Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A. DEFINISI

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja
dan kapan saja (Muttaqin, 2008).

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskuler

Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin,
2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B. KLASIFIKASI

1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:

(Muttaqin, 2008)

a. Stroke Hemoragi,

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan


oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

1) Perdarahan intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi


mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan
jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat
mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang
disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan
serebelum.

2) Perdarahan subaraknoid

Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang
pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat
diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK
meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah
serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun
fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)

b. Stroke Non Hemoragi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
Kesadaran umumnya baik.

2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam
atau beberapa hari.

c.Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA
berulang.
C. ETIOLOGI

Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):

1. Thrombosis Cerebral

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.
Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang
dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam
setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:

a. Aterosklerosis

Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan


pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka
(Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis
bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:

Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.


Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus).
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.

b. Hyperkoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat


melambatkan aliran darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri )

d. Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul
kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:

a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).


b. Myokard infark
c. Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel
sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali
dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-
gumpalan pada endocardium.

2. Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang


subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran
dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan
otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

3. Hipoksia Umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:

a. Hipertensi yang parah.

b. Cardiac Pulmonary Arrest

c. Cardiac output turun akibat aritmia

4. Hipoksia Setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:

a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.

b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATOFISIOLOGI

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal
(thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai
faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Areaedema ini
menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya
tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan
meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa
infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau
ruptur.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas
terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel
otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.

Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan


disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.

Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi
otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta
kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah
yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.

Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60
cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan
lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc
diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di
pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)
E. MANIFESTASI KLINIS

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah
kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik
sepenuhnya.

1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.

3. Tonus otot lemah atau kaku

4. Menurun atau hilangnya rasa

5. Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia

6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)

7. Disartria (bicara pelo atau cadel)

8. Gangguan persepsi

9. Gangguan status mental

10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F. KOMPLIKASI

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah


tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi


sendi, deformitas dan terjatuh

3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.


4. Hidrocephalus

Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Angiografi serebral

Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi


arteri.

2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).

3. CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi


hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara
pasti.

4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya


perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik.

5. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.

6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.

d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian


berangsur-rangsur turun kembali.

e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu


sendiri.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan


tindakan sebagai berikut:

Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang


sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,

Pengobatan Konservatif

a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi


maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi


pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

d.Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya


trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka


arteri karotis di leher.

b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling


dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.


I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose
medis.

2. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.

3. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak
yang lain.

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator,
obat-obat adiktif, kegemukan.

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengumpulan data

A. Aktivitas/istirahat:

Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.

B. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi
arterial.

C. Integritas Ego.

Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.

D. Eliminasi

Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi
kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.

E. Makanan/caitan :

Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia

F. Neuro Sensori

Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan
dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang
menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.

G. Nyaman/nyeri

Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka

H. Respirasi

Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.

I. Keamanan

Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan
orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak
mampu mengambil keputusan.

J. Interaksi sosial

Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.


J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke


otak terhambat

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan


kerusakan neurovaskuler

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik


7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

K. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :


jaringan serebral b.d aliran selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
darah ke otak terhambat. aliran darah keotak lancar dengan kriteria
tekanan intrakranial)
hasil:
v Berikan informasi kepada keluarga
NOC :
v Set alarm
Circulation status
v Monitor tekanan perfusi serebral
Tissue Prefusion : cerebral
v Catat respon pasien terhadap stimuli
Kriteria Hasil :
v Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
neurology terhadap aktivitas
yang ditandai dengan :
v Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
v Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan v Monitor intake dan output cairan
v Tidak ada ortostatikhipertensi v Restrain pasien jika perlu

v Tidk ada tanda tanda peningkatan v Monitor suhu dan angka WBC
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
v Kolaborasi pemberian antibiotik
mmHg)
v Posisikan pasien pada posisi semifowler
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan: v Minimalkan stimuli dari lingkungan

v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai Terapi oksigen


dengan kemampuan
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
v menunjukkan perhatian, konsentrasi
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
dan orientasi
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
v memproses informasi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
v membuat keputusan dengan benar
humidifier
3. menunjukkan fungsi sensori motori
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
pemberian oksigen
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi

7. Monitor respon klien terhadap pemberian


oksigen

8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen


selama aktifitas dan tidur

2 Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami
b.d penurunan sirkulasi ke otak selama 3 x 24 jam, diharapkan klien / memahamkan informasi dari / ke klien
mampu untuk berkomunikasi lagi dengan
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
kriteria hasil:
perhatian
- dapat menjawab pertanyaan yang
3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
diajukan perawat
komunikasi dengan klien
- dapat mengerti dan memahami
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
pesan-pesan melalui gambar
5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
- dapat mengekspresikan
interaksi dengan klien
perasaannya secara verbal maupun
nonverbal 6. Programkan speech-language teraphy

