A corticoterpia por via sitmica oral e parentrica
efectiva para o tratamento de asma moderada e grave.
Nos doentes tratados em regime ambulatrial a predni-
solona utilizada na dose de 40-60 mg / dia inicialmente
para ser reduzida em 7 a 14 dias.
A Global Initiative for Asthma, na sua reviso de 2006,
recomenda algumas orientaes para o tratamento am-
bulatrio baseadas no padro da asma e na resposta do
doente s medidas teraputicas.

115
UTILIZE O INALADOR DA EMER-GNCIA SAL-
GRAU 0 BUTAMOL (S.O.S) E, SE NECESSRIO, BROME-
TO DE IPROTRPIO OU ALBUTEROL

UM MEDICAMENTO DO PERIODO DE INTERCRISE


OU DE MANUTENO (CORTICOIDE INALADO
GRAU 1 OU TEOFILINA) ASSOCIADO AO INALADOR DE
EMERGNCIA (S.O.S.)

USO DE DOIS INALADORES PARA O PERIODO


DE INTERCRISE (CORTI-COIDE INALADOR
MAIS AGONISTA INALADOR DE ACO PRO-
GRAU 2 LONGADA OU INALADOR COM CORTICOIDE
+ TEOFILINA) ASSOCIADO AO INALADOR DE
EMERGNCIA.
VRIOS MEDICAMENTOS PARA A MANUTEN-
O (INALADOR COM CORTICOIDE, INALA-
GRAU 3 DOR COM AGONISTA DE ACO PROLON-
GA-DA, CORTICOIDE ORAL) ASSOCIA-DO AO
INALADOR DE EMERGNCIA

Quadro 6 - Escala de degraus da GLOBAL INITIATIVE FOR


ASTHMA, 2006

- AS SUAS ACTIVIDADES DIRIAS FORAM LIMITADAS


OU INTERROMPIDAS PELA ASMA?
- A ASMA FOI RESPONSVEL PELA INTERRUPO DO
SONO EM MAIS DO QUE UMA NOITE EM CADA DUAS
SEMANAS?
- TEVE NECESSIDADE DE UTILIZAR O INALADOR S.O.S
MAIS DO QUE TRS VEZES POR DIA DEVIDO ASMA?
- TEVE NECESSIDADE DE RECORRER AO SERVIO DE
URGNCIA DESDE A ULTIMA VISITA PROGRAMADA AO
MDICO?

NO A TODAS AS SIM A QUALQUER


PERGUNTAS UMA DAS PERGUNTAS

PROVAS DE FUNO
RESPIRATRIA NORMAIS?

SIM NO

REDUZA UM DEGRAU NO SUBA UM DEGRAU NO


ESQUEMA TERAPUTICO ESQUEMA TERAPUTICO

Fig. 12 - Abordagem da asma com vista ao seu contrlo permanente


(GLOBAL INICIATIVE FOR ASTHMA, 2006)

116
INSUFICINCIA
CLNICA LIGEIRA MODERADA GRAVE
RESPIRATRIA
Estado de Pode estar Geralmente Geralmente Sonolento ou
conscincia agitado gitado agitado confuso
Dificuldade
Ao Andar Ao falar Em repouso
Respiratria
Diz palavras Diz frases Diz palavras
Fala
completas curtas soltas
Frequncia Normal ou
Aumentada > 30/ min.
Respiratria aumentada

Cianose No Possvel Possvel

Geralmente
PO2 > 60 mm Hg < 60 mm Hg
normal

Quadro 7 - Critrios de avaliao da gravidade da crise asmtica

II- Tratamento no Servio de Urgncia


A atitude teraputica ser orientada pela gravidade do
quadro clnico.
A oxigenoterpia a par dos broncodilatadores e dos antinflama-
trios corticoides constitui uma rotina na soluo da crise aguda.
No quadro 7 apresentam-se alguns parmetros orientadores
para o diagnstico da gravidade.
SALBUTAMOL soluo respiratria - inalao 2,5 a 5 mg 20/20min ou
de 30/30 min durante 1 2 horas) ou 4 a 10 inalaes 20/20 min - 4 h

O2 se necessrio

MELHORIA CLINICA?

SIM NO

ALTA SALBUTAMOL + CORTICOIDE ORAL + O2

Fig. 13 - Algoritmo da agudizao ligeira (urgncia)

117
SALBUTAMOL (inalador de 20/20min ou de 30/30 min.
durante 1 2 horas ou aerosol)
CORTICOIDE ORAL
O2 durante 1 2 horas

MELHORIA CLINICA?

SIM PARCIAL

2 Horas

ALTA SALBUTAMOL
BROMETO DE IPRATRPIO de 4/4h (inalao)
CORTICOIDE i.v. de 4/4h
O2
AMINOFILINA i.v.

ESTABILIZAO?

SIM PARCIAL

ALTA ENFERMARIA HOSPITAL REGIONAL


OU HOSPITAL CENTRAL

Fig. 14 - Algoritmo da agudizao moderada (urgncia)

118
SALBUTAMOL (inalao de 20/20min durante 1 2 h)
BROMETO DE IPRATRPIO de 4/4h
CORTICOIDE i.v.L
O2
HIDRATAO i.v.

MELHORIA CLINICA?

SIM PARCIAL

ALTA
SALBUTAMOL (inalao de
Aps 1-3h
20/20 min) ou aerosol
BROMETO DE IPRATRPIO
(aerosol ou inalao de 4/4h)
O2
AMINOFILINA i.v.

ESTABILIZAO?

SIM NO

DOMICILIO ENFERMARIA

HOSPITAL REGIONAL HOSPITAL CENTRAL

Fig. 15 - Algoritmo da agudizao grave (urgncia)

Dose dos medicamentos:


Salbutamol
Soluo respiratria: dose: 2,5 5 mg 20/20 min 1h
Depois: 2,5 1 mg 1/1h - 4/4 h
Inalador: 4 10 puffs 20/20 min 4 h
Depois: 4 10 puffs 1/1 - 4/4 h

119
Brometo de Ipatrpio
Soluo respiratria: (0,25mg/ampola) dose 0,5 mg
20/20min 1h.
Depois: 0,5 mg 1/1 4/4h.
Inalador 4 10 puffs 20/20 min 4h.
Depois 4 10 puffs 1/1 h - 4/4h.

Prednisolona: dose 0,5 a 1 mg/kg/dia (se: critrios de


gravidade ou ausncia de resposta imediata).

Aminofilina IV
Induo: 5 6 mg/kg IV 30 min.
Manuteno: 0,5 0,6 mg/kg/h IV.

120
POLITRAUMATISMO
POLITRAUMATISMO

O politraumatismo , nos pases industrializados, a prin-


cipal causa de morte e de incapacidade nas crianas e ado-
lescentes. No nosso meio, o politraumatismo j um factor
importante de mortalidade e de incapacidade especialmen-
te nas quatro primeiras dcadas de vida. Os desastres de
viao, as agresses, a queda de edifcios ou de rochas, os
esmagamentos, etc. so os principais causadores do poli-
traumatismo em Cabo Verde.

Abordagem do doente
Deve comear pelo ABC:

A: vias areas desobstrudas e colocao de colar cervical;


B: restabelecimento da ventilao;
C: manuteno da circulao e controlo de hemorragias

Medidas seguintes:
o A rpida avaliao da vtima o passo seguinte
o Recolha de alguma informao, se possvel, sobre
as circunstncias da ocorrncia.
o Pesquisar os sinais vitais (tenso arterial, pulsao,
estado da pele, respirao, dimetro e reactividade
pupilar luz).

121
o Monitorizao dos sinais vitais de 15 em 15 minu-
tos poder detectar precocemente agravamento do
estado clnico da vtima aconselhando medidas tera-
puticas adequadas.
o Estabilizao da coluna vertebral, com mobilizao
do doente em bloco;
o Colocar colar cervical;
o Pesquisar se h dor, impotncia funcional, feridas
sangrando, deformaes, aumento de volume, equi-
moses, perda de sensibilidade, perda de movimen-
tos. Palpar suavemente os membros, o abdmen e o
trax procura de leses.
o Controlo da hipotermia
o Transferir o doente, se necessrio, para o Hospital
Regional/Central aps a sua estabilizao.
o Avaliao por sistemas:

A pele lesada com alguma facilidade quer em trauma-


tismos perfuro-cortantes quer nos produzidos por objec-
tos rombos. Todas as feridas devem ser limpas, desin-
fectadas, suturadas e recobertas com penso ou ligadura.
Deve tentar-se tambm controlar a hemorragia se houver.

As leses msculo esquelticas so muito frequentes


nos politraumatizados. Na suspeita ou presena de frac-
tura ou luxao dever ponderar-se na necessidade de
evacuar o doente para o Hospital Regional. A evacuao
dever ser feita aps a imobilizao provisria no sentido
de se reduzir a dor e evitar leses vasculares ou nervosas
secundrias. Os msculos podem igualmente ser lesados
num poli traumatismo.

O sistema nervoso: mandatrio avaliar o estado de


conscincia do doente e eventuais leses neurolgicas.
Esta questo tratada com mais pormenor nos Traumatis-
mos Crnio Enceflicos, a ser discutido a seguir.
Os traumatismos que incluem o trax so geralmente

122
graves porque podem causar directamente leso cardaca
ou pulmonar. Um outro problema provvel nos trauma-
tismos torcicos a hemorragia por lacerao de rgos
intratorcicos especialmente os grandes vasos torcicos.
Outra consequncia grave do traumatismo torcico
a possibilidade da entrada de ar para a cavidade pleu-
ral com colapso pulmonar e desvio do mediastino para
o lado oposto com compresso do pulmo contralateral.
So sinais importantes da leso torcica:

o Dor no local da leso.


o Dor que se exacerba com ou desencadeada pela
respirao.
o Deformidade da caixa torcica
o Dispneia.
o Incapacidade de expanso de um dos hemitrax.
o Hemoptise.
o Pulso rpido e filiforme.
o Hipotenso arterial.
o Cianose.

Feridas abertas devem ser oclusas provisoriamente com


gaze esterilizada at soluo cirrgica definitiva.
Costelas fracturadas so uma importante fonte de dor
causando dispneia e alguma agitao no doente podendo
at causar perfuraes no parnquima pulmonar e cora-
o. Frequentemente ao doente devem ser administrados
analgsicos podendo at ir-se anestesia local do foco
de fractura para permitir movimentos respiratrios com
alguma amplitude.
Vrias outras leses especficas de maior ou menor gra-
vidade que podem ocorrer no politraumatismo torcico
(hemotrax, pneumotrax sob tenso ou hipertensivo,
enfisema subcutneo, contuso miocrdica, tampona-
mento pericrdico) exigem medidas especiais pelo que a
suspeita destas leses deve fazer com que o doente seja
evacuado para o Hospital Central.

123
Em caso de pneumotrax hipertensivo, pode ser tentado
no prprio local de atendimento, uma drenagem provis-
ria com cateter 14 ou 16 G.

O abdmen: a vtima queixa-se geralmente de dor. As


leses, abertas ou fechadas, dependem do mecanismo de
trauma, que pode ser perfuro-cortante ou contusas res-
pectivamente. Em caso de eviscerao, envolver e man-
ter os tecidos com gaze humedecido em soluo salina.
Muitas vezes a palpao cuidadosa do abdmen mostra dor
localizada ou at defesa se houver reaco peritoneal.
Traumatismos abdominais fechados podem determinar
leses graves no interior da cavidade quer em rgos s-
lidos (fgado, bao rins) quer em rgos ocos (bexiga,
intestinos).

Atendimento Inicial do Politraumatizado

Trauma
Preparao Pr hospitalar
Triagem Hospitalar

Exame primrio Medidas auxiliares


(ABCD)

Reanimao

Exame secundrio
Medidas auxiliares
Da cabea aos ps

Reavaliao

Estabilizao o melhor possvel

Transferncia para tratamento definitivo

124
TRAUMATISMO
CRNIO ENCEFLICO
TRAUMATISMO CRNIO ENCEFLICO

Cerca de 70% dos acidentados em desastres de viao


tiveram traumatismo crnio enceflico. Entre ns no
conhecemos estudos realizados sobre a matria mas su-
pomos que a responsabilidade dos projcteis de armas de
fogo nos traumatismos cranianos no desprezvel.

Tratamento
1. Preveno de leso medular cervical
a. Colocar colar cervical
b. Utilizar blocos de proteco da cabea
c. Deitar o doente numa superfcie rgida e fixado a ela.
d. Evitar-se traccionar a cabea.
2. Vias areas livres a hipxia deve ser evitada ou cor-
rigida.
a. Administrar oxignio a 100% como teraputica ini-
cial.
b. Remover todos os corpos estranhos da boca (ex. pr-
teses dentrias) e restos de vmitos
c. Aspirar sangue e secrees da boca.
d. Considerar a necessidade de intubao endotraqueal,
especialmente quando Escala Coma Glasgow < 8.

125
3. Grau de conscincia o grau de conscincia avalia-
do e registam-se os dados e a hora a que foram colhidos
devendo regularmente reavali-lo. O grau de conscincia
pode flutuar com melhorias e agravamentos. Utilizar a
Escala de Glasgow para graduar a disfuno neurolgica:
PARMETROS RESPOSTA PONTUAO
Espontnea 4
A comando verbal 3
Abertura Ocular A dor 2
Ausente 1
Obedecer a comandos 6
Localizao dor 5
Flexo inespecfica (retirada) 4
Resposta motora Flexo hipertnica 3
Extenso hipertnica 2
Sem resposta 1
Orientado e conservando 5
Desorientado e conservando 4
Resposta verbal Palavras inapropriadas 3
Sons imcompreensveis 2
Sem resposta 1

Quadro 8 - Escala de Glasgow

Graus TCE Pontuao da Escala de Glasgow


I 15
II 14 ou 13 sem defcit focal
III 14 ou 13 com defcit focal
IV 12 - 7
V 6-3
Escala da Federao Mundial dos Neurocirurgies

4. Circulao - A hipotenso est associada a uma cres-


cente morbilidade e mortalidade nos pacientes com trau-
matismo crnio enceflico. A utilizao de soro fisiol-
gico ou do Lactato de Ringer e mesmo de sangue (se se
justificar) pode evitar ou combater a hipotenso. Desa-
conselha-se o uso de dextrose pelo risco de se induzir
hiperglicmia que prejudicial para o tecido nervoso j
lesado pelo traumatismo. A tenso arterial mdia deve ser
mantida acima de 90 mm Hg.
Ocorrem, ou podem ainda ocorrer, alguns sintomas que de-
vem ser combatidos para se evitar um agravar do quadro.

126
5. Convulses -As convulses que surgem logo aps o
traumatismo devem ser energicamente combatidas para
evitar a hipoxmia .
a. Diazepan 5 a 10 mg IV 4/4 min at ao mximo de
20 mg.
b. DifenilHidantona - 20 mg/kg em infuso (mximo
de 50 mg/min)
6. Profilaxia das convulses - traumatismos severos em
doentes com uma pontuao de 8 ou menos na Escala de
Glasgow, com contuso cerebral, com fractura craniana e
afundamento, com hematoma intra craniano ou com feri-
da penetrante craniana.
a. Carbamazepina 200 a 400 mg v.o. 12/12 h
b. Difenil Hidantona 100 mg v.o. 8/8 h

7. Agitao - A agitao do doente deve ser evitada

a. Narcticos (ex. Peptidina) e Diazepan 5 a 10 mg


so uma medicao segura e eficaz para controlar
quer a dor quer a agitao.
b. O uso de sedativos pode mascarar ou atrapalhar a
avalio neurolgica posterior.
8. Hipertenso sistmica - A hipertenso sistmica e a
bradicrdia so sinais de mau prognstico de uma hiper-
tenso intra craniana. A hipertenso arterial isolada que
possa constituir uma emergncia ou sequer uma urgn-
cia, rara. De todo modo, se ela existir deve ser tratada
com cuidado para no precipitar uma queda tensional r-
pida e perigosa.
9. Hipertenso Intra craniana - O Manitol na dose de
0,25-1,0 g / kg num bolus i.v. a droga de escolha, nas si-
tuaes de hipertenso intracraneana que deve ser equacio-
nada se o doente aparecer com hipertenso arterial e bra-
dicrdia, sinais de herniao transtentorial ou agravamento
do quadro neurolgico sem outra causa que justifique.

127
10. Leses especficas intracraneanas, sseas e do cou-
ro cabeludo:
a. Laceraes e hematomas do couro cabeludo limpeza
e sutura. Os hematomas no precisam na maioria dos
casos de serem aspirados ou drenados. O gelo ajuda a
reduzir a acumulao de sangue sob o couro cabeludo.
b. Fracturas fechadas do crnio no h tratamento
para estas fracturas. A TAC pode ser necessria para
o diagnstico. Devem ficar internados por uns dias.
c. Fractura aberta do crnio colocam um risco grande
de infeco. A administrao de antibiticos profila-
ticamente controversa. Internar.
d. Fracturas com afundamento se as fracturas no es-
tiverem abertas e se no tiver havido leso nervosa
subjacente fractura o comportamento igual ao
tido com a fractura fechada. Se houver leso neuro-
lgica o neurocirurgio tem a palavra.
e. Fracturas da base do crnio o diagnstico deve ser
suspeito na presena de otorragia, equimoses na re-
gio mastoideia, equimoses periorbitrias, perda de
LCR pelo nariz ou pelo ouvido. Deve ser solicitado
uma TAC e o paciente deve ser internado.
f. Hematoma epidural o paciente pode ter uma breve
perda de conhecimento com retorno a uma aparente
normalidade neurolgica de durao varivel segui-
da de um retorno de sintomas e sinais testemunhan-
do uma degradao neurolgica acelerada. O trata-
mento cirrgico.
g. Hematoma subdural o hematoma pode ter uma
dimenso que no condiz com a pobreza dos sinto-
mas. tambm um caso para observao e eventual
deciso cirurgica.
h. Hemorragia subaracnoideia traumtica e contuso
cerebral no sendo leses que ocupem espao po-
dem induzir a subida da presso intracraneana. A
soluo no passa pela cirurgia mas recomenda-se
ouvir a opinio do especialista.

128
INTOXICAES
INTOXICAES

As intoxicaes so quadros patolgicos agudos ou


crnicos produzidos por substncias que podem agir
atravs da pele, por inalao, por ingesto ou injectados
produzindo sintomas e sinais diversos e que pem fre-
quentemente a vida em risco.

Muitas destas intoxicaes so feitas com objectivo de


suicdio. Entre 10 e 12 % destas tentativas de suicdio
repetem-se nos trs meses seguintes. Por isso mesmo na
poca da alta estes doentes devem ser enviados a consulta
de especialidade para serem seguidos.
necessrio colher correctamente a Histria, conhecer
os sintomas e sinais induzidos pelos diferentes txicos e
dispor dos meios de diagnstico toxicolgico.
O tratamento baseia-se em:
1. Implementao de medidas gerais de suporte
2. Medidas de descontaminao
3. Administrao de antdotos especficos
4. Aumento da eliminao do txico.

Abordagem do doente:
1. Suporte respiratrio Muitas vezes ser necessrio
entubar o doente para se poder gerir melhor a ventilao

129
e corrigir a hipoxia e a acidose. O doente fica tambm
mais protegido de fazer aspirao brnquica. A hipxia
ocorre com os txicos que induzem depresso do SNC. A
acidose respiratria vai piorar o quadro produzido pelos
salicilatos e pelos antidepressivos tricclicos; a sedao
destes doentes deve ser acompanhada por ventilao as-
sistida.
2. Suporte circulatrio Avaliar necessidade de volu-
me com ou sem droga vasoactiva. A bradicrdia induzida
pelos, beta bloqueantes e pelos digitlicos no responde
Atropina. Doses elevadas de Glucagon ou Anticorpos
anti Digoxina, produtos no existentes entre ns, rever-
tem essa bradicrdia.
3. Carvo activado Uma dose nica de carvo acti-
vado de 1g/kg. Utilizam-se 8ml de gua por cada gra-
ma de carvo. Um grande nmero de substncias tem a
propriedade de se adsorverem ao carvo prevenindo-se
desse modo a sua absoro intestinal. A administrao do
carvo activado deve fazer-se o mais cedo possvel.
Contra-indicado em algumas situaes:
o Doentes com perfurao intestinal.
o Doentes com obstruo intestinal.
o Doentes que ingeriram petrleo ou gasolina.
o Doentes que ingeriram cidos ou bases.
Todavia assinalam-se os riscos de aspirao brnquica e
obstruo intestinal, contudo raros.
1. Esvaziamento gstrico atravs do vmito induzido
pela ipecacuanha ou pela lavagem gstrica, indicado na
ingesto de substncias que no so adsorvidas pelo car-
vo como o caso da colchicina ou do fluoracetato de
sdio. Pode aumentar o risco de aspirao para as vias
respiratrias As contra-indicaes so idnticas s do
carvo mais a ingesto de custicos, petrleo ou gaso-
lina, existncia de ditese hemorrgica e a ingesto de
objectos pontiagudos.

130
2. Irrigao do tubo digestivo A irrigao do tubo
digestivo com uma soluo no absorvvel de polietile-
noglicol tem sido recomendada para as substncias de
absoro prolongada no intestino. Comea-se com uma
dose 2000 ml/hora se o paciente tolerar. A complicao
que pode surgir o vmito. A administrao continuar
at o lquido sair claro e o doente tolerar.
3. Diagnstico diferencial - Avaliar causa da alterao
encontrada
4. Antdotos Poucas substncias tm antdotos. Con-
tudo eles podem ser decisivos. O seu uso no exclui o
recurso a outras medidas j citadas.
5. Estimular a eliminao Podem utilizar-se trs ma-
neiras de se conseguir esse desiderato:
a. Carvo activado administrado de hora a hora de
ou de duas em duas horas ou ainda de quatro em
quatro horas. Recomenda-se uma dose total de 12,5
g: carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina,
salicilatos, teofilina, amitriptilina, digoxina, digito-
xina, diisopiramido, nadolol, fenilbutazona, difenil
hidantona, piroxican, sotalol, dextropropoxifeno.
Deve ser administrado simultaneamente um laxante.
b. Alcalinizao urinria estimula a eliminao uri-
nria de cidos fracos. Bolus i.v. de Bicarbonato
de sdio na dose de 1 a 2 mEq/kg seguido de trs
ampolas de de 150 ml (total) com 44mEq/50 ml em
850 ml de dextrose isotnica. O potssio deve ser
administrado simultaneamente para prevenir a ocor-
rncia de hipokalimia. usada especialmente na
intoxicao por salicilatos, cloropropamida, cido
frmico, cido diclorofenoxiactico, metotrexato,
fenobarbital.. As complicaes ligadas a esta tc-
nica consistem em sobrecarga de volume e edema
cerebral. No est indicada na eliminao de anfeta-

131
minas porque pode precipitar mioglobina nos tubos
renais por eventual rabdomilise.
c. Remoo extra corporal. Pode-se utilizar a dili-
se para a remoo de certas substncias, ex. intoxi-
caes por lcool, ltio, acetoaminofen, salicilatos,
valproato, teofilinas, metformina, alguns sedativos,
antibiticos, amitriptilina, barbitricos, anti-cance-
rgenos. Existe ainda a possibilidade da hemoper-
fuso.
6. Combater as convulses se ocorrerem Utiliza-se a
Diazepan i.v.(0,1-0,2 mg/kg) ou Lorazepan i.v.(0,05mg/
kg). Repetir se ao fim de alguns minutos o doente conti-
nuar com convulses. Se esta nova tentativa no resultar
administra-se Fenobarbital i.v. na dose de 20 mg /kg a
correr em 20 minutos.
7. Se a substncia txica foi inalada a vtima deve ser
retirada do ambiente aonde foi encontrado para o ar livre.
Concomitantemente deve-se fornecer O2 por mscara.
8. Lavagem dos olhos com gua abundantemente se for
a zona contaminada ou a pele, e a roupa contaminada re-
tirada. Os organofosforados, altamente txicos, so mui-
to bem absorvidos atravs da pele. As convulses que
podem acompanhar esta intoxicao respondem bem
Atropina.

SITUAES PARTICULARES
Etanol um depressor do SNC; os sinais e sintomas
da intoxicao pelo etanol so ataxia, disartria, depresso
sensorial, nistagmus. O intoxicado pode passar por uma
fase de agitao e alguma agressividade. O coma e a de-
presso respiratria esto sobre o fim da linha aonde est
a morte. O coma ocorre habitualmente com concentra-
es de lcool de 300mg/dl. Nos consumidores crnicos,
pelo estabelecimento de tolerncia podem ser precisos
nveis mais elevados para desenvolver quadro de coma.

132
A atitude do clnico a que j foi citada para as intoxi-
caes de uma maneira geral (descontaminao gastro-
intestinal, suporte respiratrio, suporte circulatrio). Um
cuidado especial deve ser dado aspirao brnquica.
Nas medidas especficas coloca-se a administrao de
Tiamina (100 mg i.m.) para prevenir a sndrome de Wer-
nicke. Investigar os nveis de glicemia porque o etanol
inibe a neoglucognese e pode originar hipoglicmia. A
Glucose ser administrada na dose de 50 g em 50 ml (50
ml de uma soluo a 50%) i.v. a correr em 3 - 4 minutos.
Cocana a intoxicao com cocana origina uma hipe-
ractividade simptica que estar na base de severa hiper-
tenso arterial, taquicardia, disritmias, hipertermia, con-
vulses, isqumia miocrdica e disseco artica.
No tratamento todas as medidas de suporte, j referidas,
devem ser consideradas. Para alm disso e para controlo
da agitao e/ou convulses, est indicado o recurso
Diazepan (5-10 mg i.v.) ou Lorazepan (2-4 mg i. v.)
Opicios causam sedao, hipotenso e depresso res-
piratria. Pupilas puntiformes so um sinal caracterstico
embora em overdoses mistas as pupilas no fiquem pro-
priamente puntiformes.
Na overdose com os opicios as medidas de suporte de-
vem ser aqui tambm consideradas. De entre as medidas
especficas destaca-se a administrao da Naloxone que
um antagonista dos opicios. Iniciar com 0,4 a 2 mg i. v.
Repetir cada 2-3 minutos, trs ou quatro vezes se no for
havendo resposta. Se trs horas depois da ltima injeco
de Naloxone o doente tiver respondido favoravelmente
pode ser-lhe dada alta.
Em caso de Intoxicaes por Medicamentos, pode-se
recorrer ao ndice Teraputico para ver as condutas es-
pecficas na sobredosagem.

133
134
NDICE DAS ILUSTRAES
INDCE DAS ILUSTRAES

FIG. 1 - RVORE DE DECISO FACE A UMA SUSPEITA


DE AVC .............................................................................. 21
FIG. 2 - RVORE DE DECISO FACE A UMA DOR TO-
RCICA SUGESTIVA DE SNDROME CORONRIO AGUDO ................ 29
FIG. 3 -ALGORITMO DO TRATAMENTO MDICO DA
ANGINA ESTVEL .................................................................. 32
FIG. 4 - RVORE DE DECISO FACE A UM ABDMEN
AGUDO ................................................................................ 40
QUADRO 2 - CRITRIOS DE RANSON ...................................... 42
FIG. 5- RVORE DE DECISO DA PANCREATITE
AGUDA ................................................................................ 44
FIG. 6 - RVORE DE DECISO FACE A UMA HEMORRA-
GIA DIGESTIVA BAIXA AGUDA ................................................. 64
QUADRO 3 - SITUAES QUE CARACTERIZAM AS
EMERGNCIAS E URGNCIAS HIPERTENSIVA .............................. 66
QUADRO 4 - MEDICAMENTOS INDICADOS PARA USO
ORAL NAS URGNCIAS HIPERTENSIVAS ..................................... 66
QUADRO 5 - MEDICAMENTOS USADOS VIA PARENTERAL
PARA O TRATAMENTO DAS EMEGNCIAS HIPERTENSIVAS ............... 66
FIG. 8 - ALGORITMO DA PARAGEM CRDIO RESPIRA-
TRIA CONSTATADA ............................................................... 79
QUADRO 6 TABELA 6H E 6T ................................................ 80

135
FIG. 9 - ALGORTMO DA ABORDAGEM DO DOENTE EM
COMA - ACRESCENTAR NALOXONE E FULMAZENIL E
TIAMINA NO QUADRO * ........................................................ 96
FIG. 10 - ALGORITMO DA ABORDAGEM DE UM ADULTO
COM CONVULSES ................................................................. 109

FIG. 11 - INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA COM


FRACO DE EJECO BAIXA ................................................. 111

FIG. 12 - ALGORITMO DO DIAGNSTICO DIFERENCIAL


DO EDEMA PULMONAR AGUDO ................................................ 116

QUADRO 6 - ESCALA DE DEGRAUS DA GLOBAL


INITIATIVE FOR ASTHMA, 2006 .......................................... 116
FIG. 13 - ABORDAGEM DA ASMA COM VISTA AO SEU
CONTROLO PERMANENTE (GLOBAL INICIATIVE
FOR ASTHMA, 2006) ................................................................. 116
QUADRO 7 - CRITRIOS DE AVALIAO DA GRAVIDADE
DA CRISE ASMTICA .............................................................. 117
FIG. 14 - ALGORITMO DA AGUDIZAO MODE-
RADA (URGNCIA) ........................................................ 118

FIG. 15 - ALGORITMO DA AGUDIZAO GRAVE


(URGNCIA) .................................................................. 119
QUADRO 8 - ESCALA DE GLASGOW ....................................... 126

136
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA

Stone, Humphries R.L., editors. Current Diagnosis


and Treatment. Emergency Medicine 6th ed. Mc Mc
GrawHill; 2008.
Vahanian A. et al ESC Guidelines Desk Reference.
Cardiovascular Medicine. LONDON: Lippincott
Williams and Wilkins. 2008.
Topol E.J. et AL. Textbook of Cardiovascular Medi-
cine 3rd ed. PHILADELPHIA: Lippincott Williams
and Wilkins. 2008.
Goldman L. Ausiello, Editors. Cecil Medecine 23rd.
ed. PHILADELPHIA: Saunders Elsievier, 2008.
Foster V, Alexander R.W. Orourke RA editors
Hurts The Hearth 11th ed. Mc GrawHill, 2004.
Braunwald E, Fauci AS, Lasper DL, Hauser SL,
Longo DAN L, Jameson JL. Principles of Inter-
nal Medicine/Manual of Medicine, 15th. ed. Mc
GrawHill, 2002.
Jatene FB e AL. Projecto Directrizes. Associao
Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina,
2005.
Rua F. Marques A, JPA, Freitas PT. Transporte de

137
Doentes Crticos. Recomendaes. Sociedade Por-
tuguesa de cuidados intensivos, 2008.
Boletim Epidemiolgico. Ministrio da Sade de
Cabo Verde. 2006.
Boletim Epidemiolgico. Ministrio da Sade de
Cabo Verde. 2007.
Pinto J.R., Almeida M. A criana asmtica no mun-
do da alergia. Euromdica Edies mdicas Lda,
2003.
Lista Nacional de Medicamentos, B.O. I Srie, N
37 de 21 Setembro de 2009.

138
NDICE REMESSIVO
DOS
MEDICAMENTOS
INDCE REMISSIVO DE MEDICAMENTO

A
cido acetil saliclico 21, 29, 32
cido diclorofenoxiactico 133
Adenosina 11
Adrenalina 11
Alteplase 26
Amiodarona 11
mitriptilina 132
Ampicilina 104, 105, 106
nfetaminas 133
nticolinrgicos 119
Antidepressivos tricclicos 98
Anti Histamnicos 98
Antinflamatrios 119
Atenolol 32
Atropina 12, 132, 134

B
Benzodiazepina 133, 135
Benzodiazepnicos 19
Bicarbonato de sdio 133
Bicarbonato de Sdio 12
Brometo de Ipratropio 119

139
C
Captopril 12, 25, 26, 32, 112
Carbamazepina 99, 132
Carvo 132
Cefatrioxone + Vancomicina 105
Ceftriaxone 104, 105, 106
Ciprofloxacina 45, 65
Clopidogrel 21, 29, 32
Cloropropamida 133
Corticoides 119

D
Dapsona 132
Destrose 82
Dexametasona 105
Dextropropoxifeno 132
Dextrose 100
Diazepan 12, 100
Diazepan 5, 28
Difenil 132
Difenil hidantona 19, 101
Digitoxina 132
Digoxina 131, 132
Diisopiramido 132
Diltiazem 26, 28, 33
Dinitrato de Isosorbido 12, 26, 28, 33
Dobutamina 12, 116
Dopamina 12, 116

E
Enalapril 25, 26, 32, 112
Espironolactona 25 113
Estreptoquinase 25
Etanol 134

140
F
Fenilbutazona 132
Fenobarbital 132
Fenobarbital 12, 101
Fenotiazina 98
Fibrinolticos 19
Formoterol 119
Furosemida 12, 116
Furosemida 40 113

G
Glucagon 131
Gluconato de clcio 12
Glucose 134
Glucose Hipertnica 12

H
Heparina 12, 26, 29
Hidantona 132
Hidralazina+Dintrato de isosorbido 113
Hidroclorotiazida 25 113

I
Insulina Actrapid 12
Isoniazida 98
Isoprenalina 12

L
Labetalol 12
Lactulose 65
Lidocana 12
Loperamida 72
Lorazepan 101, 133, 135

M
Manitol 12

141
Metilprednisolona 12
Metoclopramida 72
Metoprolol 26, 28, 32
Metoprolol 100 113
Metotrexato 133
Metronidazol 45
Midazolan 12
Mononitrato de Isosorbido 33, 65
Morfina 12, 28, 116

N
Nadolol 132
Naloxona 12
Naloxone 82, 135
Nitratos sublinguais 28
nitrato sublingual 31
Nitroglicarina 32
Nitroglicerina 26, 28, 116
Nitroglicerina (sl) 12
Nitroglicerina sublingual 30
Noradrenalina 12
Norfloxacina 65

P
Paracetamol 12
Penicilina G 105, 106
Petidina 44, 45
Piroxican 132
Polietilenoglicol 132
Potssio 133
Prednisolona 120
Propranolol 64

Q
Quinina 132

142
R
Rifampicina 105

S
Salbutamol 12, 118
Salicilatos 132, 133
Salmeterol 119
Sinvastatina 29, 32
Solues cristalides e colides 12
Soro de Ringer 72
Sotalol 132
Succinilcolina 12
Sulfato de Magnsio 12

T
Teofilina 98
Terbutalina 118
Tiamina 82, 100, 134
Ticlopidina 21
Tiopental Sdico 12

V
Valproato 99
Valsartan 80 112
Verapamil 12, 28, 33
Viagra 31

X
Xantinas 119

143
144
Notas
Notas
Notas
Notas