7. Lakukan speech-language teraphy setiap


interaksi dengan klien

3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :


mandi,berpakaian, makan, selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan
toileting b.d kerusakan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria Self Care assistance : ADLs
neurovaskuler hasil:
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
NOC : yang mandiri.

v Self care : Activity of Daily Living Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
(ADLs) untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting
dan makan.
Kriteria Hasil :
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
v Klien terbebas dari bau badan
untuk melakukan self-care.
v Menyatakan kenyamanan terhadap
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
kemampuan untuk melakukan ADLs
hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
v Dapat melakukan ADLS dengan
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
-
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai


kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

4 Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :


kerusakan neurovaskuler selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat
Exercise therapy : ambulation
melakukan pergerakan fisik dengan
kriteria hasil : Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
v Joint Movement : Active
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
v Mobility Level
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
v Self care : ADLs
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
v Transfer performance berjalan dan cegah terhadap cedera

Kriteria Hasil : Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang


teknik ambulasi
v Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
v Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
v Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
berpindah bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

v Memperagakan penggunaan alat Bantu Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
untuk mobilisasi (walker)
1 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan

5 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC :


berhubungan dengan penurunan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas
Airway Management
kesadaran pasien efektif dengan kriteria hasil :
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak
atau jaw thrust bila perlu
merasa tercekik, irama nafas normal,
frekuensi nafas normal,tidak ada suara Posisikan pasien untuk memaksimalkan
nafas tambahan ventilasi

- NOC : Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat


jalan nafas buatan
v Respiratory status : Ventilation
Pasang mayo bila perlu
v Respiratory status : Airway patency
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
v Vital sign Status
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Kriteria Hasil :
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan tambahan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
Lakukan suction pada mayo
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah, Berikan bronkodilator bila perlu
tidak ada pursed lips)
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
v Menunjukkan jalan nafas yang paten Lembab
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
frekuensi pernafasan dalam rentang
keseimbangan.
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Monitor respirasi dan status O2
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan

Oxygen Therapy

v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

v Pertahankan jalan nafas yang paten

v Atur peralatan oksigenasi

v Monitor aliran oksigen

v Pertahankan posisi pasien


v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap


oksigenasi

6 Resiko kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Pressure Management
kulit b.d immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
mampu mengetahui dan mengontrol
longgar
resiko dengan kriteria hasil :
Hindari kerutan padaa tempat tidur
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Kriteria Hasil : Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua


jam sekali
v Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas, Monitor kulit akan adanya kemerahan
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
v Tidak ada luka/lesi pada kulit yang tertekan

v Perfusi jaringan baik Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

v Menunjukkan pemahaman dalam Monitor status nutrisi pasien


proses perbaikan kulit dan mencegah
- Memandikan pasien dengan sabun dan air
terjadinya sedera berulang hangat

v Mampu melindungi kulit dan


mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami

7 Resiko Aspirasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC:


dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak
Aspiration precaution
kesadaran terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria
hasil : v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
NOC :
v Monitor status paru
v Respiratory Status : Ventilation
v Pelihara jalan nafas
v Aspiration control
v Lakukan suction jika diperlukan
v Swallowing Status
v Cek nasogastrik sebelum makan
Kriteria Hasil :
v Hindari makan kalau residu masih banyak
v Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan normal v Potong makanan kecil kecil

v Pasien mampu menelan, mengunyah v Haluskan obat sebelumpemberian


tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak


merasa tercekik dan tidak ada suara nafas
abnormal

8 Resiko Injury berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Environment Management (Manajemen
dengan penurunan tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak lingkungan)
kesadaran terjadi trauma pada pasien dengan kriteria
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
hasil:
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
NOC : Risk Kontrol
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Kriteria Hasil : riwayat penyakit terdahulu pasien

v Klien terbebas dari cedera Menghindarkan lingkungan yang berbahaya


(misalnya memindahkan perabotan)
v Klien mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera Memasang side rail tempat tidur

v Klien mampu menjelaskan factor resiko Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
dari lingkungan/perilaku personal
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
v Mampumemodifikasi gaya hidup dijangkau pasien.
untukmencegah injury
v Menggunakan fasilitas kesehatan yang Membatasi pengunjung
ada
Memberikan penerangan yang cukup
- Mampu mengenali perubahan
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
status kesehatan
Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapat


membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau


pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second


Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.

Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit
Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo