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1.

Introduccin Epidemiolgica
de las Enfermedades No Transmisibles
Las enfermedades crnicas no transmisibles se caracterizan tpicamente por:

a) ausencia de microorganismo causal


b) factores de riesgo mltiples
c) latencia prolongada
d) larga duracin con perodos de remisin y recurrencia
e) importancia de factores del estilo de vida y del ambiente fsico y social
f) consecuencias a largo plazo (minusvalas fsicas y mentales)

Aunque las enfermedades crnicas no transmisibles estn entre los problemas de


salud ms comunes y costosos, tambin estn entre los ms evitables.

Los ejemplos incluyen las enfermedades cardiovasculares (la enfermedad del corazn y
ACV), cncer, diabetes, artritis, asma, y enfermedad mental.

Las enfermedades no transmisibles representan la mayor carga de salud en los


pases industrializados y un problema que crece rpidamente en los pases
subdesarrollados. En la mayor parte del mundo desarrollado, tres de cada cuatro
muertes se deben a enfermedades cardiovasculares, cncer, accidentes y otras
enfermedades tales como diabetes, hipertensin, enfermedad respiratoria crnica,
osteoporosis y algunos desrdenes msculo-esquelticos, como principales problemas.

Las enfermedades crnicas estn aumentando en todo el mundo, sin distincin de


regin o clase social. Las enfermedades no transmisibles tradicionales se pueden
considerar como un ejemplo de este crecimiento exponencial. En el 2000, las
enfermedades no transmisibles y los trastornos mentales representaron el 60% de la
mortalidad total en el mundo y el 43% de la carga global de morbilidad. Esta carga
aumentar a un 69% en el ao 2020; cardiopata, accidentes cerebrovasculares,
depresin y cncer sern las enfermedades que aporten el mayor nmero de casos.

? En el ao 2000, el 77% del total de las muertes atribuibles por ENT


ocurri en los pases en desarrollo.
? Los pases con bajos o medianos ingresos dieron origen al 85% de la
carga de enfermedad por ENT.

Los pases de ingresos bajos y medianos son los que cuentan con el mayor aumento de
las enfermedades no transmisibles en la carga de morbilidad. En China o India
solamente, hay ms defunciones atribuidas a las enfermedades cardiovasculares que
en todos los pases industrializados combinados. Lamentablemente, estos pases
experimentan el gran impacto de las enfermedades crnicas, sin embargo, siguen
prestando atencin de salud a las enfermedades infecciosas agudas, desnutricin y la
salud materna.

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1.1 Situacin epidemiolgica en la Repblica Argentina

En la Repblica Argentina, las enfermedades cardiovasculares y los tumores


constituyen las dos primeras causas de muerte. Luego de las enfermedades
infecciosas, las causas externas (traumticas), tambin no transmisibles, ocupan el
tercer lugar.

Tabla1 Repblica Argentina, Principales causas de muerte

Defunciones
Causas de Muerte
Tasa bruta Tasa ajustada %
TOTAL 100,0
Enf.
Cardiovasculares 249,55 234,24
Tumores 150,99 145,48
Enf. Infecciosas 10757 73,1
Causas externas 49,26 48,59
Todas las dems 267,19 255,27

Fuente : Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Organizacin Panamericana de la Salud. Indicadores 2005.
Buenos Aires; 2005

1.2 Situacin epidemiolgica en la Provincia de Buenos Aires

La provincia de Buenos Aires, al igual que el pas, presenta un patrn epidemiolgico


mixto, con aumento permanente de muertes por enfermedad crnica, pero con
persistencia de una alto nmero de muertes por causa infecciosa, especialmente
enfermedad diarreica aguda, infeccin respiratoria aguda y tuberculosis. Este patrn es
compartido con Amrica Latina, Europa Oriental y varios pases asiticos.
En el ao 2002, las cinco principales causas de muerte para el total de las edades
("Lista Argentina IV" modificada) fueron:
Tablas 2 y 3 Provincia de Buenos Aires, Principales causas de muerte

CV TUM CE TLD
JURISDICCION B A B A B A B A
Total Pas
Buenos Aires 287,06 257,99 160,17 147,09 52,32 50,67 264,33 243,75

Defunciones
Causas de Muerte
N Tasa %
TOTAL 117.420 798,3 100,0
Enf. Del corazn 31294 212,8 26,7
Tumores 21894 148,9 18,6
Enf. Infecciosas 10757 73,1 9,2
Enf. Cerebrovascular 8775 59,7 7,5
Causas externas 7757 52,7 6,6

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Las enfermedades no transmisibles constituyen la principal causa de morbimortalidad
en la Provincia de Buenos Aires. Las dos principales causas de muerte en nuestra
provincia son las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. Luego de las
enfermedades infecciosas, las causas restantes entre las cinco primeras tambin
corresponden a enfermedades no transmisibles. En conjunto las cuatro causas
corresponden al 60% de la mortalidad global. Todas ellas involucran fuertemente a
los factores de riesgo determinados por los estilos de vida.
Por otra parte, representan un importante problema en cuanto a los AVPP (aos de vida
potenciales perdidos) que producen, como as tambin por los costos, siempre
crecientes de la atencin del dao.
Los habitantes del Gran Buenos Aires tienen un riesgo relativo superior de morir que los
del interior provincial, riesgo que es estadsticamente significativo en el grupo de
menores de 1 ao y desde los 20 hasta los 34 aos.
La sobremortalidad registrada en el conurbano es evidenciable tambin a travs de otro
indicador: Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP.) que mide los aos que han
dejado de vivir los individuos fallecidos prematuramente. Como puede observarse en el
cuadro siguiente, sobre el total de AVPP por grupo de edad de la provincia, el mayor
peso corresponde al conurbano y el promedio es superior en ms de dos aos,
respecto al interior provincial.

Tabla 4 AVPP por grupo de edad y rea de residencia - Provincia de Buenos Aires. Ao 2002

Residencia AVPP Total Promedio


Provincia Defunciones 47.816
AVPP 1.057.405 22,11
Conurbano Defunciones 30.327
AVPP 689.974 22,74
Resto Defunciones 17.489
AVPP 356.563 20,43

La expectativa de vida de los bonaerenses es de 72,89 aos y ha aumentado 0.80 aos


entre 1991 y 2001, mantenindose la diferencia entre sexos. Con respecto a la
desagregacin por reas de residencia, arroja tambin diferencias notorias:
Tabla 5 Expectativa de Vida al Nacer

Provincia de Buenos Aires


Ao 2002
rea Total Varones Mujeres
Provincia 72,89 69,36 76,53
Conurbano 72,35 68,98 75,77
Resto 73,67 69,93 77,64

Las enfermedades del corazn tienen mayor frecuencia en el conurbano y los tumores y
enfermedades cerebrovasculares en el interior de la provincia, asociadas a las
estructuras sociodemogrficas de estas reas.

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El mayor porcentaje de Aos de Vida Potencial Perdidos corresponde a las siguientes
causas: 1) Causas Externas, 2) Tumores, 3) Enfermedades del corazn; todas ellas
incluidas en las 5 principales causas de defuncin. Es importante observar tambin que,
dentro de este grupo de causas, los promedios ms elevados de AVPP corresponden a
causas externas (35%), debido al importante nmero de muertes por esta causa entre
los jvenes.

Grfico1 Peso relativo de los AVPP, segn causas Provincia de Buenos Aires- Ao 2002

15%
19%

6%
22%

12%

4%
11%
11%

TUMORES CAUSAS EXTERNAS INFECCIOSAS


CORAZON CEREBROVASCULAR PERINATALES
CONGENITAS RESTO

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2. Qu factores producen las enfermedades crnicas no transmisibles
Los principales Factores de Riesgo.

En el ao 2002, la OMS dedic el Informe de Salud en el Mundo a la promocin de la


salud y la reduccin de los riesgos. En este texto:

El riesgo se define como la probabilidad de un resultado sanitario


adverso o un factor que aumenta esa probabilidad.

En otras palabras, un factor de riesgo es una circunstancia detectable en los


individuos, los grupos o el ambiente, que aumenta la probabilidad de padecer un dao a
la salud, o de producir una evolucin ms desfavorable de dicho dao.
Los factores de riesgo, pueden ser propios de la condicin biolgica de cada persona
(edad, sexo, grupo tnico, etc.), originados en las condiciones de vida (situacin
socioeconmica, vivienda, ocupacin, escolaridad, etc.), en los comportamientos
individuales o estilos de vida (hbitos alimentarios, religin, adicciones, etc.) o
determinados por el ambiente fsico natural o construido por el hombre, y ciertos
elementos del sistema sociocultural , entre los cuales se cuenta el propio sistema de
atencin de salud (accesibilidad, calidad, etc.)
En las ltimas dcadas se han llevado a cabo numerosas investigaciones que nos han
enseado acerca de las causas y los mecanismos de estas enfermedades no
transmisibles. La investigacin ha involucrado grandes estudios epidemiolgicos
poblacionales, estudios en animales y de bioqumica bsica, estudios de intervencin y
estudios preventivos basados en la comunidad a gran escala. Esta investigacin ha
demostrado claramente que las enfermedades no transmisibles o los eventos que
llevan a ellas tienen sus races en estilos de vida no saludables o entornos sociales y
fsicos adversos.

El estilo de vida es una forma de vida que se basa en patrones de comportamiento


identificables, determinados por la interaccin entre las caractersticas personales
individuales, las interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconmicas
y ambientales.

Estos modelos de comportamiento estn continuamente sometidos a interpretacin y a


prueba en distintas situaciones sociales, no siendo, por lo tanto, fijos, sino que estn
sujetos a cambio. Los estilos de vida individuales, pueden ejercer un efecto profundo en
la salud de un individuo y en la de otros. Por lo tanto, la accin debe ir dirigida no
solamente al individuo, sino tambin a las condiciones sociales de vida que interactan
para producir y mantener estos patrones de comportamiento.

Las condiciones de vida son el entorno cotidiano


de las personas, dnde stas viven,
actan y trabajan.

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Las condiciones de vida son producto de las circunstancias sociales y econmicas, y
del entorno fsico, todo lo cual puede ejercer impacto en la salud, estando en gran
medida fuera del control inmediato del individuo. La accin de la Carta de Ottawa
destinada a crear ambientes favorables para la salud se centra en gran medida en la
necesidad de mejorar y cambiar las condiciones de vida para apoyar la salud.

Recientemente, desde la epidemiologa social, se ha invocado la necesidad de evitar la


culpabilizacin de la vctima, encuadrando los estilos de vida en planos de
determinacin ms amplios (condiciones de vida) en relacin con la inequidad social (6).
En este marco , el modelo de Dahlgren y Whitehead (7) explica cmo las desigualdades
sociales en salud son el resultado de interacciones entre diferentes niveles de
condiciones causales, desde el individuo a las comunidades, y al nivel de polticas de
salud nacionales. Los individuos estn en el centro del cuadro, dotados de edad, sexo
y factores genticos que indudablemente influyen en su potencial final de salud. Yendo
hacia el exterior del centro, la prxima capa representa conductas personales y
estilos de vida. Las personas en circunstancias con carencias tienden a exhibir una
prevalencia superior de factores conductuales como tabaquismo y mala alimentacin, y
tambin deben afrontar barreras financieras mayores para escoger un estilo de vida
ms saludable. Las influencias sociales y comunitarias se representan en la prxima
capa. Estas interacciones sociales y las presiones de los pares influyen en las
conductas personales en la capa debajo. Los indicadores de la organizacin de la
comunidad registran menos redes y sistemas de apoyo para las personas en la base de
la escala social, que, a su vez, tienen menos prestaciones sociales y facilidades para la
actividad de la comunidad. En el prximo nivel, encontramos factores relacionados con
las condiciones de vida y trabajo, provisin de alimentos y acceso a los servicios
esenciales. En esta capa, las condiciones habitacionales ms pobres, la exposicin a
condiciones de trabajo ms peligrosas o estresantes y el limitado acceso a los servicios
crean los riesgos diferenciales para los menos beneficiados socialmente. Por sobre
todos los otros niveles estn las condiciones econmicas, culturales y
medioambientales prevalecientes en la sociedad en conjunto. Estas condiciones, como
el estado econmico del pas y las condiciones del mercado de trabajo, producen
presin sobre cada una de las otras capas. El modelo de vida alcanzado por una
sociedad, por ejemplo, puede influir en la eleccin individual de vivienda, trabajo e
interacciones sociales, as como los hbitos de comida y bebida. Igualmente, las
creencias culturales sobre el lugar de la mujer en la sociedad o las actitudes con
respecto a las comunidades tnicas minoritarias pueden influir sobre su patrn de vida
y posicin socio-econmica.

Segn el Informe de Salud Mundial 2002, los factores de riesgo mayores para las
enfermedades no transmisibles incluyen principalmente:

tabaco
alcohol
tensin arterial
inactividad fsica
colesterol
sobrepeso
dieta no saludable
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El Centro para la Prevencin y Control de las Enfermedades Crnicas del Ministerio de
Salud de Canad los agrupa de la siguiente manera:

En los individuos, podemos clasificar los factores de riesgo como:

? Factores de riesgo antecedentes: edad, sexo, nivel de educacin y la


composicin gentica;

? Factores de riesgo comportamentales: fumar, dieta no saludable, inactividad


fsica; y

? Factores de riesgo intermedios: nivel de colesterol srico, diabetes,


hipertensin y obesidad/sobrepeso.

En las comunidades , los factores principales que pueden impactar en la salud


incluyen:
? Las enfermedades sociales y econmicas, como la pobreza, el empleo, la
composicin familiar,

? El ambiente fsico, como el clima, la contaminacin atmosfrica;

? La cultura, como las prcticas, normas y valores; y

? La urbanizacin que influye en la vivienda y el acceso a los productos y


servicios.

Grfico 2 - Relacin entre los factores de riesgo, enfermedades y desenlaces comunes de


enfermedad

Condiciones Desenlaces
intermedias mrbidos
Factores de
riesgo no ? Enfermedad
modificables ? Hipertensin
cardiovascular

? Lipidemia
? Diabetes
Factores de riesgo ? Obesidad/
comportamentales sobrepeso

Condiciones ? Intolerancia ? Mltiples


a la glucosa cnceres
culturales y
ambientales

Fuente: Canada. Public Health Agency. Centre for Cronic Disease Prevention and Control (CCDPC). Integrated approach to chronic
disease. 2003.

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Las enfermedades crnicas no transmisibles comparten factores de riesgo comunes.
Mientras algunos factores de riesgo, como edad, sexo, y composicin gentica, no
pueden cambiarse, muchos factores de riesgo comportamentales pueden modificarse,
as como varios factores intermedios biolgicos incluyendo hipertensin, sobrepeso,
intolerancia a la glucosa e hiperlipidemia. Las enfermedades sociales, econmicas, y
fsicas influyen y determinan la conducta, e indirectamente afectan a otros factores,
como los biolgicos.

22
3. Sndrome Metablico

Fue descripto ya a principios del pasado siglo por Hanefeld en Alemania y


posteriormente redefinido por Reaven hace ms de 15 aos como Sndrome X, las
numerosas denominaciones surgieron a medida que aparecan nuevos componentes
que aportaban datos en relacin a esta enfermedad. As fue que el sndrome X, fue
tambin llamado sndrome X plus, cuarteto mortfero, sndrome pluri-metablico,
sndrome de insulino-resistencia y finalmente Sndrome Metablico.
Existen desde hace muchos aos una serie de asociaciones entre diversas situaciones
clnicas como: la diabetes, la hipertensin arterial y la dislipemia, pero se conoce que en
esta confluencia de factores aparece una entidad independiente llamada Sndrome
Metablico cuyo componente patognico fundamental es la insulino-resistencia, es
decir la incapacidad de una cantidad conocida de insulina de incrementar la entrada y
utilizacin de la glucosa por parte de los tejidos tales como el hgado, el msculo y el
tejido adiposo.
En el ao 1988 aparece publicado "Role of insulin resitance in Human disease"
(Diabetes 1988, 37: 1595-607), en donde se exponen los componentes fundamentales
del Sndrome Metablico:

Resistencia a la captacin de glucosa mediada por accin de la insulina


Intolerancia a la glucosa
Hiperinsulinemia
Aumento de los triglicridos de las VLDL
Disminucin del colesterol HDL
Hipertensin arterial

Podramos definir al Sndrome metablico cmo la regulacin alterada de la glucosa


y/o resistencia a la insulina , asociados a trastornos del metabolismo de los hidratos de
carbono y los lpidos, cifras elevadas de tensin arterial, obesidad y un incremento de la
morbi mortalidad de origen arte riosclertico. Adems de la susceptibilidad gentica se
asocia a factores ambientales como la Obesidad central o abdominal, el sedentarismo,
la dieta rica en grasas e hidratos de carbonos y pobre en fibras vegetales.
Es decir: que la glucosa no puede ser utilizada de manera correcta para sus funciones
en los tejidos del organismo por parte de la insulina a pesar de estar en valores
elevadsimos. Adems, existen en esta enfermedad dos o ms componentes que se
nombran a continuacin: tensin arterial elevada, triglicridos plasmticos elevados y/o
colesterol, HDL bajo, obesidad central, micro albuminuria (mnimas prdidas de
albmina en la orina) etc.
En definitiva, en el Sndrome Metablico existe una constelacin de factores lipdicos y
no lipdicos que se manifiestan en un mismo individuo en forma secuencial y simultnea
como consecuencia de un estado de resistencia a la accin de la insulina.
Indudablemente hay una predisposicin gentica a padecerlo, no obstante aqu se
produce una fuerte unin entre lo gentico y lo ambiental, es decir todo aquello que est
relacionado con el estilo de vida que llevamos . La mala alimentacin (exceso de grasa,
sal e hidratos de carbono) y la falta de actividad fsica conllevan al incremento de la
grasa corporal (fundamentalmente la abdominal).

23
3.1 Impacto epidemiolgico del Sndrome Metablico
.
Las ltimas publicaciones indican un impacto del 24% de Sndrome metablico en
poblaciones sanas (J. Int Med 1999 245; 163-174). De los pacientes peditricos con
Sndrome metablico un 50% tiene obesidad.

Tal y como se expresara anteriormente confluyen en el sndrome Metablico una serie


de patologas que conforman a su vez una entidad independiente: el Sndrome
Metablico.
Su presencia se relaciona con un aumento significativo de riesgo de diabetes,
enfermedad coronaria y enfermedad cerebro vascular.
Se sabe que la mortalidad por causas cardiovasculares es 5 veces mayor en presencia
de este sndrome.
Se establece que la posibilidad de padecer diabetes por causa de Sndrome Metablico
es de 2.3 a 4 veces mayor al resto de la poblacin, mientras que el riesgo de ACV
(accidente cerebrovascular) sube tres veces ms. Los diabticos que poseen Sndrome
Metablico tienen mayor predominio de microalbuminuria o macroalbuminuria,
(manifestacin de dao renal) como tambin neuropata distal, con respecto a
diabticos que no padecen Sndrome Metablico hay un incremento de complicaciones
crnicas de la diabetes.
La insulino resistencia de los pacientes con Sndrome Metablico aumenta el riesgo de
enfermedad arterial coronaria tanto la asintomtica como la sintomtica (Atheroscler
Thromb Vasc Biol. 2001; 21: 2051-8). Consecuentemente la mortalidad cardiaca se
incrementa notablemente.
El principal escollo para incluir la Insulino -resistencia en el diagnstico de SM es la
dificultad de practicar la prueba del clamp Hiperinsulinmico-euglucmico. La OMS
propone que se considere insulino-resistente a todo aquel que tenga una captacin de
glucosa por debajo del ltimo cuartil de la poblacin local.
El modelo homeosttico (HOMA), mucho ms fcil de llevar a la prctica, consiste en
calcular la relacin insulinemia/glucemia en condiciones basales ajustadas por una
constante y ha adquirido popularidad por su sencillez y exactitud. La frmula original
para pases anglfonos puede ser matemticamente extrapolada de modo sencillo:
Insulinemia mUI/ml. x Glucemia gr/litro dividido 4.

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3.2 Identificacin clnica del Sndrome metablico

Tabla 6 - Parmetros propuestos por la OMS para el diagnostico del Sndrome Metablico. Se
Considera el diagnostico si existe al menos uno de los principales y al menos dos de los dems.

Parmetros Principales Definicin

3
Alteracin de lo regulacin de Glucemia Ayuno 110 Mg/dl y/o2 hr post-carga
3
la glucosa. 140mg/d

Resistencia insulina Captacin de glucosa por debajo del percentil 25 en


eventualmente reemplazable clamp euglicmico hiperinsulmico
por HOMA-IR>2

Otros Parmetros

Hipertensin Arterial TA 3140/90 mmHg

3
Dislipemia Triglicridos 150 mg/dl y/o colesterol HDL <35/39 mg/dl
en H/M

Obesidad Indice cintura/cadera >0.9/0.85 en H/M y/o IMC > 30


kg/m2

3
Microalbuminuria Excresin en primera orina 20 mg/g creatinina

Tabla 7 - Algoritmo para el diagnostico del sndrome metablico propuesto


por las Guas de ILIB-LA.

Para diagnosticar el SM se requiere la suma de tres o ms puntos que se basan en la


presencia de los siguientes factores.

Factor Definicin Puntaje

3
Alteracin de la Glucemia Ayunas 110 mg/dl o 2 horas post carga de 2
3
Glucemia glucosa 140 mg/dl)

Hipertensin Arterial Tensin Arterial > 130/85 mmHg 1

Hipertrigliceridemia Triglicridos > 150mg/dl 1

Colesterol HDL Bajo cHDL < 40 mg/dl en hombres o > 50ml/dl en mujeres. 1

Obesidad de Predominio Relacin cintura/cadera > 0.9 en hombres y > 0.85 1


Abdominal en mujeres o ndice de masa corporal >30 kg/m2

El Grupo de expertos en el tratamiento del adulto, del Programa Nacional de Educacin


del Colesterol (NCEP ATP III) de los EEUU, ha considerado al Sndrome metablico

25
como una entidad separada que a travs de factores de riesgo puede ser diagnosticada
fcilmente. Este grupo a diferencia de lo que estableci el grupo consultor de la OMS,
considera innecesario demostrar directamente la existencia de la resistencia a la accin
de la insulina.
As el diagnstico para SM se hara fcilmente cuando estn presentes tres o ms
factores de riesgo abajo descriptos. El papel de la obesidad todava se discute. Se
considera que acta como detonador al empeorar la resistencia, especialmente cuando
es a predominio abdominal.

Tabla 8 Factores de Riesgo

Factor de riesgo Definicin


Obesidad abdominal Circunferencia abdominal > 102 cm. en hombres y > 88 cm.
en mujeres
Triglicridos altos > 150 mg%
Colesterol HDL bajo < 40 mg% en hombres y < de 50 mg% en mujeres
Hipertensin arterial > 130/85 mmHg
Hiperglucemia en > 110 mg.
ayunas

En definitiva, cmo es bastante difcil evaluar la resistencia a la insulina, el CDC (Centro


para el control de prevencin de enfermedades) ha recomendado el uso de la
identificacin clnica del Sndrome Metablico desarrollado por el NCEP ATPIII.
La importancia fundamental de prevenir y tratar estos pacientes radica en evitar las
complicaciones subsecuentes, fundamentalmente las cardiovasculares, por lo que se
puede concluir que la atencin del Sndrome Metablico comprende dos objetivos
fundamentales:

1. Reducir las causas subyacentes como inactividad fsica y obesidad

2. Tratar los factores de riesgo lipidicos y no lipidicos asociados

Se han observado los grandes beneficios de disminuir la presin arterial, los lpidos y de
controlar la glucemia como tratamiento para Sndrome Metablico. Esto mejora la
sensibilidad a la insulina y reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Un diagnstico precoz, en el que el laboratorio de anlisis clnicos tiene un aporte
crucial, es determinante en la contencin de esta enfermedad que se ha dado a llamar:
la epidemia del siglo XXI.

26
3.3 Indicadores predictivos del Sndrome Metablico

En ciertas personas, el interrogatorio de sus antecedentes familiares y personales suele


permitir identificar una serie de indicadores del riesgo de SM. Ellos incluyen:

Antecedentes familiares de DBT

Diabetes gestacional previa

Antecedentes obsttricos: macrosoma fetal, abortos a repeticin, morbi


mortalidad neonatal, polihdramnios.

Antecedentes familiares o personales de enfermedad vascular obstructiva


en personas menores de 45 aos.
.

27
4. Diabetes

La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por


hiperglucemia crnica, debida a defectos en la secrecin y/o accin de la insulina.

La hiperglucemia crnica se asocia a largo plazo con dao, disfuncin y falla de varios
rganos, especialmente retinas, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.

4.1 Tipos de diabetes: Clasificacin etiolgica

I. Diabetes tipo I
Causada por destruccin de las clulas B, que generalmente conduce a un dficit
absoluto de insulina. Reconoce en la mayora de los casos, una etiologa
autoinmune.

II. Diabetes tipo 2


Se debe a una deficiencia progresiva de la secrecin de insulina, instalada
generalmente sobre una insulinorresistencia previa.
Puede abarcar desde una insulinorresistencia predominante con deficiencia de
insulina relativa, hasta un defecto secretorio predominante con insulinorresistencia.

III. Otros tipos especficos


Defectos genticos en la funcin de la clula; defectos genticos de la accin de la
insulina; enfermedades del pncreas excrino; endocrinopatas; inducida por
txicos o agentes qumicos; infecciones; formas no comunes de diabetes
inmunomediada; otros sndromes genticos asociados ocasionalmente con
diabetes.

IV. Diabetes Gestacional (DMG):


Diabetes que aparece o se diagnostica en el curso de un embarazo.
Los criterios diagnsticos difieren de los de la poblacin no embarazada. Son
inferiores tanto los valores de glucemia de ayuno como los valores a las 2 hs.
post-carga.
Solo el 5 % de los casos se diagnostica con glucemia de ayuno, el resto requiere
efectuar 1 o 2 pruebas de sobrecarga con glucosa (Criterio OMS por factibilidad en
primer nivel de atencin) a partir del quinto mes de gestacin, especialmente en las
embarazadas consideradas de mayor riesgo.
La alteracin del metabolismo hidrocarbonado es un proceso ms o menos rpido
segn el tipo de diabetes. Las personas con cualquier tipo de diabetes pueden requerir
tratamiento insulnico en algn momento de su enfermedad.
Este tratamiento por si mismo no clasifica al paciente.

28
Grfico 3 Etapas de la alteracin de la glucemia

ETAPAS DE LA ALTERACIN DE LA GLUCEMIA. TIPOS ETIOLGICOS Y ESTADIOS

Estadios
NORMOGLUCEMIA HIPERGL UCEMIA
Tipos Regulacin normal PREDIABETES DIABETES
de la glucosa
Tolerancia a la No Requiere Requiere
glucosa alterada requiere insulina insulina
o Glucemia de insulina para su para
ayuno alterada control sobrevivir
(TGA o GAA)
Tipo 1
X X X X X
Tipo 2
X X X X
Otros
X X X X
DMG
X X X X

4.2 Criterios diagnsticos para los trastornos de la regulacin de la glucosa

Tabla 9 Criterios diagnsticos

(Los valores estn en mg/dl y se utiliza plasma o suero venoso)


Normal GAA TGA DIABETES
Ayuno < 110* 110-125* No aplica >o = 126
2 hs post-carga < 140 No aplica 140-199 >o = 200

Tanto la Glucemia de Ayuno alterada (GAA) como la intolerancia a la glucosa (TGA)


representan factores de riesgo y marcadores para desarrollar Diabetes y enfermedad
cardiovascular. La TGA es ms frecuente que la GAA.
En el 60% de las personas que desarrollan diabetes, existe en los 5 aos previos TGA
o GAA.
*La Asociacin Americana de Diabetes considera glucemias normales a las inferiores
a 100 mg/dl y alteracin de la glucemia de ayuno, a valores comprendidos entre 100 y
125 mg/dl.
La intervencin sobre la alimentacin (Perdida de peso entre 5/10%) y la actividad
fsica regular (media hora diaria de caminata a paso ligero), reduce el riesgo de
progresar a Diabetes en las persona con TGA.

29
4.3 Criterio diagnstico de diabetes
Tres son las posibilidades de arribar al diagnstico de Diabetes.
Cualquiera de ellas debe reconfirmarse en das subsiguientes.

1. Sntomas de diabetes ms valores de glucosa plasmtica obtenidas al azar > 200


mg/dl (I I.I mmol/L). Al azar significa en cualquier momento del da sin considerar el
tiempo transcurrido desde la ltima ingesta. Los sntomas clsicos de la diabetes
incluyen poliuria, polidipsia y prdida de peso sin motivo aparente.
2. Glucosa Plasmtica en Ayunas (GPA) > 126 mg/dl (7.0 mmol/L).
Se define como ayuno la ausencia de ingesta calrica durante por lo
menos 8 horas previas.
3. Glucosa plasmtica > 200 mg/dl 2 horas despus de una carga de glucosa (PTOG)
La prueba debe hacerse como la describe la OMS.

* Prueba diagnstica de tolerancia oral (OMS):


Requisitos previos
ltimos 30 das: sin patologa infecciosa
ltimos 3 das: dieta rica en hidratos de carbono
Evitar en lo posible medicacin asociada que pueda interferir los resultados (corticoides, drogas
depresoras de potasio, salicilatos)
Ayuno: no menor a 10 hs. ni mayor a 16 hs.
Carga oral de: 75 gr. De glucosa en 375 cc. de agua acidulada con jugo de limn
Extraccin: basal y a los 120 minutos
Recomendaciones: realizar la prueba en ambiente templado. No fumar ni caminar

Deteccin en sujetos asintomticos sin diagnstico:


La deteccin de Diabetes Tipo 2 es efectiva si se realiza con profesionales del sector
sanitario y si como resultado puede brindarse a las personas diagnosticadas un
tratamiento efectivo, que incluya:
? el acceso a una atencin interdisciplinaria, donde el asesoramiento nutricional
resulta indispensable
? acceso a los controles peridicos y al tratamiento ambulatorio, circunstancias que
se encuentran contempladas en la Ley Provincial de Diabetes 11620
La metodologa sugerida para detectar la mayora de los casos es a travs de la
glucemia de ayuno por la relacin costo-beneficio y la aceptacin por parte de los
pacientes. Esto no invalida continuar con la prueba de sobrecarga con glucosa segn
criterio mdico.
Existe en la poblacin adulta, especialmente del sexo masculino, una etapa de falta de
control mdico especialmente entre los 20 y los 40 aos, en la cual se gestan los
factores de riesgo que originarn la Diabetes y Enfermedades cardiovasculares,
facilitndose de esta manera el curso inexorable hacia la enfermedad.
En el primer nivel de atencin, los profesionales habitualmente asisten personas ya
enfermas (hipertensos, diabticos, dislipmicos) que denuncian como tales su
predisposicin gentica.
Sera un objetivo de medicina preventiva, citar a los familiares descendientes de los
mismos para advertirlos sobre la necesidad de tener estilos de vida saludables con el
objeto de disminuir sus riesgos futuros y realizar en ellos una evaluacin peridica
(IMC, permetro de cintura, TA, glucemia, lpidos)

30
4.4 Sospecha de diabetes tipo 2
En poblacin asintomtica, debe detectarse diabetes cada 3 aos a partir de los 45,
especialmente en las personas con IMC ? a 25.

Grfico 4 Sospecha de Diabetes Tipo 2

Datos clnicos Datos de Presencia de Presencia de factores de


positivos Laboratorio Patologas que se Riesgo*
asocian a Diabetes

Sntomas de GAA Psoriasis Familiar de primer grado


hiperglucemia: diabtico
Polidipsia TGA previa Enfermedad de Sobrepeso/Obesidad:
Poliuria Dupuytren especialmente central
2
Polifagia. Hipertrigliceridemia ( IMC > 27 Kg/m
Otras Sndrome de permetro de cintura
manifestaciones Colesterol HDL bajo Peyrone ?: > 88 cm
Infecciones genitales ?: > 102 cm)
(balanopostitis, Glucosuria Sndrome del tnel Sedentarismo
vulvovaginitis), carpiano Hipertensin
Micosis (> 140/90 mm/ Hg)
interdigitales, Visin Endocrinopatas Mujeres con antecedentes de
borrosa, Enfermedad (Hipo e hijos nacidos con ms de
periodontal crnica hipertiroidismo) 4500 g. o diagnstico previo
Forunculosis, de diabetes gestacional
Piodermitis a Mujeres con poliquistosis
repeticin ovrica
Disfuncin erctil
Mononeuritis.
Acantosis Nigricans
Hgado graso
Farmacoterapia
corticoidea

Entre un 30 y un 50 % de los diabticos Tipo 2 se encuentran no diagnosticados, por


tanto no tratados y expuestos a la hiperglucemia, con riesgo de desarrollar micro y
macrovasculopatas. Al diagnstico, un alto porcentaje se encuentra ya con
complicaciones. En sus etapas iniciales, la diabetes Tipo 2 puede no presentar
sntomas. Las personas con prediabetes deben recibir tratamiento nutricional que les
permita una prdida moderada de peso (5 a 10 % del peso inicial) y realizar actividad
fsica regular (media hora de caminata a paso ligero, casi todos los das). En ellos se
deben evaluar y eventualmente tratar otros factores de riesgo cardiovascular, sin
olvidar el tabaquismo.

31
4.5 Objetivos Teraputicos en Diabetes Tipo 2

Lograr que el paciente se encuentre libre de sntomas, alterando slo lo indispensable


sus costumbres.
Procurar obtener los objetivos teraputicos metablicos y de Tensin arterial que han
demostrado disminuir la incidencia o progresin de las complicaciones crnicas micro-
macrovasculares.
Toda vez que no se logren los objetivos, debe promoverse en primer lugar el refuerzo
de los recursos no farmacolgicos.
Los intervalos de evaluacin de los objetivos deben ser entre uno y tres meses.

Tabla 10 Parmetros de control glucmico

Nivel Normal Adecuado Admisible Inadecuado


Riesgo de bajo moderado alto
complicaciones
Glucemia de ayuno < 110 <126 126-140 >140
mg/dl
Glucemia 1-2 hs <140 <180 <180 >180
postprandial mg/dl
HbA1c* <6 <7 7-8 >8

*Referida a un rango no diabtico entre 4 y 6 %

Tabla 11 Parmetros de control nutricional, lipdico y de Tensin Arterial

Riesgo de complicaciones crnicas Bajo Moderado Alto


IMC (kg/m2) 19 /? a 25 25 /? a 27 27 o ms
Colesterol Total mg/dl <180 <200 200 o ms
Colesterol LDL mg/dl <100 100-129 130 o ms
Colesterol HDL mg/dl* >40 35-40 <35
Triglicridos <150 150 /199 200 o ms
Tensin Arterial Sistlica (mmHg) <130 <140 140 o ms
Tensin Arterial Diastlica (mmHg) <80 <90 90 o ms
*En mujeres se sugiere un HDL 10 mg/dl. ms alto

32
4.6 Secuencia teraputica en Diabetes Mellitus tipo 2

1. Tratamiento no farmacolgico. Mejora de los estilos de vida


? Educacin diabetolgica
? Nutricin
? Actividad fsica
? Cesacin tabquica

Puede ser nica opcin teraputica, en tanto se alcancen los objetivos propuestos y los
pacientes no se encuentren cursando intercurrencia infecciosa o complicaciones de la
enfermedad. Plazo razonable de espera : 1/3 meses

2. Tratamiento farmacolgico

Drogas no insulino-secretagogas: sin riesgo de originar hipoglucemias


Acarbosa, Biguanidas (Metformina), Tiazolidindionas (Rosi y Pioglitazona)

Drogas insulino-secretagogas: con riesgo de originar hipoglucemias


Sulfonilureas (Glibenclamida-Glimepirida-Gliclazida-Glipizida)
Metglitinidas (Nateglinida-Repaglinida)

4.7 Insulinoterapia

Adecuada a los horarios de las comidas principales, recordando que el pico mximo de
accin, debe coincidir con la mxima elevacin glucmica postprandial.
Es ideal manejar mezclas de insulina NPH y Corriente sirviendo la primera para
mantener un nivel basal de insulinemia y la segunda para anticiparse a las elevaciones
glucmicas prandiales y corregir glucemias >a 150 mg/dl evidenciadas por el
automonitoreo preprandial (Dosis total de corriente: suma de la dosis para comer ms la
de corregir).
Cuando se efecta tratamiento insulnico se debe adecuar la seleccin de alimentos,
reforzando con metodologas educativas sencillas el reconocimiento de alimentos que
suben la glucemia, estableciendo porciones de los mismos con contenidos de 10 grs.
de HdC cada una. Esto permitir mantener el mismo contenido diario de hidratos de
carbono por comida, independientemente del alimento elegido, haciendo predecibles
los picos mximos postprandiales de la glucosa sangunea y por ende ms o menos
estables las dosis de insulina.

El automonitoreo diario y los controles clnicos y de laboratorio


evidencian el grado de control metablico y por tanto la necesidad
de permanecer o avanzar con la siguiente secuencia teraputica.

33
Grfico 5 Secuencia Teraputica
y/o ms
ms
ms
? Monoterapia Insulina
Obesos: Metformina
? Adecuacin No obesos: Glibenclamida ? NPH
Nutricional ? Corriente
? Farmacoterapia
? Aumento de ? Mezcla de ambas
combinada
actividad fsica
? Cesacin
tabaquica Farmacoterapia Farmacoterapia
de los FRCV asociados de los FRCV asociados

EDUCACION TERAPEUTICA DIABETOLOGICA PERMANENTE

La Diabetes Tipo 2 es una enfermedad progresiva

4.8 Educacin Teraputica Diabetolgica

Al momento del ingreso del paciente, es la misin del equipo profesional interviniente
acompaarlo en un proceso de Aprendizaje Diabetolgico que lo capacite y lo fortalezca
para ser parte activa en el tratamiento, funcionando en esta primera instancia como
sostn, en el que comenzar apoyndose en bsqueda de los objetivos teraputicos
acordados. Este acompaamiento educativo, debera otorgarle herramientas para lograr
una mayor calidad de vida y es ideal realizarlo con la reunin grupal de las personas
afectadas, ya que facilita la construccin de conocimientos a travs de la interaccin
con los dems, circunstancia que permite reflexionar sobre los propios problemas al
verlos desde los otros. La persona con diabetes debe conocer en forma progresiva los
motivos y la evolucin de su enfermedad, reconocer los sntomas asociados al
descontrol metablico, sus propios objetivos de tratamiento, las opciones que existen
para lograrlos y los controles peridicos necesarios con el equipo de salud, como as
tambin sobre las frustraciones que se producen por diversos motivos, comenzando a
dar sentido a las mismas.

La Educacin Teraputica, es ideal realizarla con la participacin de por lo menos


cuatro disciplinas que deben estar presentes en la Atencin Primaria de la Salud: el
mdico tratante, la enfermera, la nutricionista y el psiclogo. Debemos esperar que a
travs de esta intervencin el paciente encuentre la respuesta a las distintas
circunstancias que su enfermedad le plantea da a da y pueda internalizar nuevas
conductas que le permitan lograr una vida ms saludable.

Los enfermos crnicos suelen promover tambin en los equipos tratantes dosis muy
altas de frustracin, por lo que se deber generar tambin acciones intra-equipos que
funcionen como factores protectores de la tarea.

34
Como estrategias didcticas, debe guiarnos el circuito de resolucin de problemas
sustentado en tres ncleos que corresponden a los tres momentos de aproximacin de
las personas que aprenden un nuevo objeto de conocimiento:

Grfico 6 - Estrategias didcticas

1
Problemas del paciente derivado de su Capacidad de resolucin desde los
nueva situacin de salud propios conocimientos

3
Revisin grupal, confrontacin,
Nueva capacidad de resolucin reformulacin. Percepcin de necesidades
informada, internalizacin de ampliar conocimientos
nueva conducta

Aportes educativos tericos:


Contenidos habituales
1: Estrategia de
problematizacin inicial
2: Estrategia para promover
procesos de anlisis Revisin de las explicaciones iniciales a
3: Estrategia para promover 2 partir de esta nueva informacin
procesos de sntesis

35
Grfico 7 - Variables

VARIABLES A EVALUAR QUE INCIDEN EN LOS RESULTADOS

Eje Social Ocupacin-Nivel de escolaridad-Distancia de vivienda al centro


asistencial-Ayuda alimentaria-Comedores comunitarios
Resulta ideal la intervencin del trabajador social porque puede establecer
lazos intersectoriales que permitan dar respuestas a las situaciones
sociales problemticas.

Eje Emocional Identificacin de psicopatologas o Conductas obstaculizadoras


Resulta Depresin Ansiedad Trasgresin Hiperdemanda
indispensable la Ej: (Test: Bender-HTP entrevista psicolgica c/ genograma trigeneracional)
participacin de un Desercin habitual
psiclogo Ej: Representacin grafica de su diabetes

I
Conductas De autocontrol: Tcnica y frecuencia- Respuestas ante Resultados
N Alimentarias: Seleccin Cuali-Cuantitativa de alimentos convenientes
T e inconvenientes: Frecuencia de ingesta de los mismos: diaria, das
E por semana?, ocasionalmente, nunca.
R N de comidas diarias
V Actividad Fsica: Laboral-Domestica-Recreativa
Diaria, das por semana?, ocasionalmente, nunca
E Hbitos txicos: alcohol y tabaco
N Toma de medicamentos: dosis-horario-adecuacin de dosis en caso
C de insulinoterapia-abandono
I Respuesta en emergencias: alerta y capacidad de corregir
O situaciones en forma ambulatorias
Concurrencia a controles estipulados:
N Cuidados de los pies: calzados-medias-higiene -uas: corte y
micosis-micosis interdigital-callosidades plantares.
E Auto/evaluacin de sensibilidad tctil
D
U Clnica Clnica: sntomas de descompensacin
C Bioqumica Nicturia, sed, boca seca
Teraputica Complicaciones: visin borrosa-dolores nocturnos en las piernas-
A Claudicacin- etc
T Talla- Peso- IMC -TA
I Bioqumica: HbA1c-Perfil lipdico
V Teraputica: Adecuacin de dosis de medicamentos
A

Antes del inicio Peridicamente


del programa con posterioridad
al mismo

36
4.9 Medicamentos PRODIABA

Tabla 12
Comprimidos Hipoglucemiantes

Droga Presentacin Dosis habitual Duracin Administracin


de accin
Metformina 500 mg 1 a 4 comp 6 hs Con las comidas

Glibenclamida 5 mg 1 a 3 comp 10-12 hs 15 min. antes


de comidas principales

Tabla 13
Insulinas Humanas

Pico Duracin Dosis diaria total


mximo de accin (0.2 a 2 U /Kg de peso )
Comenzar con dosis mnima
NPH 6-12 hs 18 hs 50-70 % de la dosis total
100 U /cc 2 o 3 dosis pre : desayuno -almuerzo cena

Corriente 2-5 hs 6 hs 30-50% de la dosis total


100 U /cc *Para comer:
0.5 a 2 U cada 10 grs de Hidratos por comida
*Para corregir:
dem cada 50 mg de glucemia por encima
de los 150 mg/dl del monitoreo
Comenzar con dosis mnimas

Tabla 14
Autocontrol y descartables

Tiras para determinacin Para pacientes Tipo 2:


de glucemia capilar rango de lectura 0/250 mg/dl
por comparacin en escala de colores Para pacientes Tipo 1:
rango de lectura 20/800 mg/dl

Punzores 50 por ao
Jeringas U 100 48 por ao
Agujas 240 por ao

37
4.9.1 Medicamentos por va de excepcin

Para pacientes que se ajusten a normas estrictamente preestablecidas y como


caso de excepcin, el PRODIABA contempla la entrega de Insulina Glargina,
Insulina Ultrarrpida Anloga, y Rosiglitazona, y sets de elementos para
automonitoreo por glucmetro.

Las condiciones exigidas (documentadas) para la dacin de Insulinas Glargina y


Anloga Ultra-Rpida en diabticos tipo1 son:

1. Descompensaciones Agudas Frecuentes (ms de 4 en un ao) que hayan


requerido internacin o atencin ambulatoria urgente por Unidad Mvil

2. Haber realizado un Curso de Educacin Diabetolgica.

3. No lograr glucemias estables por automonitoreo (al menos 4 por da) o niveles
aceptables de HbA1c (Inferiores a un 20 % por encima del valor referencial
mximo para el mtodo empleado), an habiendo implementado un plan de
insulinoterapia humana intensificado.

4. Pacientes con indicacin mdica de bomba de infusin.

Las mismas para el otorgamiento de Rosiglitazo na en pacientes tipo 2 son:


1. Indicacin Mdica previa de Metformina con intolerancia digestiva severa a esta
droga (diarrea crnica no neuroptica, gastritis) o antecedente de gastritis crnica,
lcera gastroduodenal o enfermedad crnica intestinal

Los glucmetros digitales, tiras reactivas y dems elementos para su uso estn
siendo progresivamente otorgados a diabticos tipo 1 menores de 16 aos.

Se estudia la dacin en forma de comodato de bombas de infusin de Insulina (para


su utilizacin slo durante el embarazo) a diabticas embarazadas que documenten
previos abortos, complicaciones obsttricas y/o perinatales o imposibilidad de control
metablico adecuado an habiendo recibido educacin diabetolgica y llevando a cabo
plan de insulinoterapia intensificado con automonitoreos frecuentes (al menos 4 por da)

4.9.2 Requisitos para la entrega de medicamentos e insumos


(Ley Provincial 11.620)

a) Residencia con dos (2) aos de antigedad en la provincia de Buenos


Aires
b) No contar con cobertura de salud
c) No poseer recursos e ingresos que permitan al paciente costear los gastos
derivados del control y tratamiento de su enfermedad.

38
d) No contar con parientes que estn legalmente obligados a prestacin de
asistencia que, tenindolos, no se encuentren en condiciones de
proporcionarla en forma total o parcial.
e) No gozar de los beneficios previstos en la Ley (insulinas, hipoglucemiantes
orales, tiras reactivas, material descartable) en el orden nacional, provincial,
municipal otorgados por el subsector privado.

4.9.3 Instructivo de gestin de tratamiento con comprimidos


1- El paciente concurrir a su centro habitual de asistencia y en el formulario que
entrega la Regin Sanitaria a los distintos municipios firmar la declaracin jurada que
justifica su pertenencia a los requisitos previstos en la Ley.

2- El profesional actuante completar la ficha con datos mdicos y la planilla tendr


una validez de 2 aos. Vencido el plazo de regestin (2 aos mas 3 meses) el paciente
ser dado de baja.

3- Peridicamente el profesional reevaluar la cantidad de comprimidos que con receta


solicitar al Responsable Prodiaba que corresponda.

4-Tiras reactivas: 100 tiras por 0/250 mg/dl para 200 determinaciones por ao.

4.9.4 Instructivo de gestin de tratamiento insulnico


1- El paciente iniciar su gestin en el rea de Servicio Social del Hospital Provincial
o Municipal de la Provincia de Buenos Aires ms cercano a su domicilio. All el
Trabajador Social completar la Encuesta Social, teniendo presente los requisitos
preestablecidos por la Ley 11.620. Esta Encuesta tendr validez anual.

2- Encontrndose el paciente en condiciones de obtener el beneficio, la gestin


continuar ante su mdico habitual de consulta. Este completar la Planilla Mdica de
validez anual que deber incluir interconsulta oftalmolgica. El profesional actuante
estimar la cantidad de frascos de insulina NPH U100 y corriente U100 que el paciente
necesita para tres (3) meses de tratamiento . Como as tambin las tiras reactivas de
control glucmico previstas por normas.( 200 tiras 20/800 para 400 determinaciones
ao)

3- Con las Encuestas Social y Mdica completas y la prescripcin en el recetario del


tipo de insulina y nmero de frascos, el paciente concurrir ante el responsable
intrahospitalario de gestin quien registrar el pedido en las planillas estipuladas y lo
elevar a la Sede de la Regin Sanitaria correspondiente, junto con las Encuestas.
Este responsable de gestin citar al paciente para la fecha estimada de recepcin del
producto y le har firmar la planilla (en calidad de conforme) contra la entrega de la
insulina e insumos.

4- Las posteriores entregas se realizan por trimestre y contra entrega de prescripcin


en recetarios solamente y ante el responsable intrahospitalario de gestin.

5- Una vez vencido el plazo de Regestin (1 ao + 3 meses), el paciente ser dado


de baja (Ley11.620).
39
4.10 Factores de Riesgo Macrovascular Asociados

Tratamiento no farmacolgico
La adecuacin nutricional y la adhesin a una actividad fsica aerbica regular son
indispensables para obtener buena respuesta teraputica.
Son vlidas como nica opcin de tratamiento si en breve plazo (1 a 3 meses) se
alcanzan los objetivos propuestos y si no existe lesin cardiovascular previa.

4.10.1. Hipertensin arterial: Drogas de eleccin


?Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina II (IECA, priles)
?Antagonistas del receptor de la Angiotensina II (artanes)
?Diurticos a dosis bajas: *
Tiazdicos: con filtrado > a 30 ml/min.
Fursemida: con filtrado < a 30 ml/ min
?bloqueantes clcicos.
?betabloqueantes
?Bloqueantes alfa
?
* Controlar peridicamente la funcin renal y el K srico. Es frecuente la necesidad de asociar medicamentos
con distintos mecanismos de accin para lograra las cifras tensionales buscadas.

La hipertensin favorece el progreso de retino y nefropata


y aumenta el riesgo de eventos macrovasculares.

4.10.2. Dislipemia
Bajar el LDL colesterol, aumentar el HDL colesterol y reducir los triglicridos, reduce la
enfermedad macrovascular y la mortalidad en pacientes con DM Tipo 2, especialmente
en aquellos que tuvieron eventos cardiovasculares previos.
Drogas de eleccin
? Estatinas *:
Especialmente indicadas para la dislipemia con predominio de colesterol LDL elevado.
Tambin cuando con cifras adecuadas de LDL Colesterol, el Colesterol No HDL
(Colesterol Total- HDL Colesterol) es mayor a 130 mg/dl.
? Fibratos*: Especialmente indicados en dislipemias con predominio de
hipertrigliceridemia y HDL bajo.
? Acido nicotnico: Especialmente indicado en pacientes con HDL bajo.
*controlar peridicamente TGO/TGP/CPK. Evitar asociar estatinas y fibratos (especialmente Gemfibrozil)

4.10.3.La aspirina
En prevencin secundaria: 75 / 162 mg/da. en pacientes con lesin vascular (IAM, by
pass, ACV, accidentes isqumicos , claudicacin y/ angor).
Es recomendable tambin el uso de aspirina como estrategia de prevencin primaria en
individuos mayores de 30 aos con factores de riesgo asociados.
(Dosis recomendada 75-162 mg/da)

40
Contraindicada en: personas con alergia a la aspirina, con tendencia al sangrado, en
medicados con anticoagulantes y en los que presentan lcera gastroduodenal, gastritis
y enfermedad heptica activa.

4.10.4 Tabaquismo
Intervenciones breves: Registrar la condicin de fumador en la HC

Realizar consejo antitabaquico claro .

Evaluar el nivel de motivacin: Piensa dejar de fumar en los prximos 6 meses?


NO: Precontemplacin SI: Piensa dejar de fumar en el prximo mes? NO:
contemplacin
SI: preparacin : tiempo de actuar
No preparados para dejar de fumar: Promueva la reflexin focalizando los
beneficios

Elaborar programa terapeutico: fecha de abandono, intervencin psicosocial, c/


frmacos

Elaborar un plan de seguimiento

41
4.11 Evaluacin inicial y seguimiento peridico de los pacientes
Tabla 15
Anamnesis
Ingreso Trimestralmente Anualmente
Nivel de Escolaridad Hbitos Actualizacin de
Puede su paciente interpretar indicaciones Nutricionales datos que lo
escritas? De actividad fsica requieran
Ocupacin: horario Txicos
Le permite su ocupacin respetar el nmero de
ingestas saludables? Automonitoreo:
Es su trabajo de intenso gasto calrico? Evaluar: tcnica,
Todo lo contrario? frecuencia y valores
Enfermedades familiares: Respuesta del paciente
Sndrome metablico-Nefropatas-HTA-Afecciones ante descontrol
cardiovasculares metablico.
Edad al diagnstico:
A mayor antigedad mayor posibilidad de Sntomas de :
complicaciones clnicas y subclnicas
? mal control
Alimentacin: metablico
n y horario de comidas
? complicaciones
Identificacin de errores nutricionales
? Otros
cuali/cuantitativos: exceso de alimentos
hipercalricos (grasas naturales y artificiales
trans), de azcares simples, bajo consumo de
carnes rojas (dficit de hierro biodisponible), bajo Infecciones actuales y
consumo de lcteos (inferior a 3 vasos diarios de desde ltimo control
leche y/o yogur en adultos)
Bajo consumo de verduras y frutas frescas de
estacin (dficit de fibra), exceso de sal. Medicacin:
Consumo habitual de alcohol Tolerancia
Actividad fsica cotidiana: Adhesin en horario y
domstica, laboral, recreativa dosis
Hbito tabquico
Medicacin:
Actual y previa. Contracepcin. Terapia hormonal Intercurrencias
de reemplazo en menopausicas
Antecedentes de gestaciones
Infecciones previas o actuales en: piel, ap.
genitourinario, pies, encas o dentales
Inmunizaciones
Controles ginecolgicos o urolgicos acorde a
edad
Sntomas:
? de mal control metablico
? de complicaciones
(Hipoglucemias, alteraciones visuales,
claudicacin, angor, impotencia, etc.)

42
Tabla 16
Examen Fsico
Ingreso Trimestralmente Anualmente
Control de Talla y peso: ? Se repite control
Control de TA: ? de inicio
Medicin Cintura-cadera ?
Auscultacin cardiaca Si hay patologa
Pulsos carotdeos
Examen de abdomen:
Puntos dolorosos-organomegalias
Examen de pies: Ver pagina (30) En caso de pi en
riesgo
Si hay patologa
Si hay patologa
Palpacin tiroidea

Examen de cavidad bucal


Fondo de ojo: en caso de contar con
oftalmoscopio y capacitacin previa.
(Si se detecta retinopata se deriva a nivel de
mayor complejidad) Ver pagina (31) Repetir si
microalbuminuria +
Si existe posibilidad en consultorio:
Deteccin de Proteinuria y microalbuminuria (si
proteinuria negativa) con tiras reactivas **

Tcnica:
en orina matinal (no necesariamente la primera) y
descartando cetonuria, infeccin urinaria, HTA
descompensada, fiebre, ejercicio fsico intenso,
contaminacin con flujo vaginal o sangre Ver
algoritmo pagina (33)

Tabla
Tabla 17
Educacin Diabetolgica
Ingreso Trimestralmente Anualmente

Acordar objetivos teraputicos individuales Evaluacin de Evaluacin de


Evaluacin social-emocional-conductas-clnica- conductas conductas
bioqumica - teraputica individuales: individuales
Contenidos : % de logros sobre Refuerzos
Establecer un cronograma de recreacin de objetivos acordados
conocimientos a cerca de: Establecer necesidad
Causas de DM - Sntomas- de Refuerzos Nuevos contenidos
Autocontrol-Nutricin-Actividad Fsica-Tratamientos
farmacolgicos
Complicaciones - Emergencias - Controles
peridicos
Los espacios de aprendizaje pueden ser
individuales y / o compartidos con pares

43
Tabla 18
Laboratorio

Ingreso Trimestralmente Anualmente


HbA1c * Reevaluar los estudios ?
Perfil Lipoproteico que hubieran resultado ?
Evaluacin renal patolgicos ?
Proteinuria 24 hs.
Albuminuria 24 hs. Solo si Proteinuria
negativa
Creatininemia
Clearence de Solo si proteinuria ?
creatinina positiva

Ionograma Si HTA ?
TSH En sospecha de
hipotiroi dismo
* * UKPDS
Estudio del Reino Unido: reduccin de riesgos en
Valor de Promedio de Glucemias
DM Tipo 2 con tratamiento Intensificado
HbA1c de 2 meses previos
(HbA1c= 7% versus HbA1c=7.9%)
14 415 mg/dl Reduccin p
13 380 mg/dl %
13 345 mg/dl Cualquier evento 12 0.029
11 310 mg/dl Microvascular 25 0.0099
10 275 mg/dl IAM 16 0.052
9 240 mg/dl Ciruga de cataratas 24 0.046
8 205 mg/dl Retinopata a 12 a. 21 0.016
7 170 mg/dl Albuminuria a 12 a. 33 0.000054
6 135 mg/dl El descenso de un punto de la HbA1c, reduce
un 35 % la aparicin de complicaciones

** Deteccin de Proteinuria en orina matinal , con tiras reactivas


Descartando cetonuria, infeccin urinaria, HTA descompensada, fiebre,
ejercicio fsico intenso, contaminacin con flujo vaginal o sangre

+ - -
Repetir
Repetir en 3 meses
Nefropata
clnica
Microalbuminuria +
al ao

+ -
Cuantificar en Laboratorio en orina de 24 hs : Nefropata
< 1 gr: incipiente
Reducir ingesta proteica
IECA an en normotensos en dosis creciente
hasta lograr valores en rango de normalidad.
Evoluciona hacia la IRC a razn de una disminucin de
12 ml/min/ao el filtrado IECA aun en normotensos , en dosis crecientes hasta
lograr valores en rango de normalidad
>1 gr: derivar a nefrologia
Evoluciona hacia nefropata clnica en 5/10 aos
Predice en el 80% de los casos IRC en 20 aos

44
Tabla 19

Interconsultas
Ingreso Trimestralmente Anualmente
ECG basal Segn criterio medico *
Ergometria si: ante controles
1. Sntomas cardiacos tpicos o atpicos patolgicos
2. ECG basal anormal
3. Enfermedad arterial carotdea o
perifrica
4. Personas con intencin de iniciar
actividad fsica intensiva

Fondo de ojos con dilatacin pupilar *


Nefrologa si :
1. Macroproteinuria: >1gr. *
2. Filtrado glomerular < 50 ml/min.
3. Creatininemia >1.7

Odontolgica

Otras segn situacin individual


*
(Ej con psicologa o salud mental si nota sntomas
o signos de depresin, angustia, trastornos de
conducta alimentaria, deterioro cognitivo etc)

Planificacin familiar

45
4.12 Mujeres diabticas en edad frtil

Tabla 20
Programacin del Embarazo

Objetivos ? Concientizar a la paciente y a su pareja sobre la importancia de


programar el embarazo por los riesgos maternos, obsttricos, fetales y
neonatales.
? Aconsejar mtodos de anticoncepcin hasta lograr un ptimo control
metablico.
? Prevenir las complicaciones maternas y fetoneonatales.
? Evitar la evolucin desfavorable de las patologas preexistentes en la
madre.

Antecedentes ? Heredofamiliares, dislipemias, enfermedades cardiovasculares y


renales.
? Obsttricos: Antecedentes de neonato macrosmico, hipertensin
arterial, mortalidad fetal intrauterina etc.
? Medicacin actual inmunizaciones PAP.
? Intercurrencias .
? Hbitos perjudiciales y/o txicos.

Examen fsico ? Peso talla IMC: estado nutricional.


? Examen tocoginecolgico. PAP.
? Control de presin arterial, examen del sistema cardiovascular y de
miembros inferiores.
? Examen neurolgico (descartar neuropata autonmica,
principalmente gastrointestinal y cardiovascular)
? Fondo de ojo y evaluacin oftalmolgica.

Laboratorio ? Hb Glicosilada y/o Fructosamina.


? Funcin renal.
? Evaluacin tiroidea: TSH anticuerpos antitiroideos.
? Perfil lipdico.

Programacin ? Modificacin de hbitos perjudiciales y txicos: consumo de alcohol,


tabaco, dietas hipercalricas o hipergrasas, automedicacin, etc.
? Indicar plan alimentario adecuado a estado nutricional, buscando
mejor peso posible.
? Cubrir los requerimientos de cido flico desde la programacin del
embarazo hasta el tercer mes de gestacin
? Discontinuar tratamientos previos con: Hipoglucemiantes orales
(insulinizar) hipolipemiantes , IECA o artanes.

46
Aconsejar concepcin cuando:

? la pareja est psicolgicamente preparada


? las hemoglobinas glicosiladas, en por lo menos dos determinaciones seguidas,
fueron menores de 7%* o dentro del valor normal, segn el mtodo.
? La paciente tenga conciencia de la importancia de tomar medidas para prevenir
complicaciones maternofetoplacentarias y neonatolgicas
(MORBIMORTALIDAD PERINATAL)
? Y se encuentra en condiciones de: realizar frecuentes controles metablicos,
de adecuar el plan alimentario, de concurrir a las consultas del equipo de
atencin, de estar dispuesta a internarse por cualquier intercurrencia y de
iniciar insulinizacin cuando se indicara.
? Los resultados de la evaluacin realizada determine que la paciente se
encuentra en condiciones ptimas para cursar un embarazo.
* Para un valor normal mximo de 6%

Se debe contar con equipo interdisciplinario

? Integrado por obstetras, nutricionistas entrenados en embarazos


complicados por diabetes, y posteriormente en la semana 33 se
incorporar el neonatlogo.

Aumentan el rie sgo de mortalidad materno/fetal

? Enfermedad coronaria.
? Insuficiencia renal, clearence creatinina < de 50 ml/min. creatinemia > de 2 mg %.
? Proteinuria masiva.
? Hipertensin arterial > de 140/90 mm Hg. Que no mejora con medicacin.
? Retinopata proliferativa.
? Gastroenteropata severa.

47
4.13 Situaciones que pueden requerir internacin

Tabla 21

? Cetoacidosis Diabtica
Generalmente en pacientes con Diabetes Tipo 1
Glucemia > 300 mg/dl, cetonemia /cetonuria positiva y
diuresis osmtica. En pacientes Tipo 2 solo durante
severas situaciones de stress ( cirugas ,Infecciones
etc)
Nauseas, vmitos, taquipnea, taquicardia,epigastralgia.
Deshidratacin moderada a severa. Letargo
La deshidratacin y la acidosis son el problema
dominante. Iniciar terapia con hidratacin oral ( si se
tolera) 1 a 2 l. en las primeras 2 horas con insulina Cte
(20 % de la dosis diaria total) .Controlar glucemia y
cetonuria con tiras reactivas a las 2 hs y repetir si
cuerpos cetnicos positivos. Si solo hiperglucemia:
insulina Cte ( 10 % de la dosis diaria total)
Identificar causa de descompensacin e intervenir.
Si el cuadro lleva varias horas de evolucin, no se
puede rehidratar por va oral, se sospecha K< de 3.5
Descompensaciones mEq/L no comenzar con la insulina, solo comenzar
Agudas Metablicas hidratacin parenteral: Internacin urgente !
De la Diabetes
? Hipoglucemia Severa
Antecedentes de insulinoterapia Terapia con
sulfonilureas.
Sntomas: Confusin, sudoracin fra, temblores,
debilidad, perdida de conocimiento, convulsiones.
Iniciar terapia: si puede tragar, 3 cucharadas de azcar
diluidas en agua. Agregar 3 galletitas o 2 rebanadas de
pan. Si no puede tragar, administrar dextrosa
hipertnica endovenosa. Asegurarse ni bien despierte
y degluta una ingesta de H de C complejos y protenas.

? Estado Hiperglucmico Hiperosmolar no


cetsico
Ms frecuente en diabticos Tipo 2 aosos que viven
solos o con mal cuidado con frecuente patologa
cardiovascular o respiratoria asociada (precaucin).
Glucemia > 600 mg! Deshidratacin severa, Cetonuria
negativa. Estado de conciencia alterado.
La Hipovolemia es el problema dominante. Iniciar
terapia con hidratacin lenta e internar urgente!

48
? Pi Diabtico complicado
Severas ? Cardiopatas descompensadas
Complicaciones ? Crisis Hipertensivas
Crnicas de la ? Enfermedad vascular coronaria o perifrica
Diabetes y Factores ? ACV
de Riesgo ? IAM
asociados ? Nefropata complicada

? Pielonefritis
? Neumopata Adquirida de la Comunidad con
factores de riesgo agregados a la DBT:
Edad > 60 aos
Otra patologa crnica acompaante:
EPOC, insuficiencia cardiaca o heptica, neoplasia,
malnutricin
Infecciones Elementos clnicos:
severas con Taquipnea > 30 x Hipotensin arterial = o < 90/60 Mala
Descompensacin mecnica respiratoria Trastorno del sensorio
Hiperglucmica Elementos del laboratorio:
Blancos > 30.000 < 4.000 Urea creatinina elevados
Hematocrito < 30%
Alteraciones radiolgicas:
Afectacin de ms de un lbulo
Lesiones bilaterales
Derrame pleural. Cavitacin
Aumento de volumen del filtrado de ms de 50% en las
ltimas 48 horas.

Complicaciones en
el Embarazo

49
4.14 Examen de los pies

Componentes que conducen al pi diabtico

Personales Edad avanzada, sexo masculino, diabetes de larga data


Uso de calzado y medias inadecuados. Falta de higiene.

Sociales Estrato socioeconmico bajo y bajo nivel de educacin


Consumo de alcohol tabaquismo vivir solo.

Tabla 22 Complicaciones

Sntomas Signos
Vasculares Pies fros, claudicacin Palidez, acrocianosis gangrena, disminucin
intermitente, dolor en reposo. de la temperatura.
Ausencia de pulso pedio y tibial posterior.
Disminucin del vello. Cambios trficos en
uas

Neurolgicos Sensitivos: disestesias, Prdida de la sensibilidad tctil (evaluada con


anestesias, parestesias. monofilamento o torunda de algodn) y
Autonmicos: piel seca por termoalgsica: fo/calor (metal/plstico)
anhidrosis elemento punzante.
Motores: debilidad muscular, Vibratoria: (diapasn) Disminucin o
calambres ausencia de reflejo aquiliano
Atrofia muscular.
Hiperqueratosis plantar.

Alteracin Disestesias por aparicin de Pi cavo, dedos en garra, movilidad articular


biomecnica callos limitada, cambio rpido e indoloro en la forma
del pi del pi, asociado a edema sin antecedente de
traumatismo (Pi de Charcot)

Trauma Disminucin o ausencia del Ua encarnada, rubor, callos, lcera


dolor debido a la neuropata

Infeccin Disminucin o ausencia del Calor y rubor, supuracin


dolor debido a la neuropata Micosis interdigitales y/o ungueales

50
Tabla 23-

Niveles de riesgo (simplificados de Wagner) Controles Tratamientos

1. Habitual Por DBT Control 1 o 2 veces por Control:


0-0 de Wagner Personales y sociales ao DBT/FCRCV
Prohibido fumar
corregir calzado
Control podolgico

2. Aumentado Alteracin ortopdica, Mal Control Semestral Plantillas de


0/1 a 0/3 de Wagner apoyo, Control Trimestral descarga,
por neuropata, autoexamen del pie,
Vasculopata, Control Mensual ciruga en
lcera curada, amputacin deformidades
previa rgidas,
antiagregantes,
revascularizacin

3. Con lesin lcera profunda, necrosis Derivar a mayor Cultivo de lesin


establecida Absceso, osteomielitis si se complejidad hasta que
1 a 5 de Wagner asocia a vasculopata intervenga mayor
complejidad

51
4.15 Retinopata Diabtica

Tabla 24 - Clasificacin y prediccin de evolucin de lesiones retinales


Global Diabetic Retinopathy Project Group, Ophthalmology 2003 Sep
Estudio con fondo de ojo dilatado

Estadio Descripcin Control Lser RFG RDP 1 ao


Retinopata
Diabtica
1. Sin retinopata ? Sin anormalidades 12 No A veces -1%
aparente meses
2. No ? Solo algunos 12 No A veces 4,1% tipo
Proliferativa microaneurismas meses 1
leve -1% tipo
2
3. No >que leve y <que severa 2-6 A veces 8,1% tipo
Proliferativa ? Hemorragia retinal meses No 1
moderada ? Exudado duro/algodonoso 1,2% tipo
? Rosario o IRMA leves 2
4. No Uno o + de los siguientes: 2-4 Todos, con A veces 52%
Proliferativa ? 20 o + hemorragias en 4 meses mayor
Severa cuadrantes beneficio en
? Rosario venoso definido tipo 2
(preproliferativa) en 2 cuadrantes
? IRMA prominente en 1 o +
cuadrantes
5. Proliferativa Uno de los siguientes 1 mes Todos, A veces 35%
(con neovasos) ? Neovascularizacin urgente ceguera
definida de retina en 2 aos
? Hemorragia vtrea o si severa
prerretinal
Estadios ? Hemorragia masiva inme- Vitrectoma? Imposible
terminales con ? Desprendimiento de retina diato
ceguera ? Glaucoma neovascular
Edema Macular ? Cualquier edema que 1-2 Lser focal si Siempre
amenace o incluya la meses localizado
fvea Vitrectoma a
? Puede encontrarse en veces
cualquier estadio

Tabla 25 Esquema de Controles

Edad Primer examen Controles


diagnstico
0-30 5aos despus del diagnstico anuales
No hay retinopata prepuberal
>31 Con el diagnstico anuales
Embarazo Primer trimestre Cada 3 meses o ms frecuente
.

52
4.16 Diabetes Gestacional

Tabla 26
Deteccin Se enfatizar la deteccin de diabetes gestacional en embarazadas con factores
de riesgo predisponentes:
? Antecedentes de diabetes en familiares de 1 grado.
? Mortalidad perinatal (recin nacido muerto entre las 28 semanas de edad
gestacinal y los 7 das de posparto).
? Hipertensin en embarazos anteriores.
? Antecedentes de macrosoma fetal (recin nacido de ms de 4500 gr).
? Obesidad (IMC mayor de 27)
? Diabetes gestacional en embarazos anteriores.
? Edad materna mayor de 30 aos.
? Trastornos previos oligomenorreicos poliquistosis ovrica.
Diagnstico Glucemia de ayuno > 105 mg/dl. En dos oportunidades Glucemia 2 hs.
Postcarga > 140 mg./dl. Ver algoritmo de deteccin y diagnstico.

Estrategias teraputicas controles

Objetivos Para evitar complicaciones maternofetoplacentarias es necesario obtener


Metablicos normoglucemias durante las 24 hs.
Metas deseables:
? Glucemias promedio 24 hs. de 100 mg/dl
? Rango deseable de glucemias : 70 a 120 mg/dl
? Cetonurias negativas desde el inicio del embarazo. (Autocontrol
con tiras reactivas)
Laboratorio ? Indicador de glicosilacin :
Fructosamina mensual (evala tres semanas previas). En el
embarazo, la evaluacin metablica del corto plazo es muy
importante
Hemoglobinas glicosiladas: sobre todo al ingreso
? Sedimentos urinarios y urocultivos de rutina para descartar
infecciones urinarias asintomticas
? Funcin renal.
Estudios ? Fondo de ojo
Complementarios ? Evaluacin cardiolgica
(Mnimo una vez ? Evaluacin odontolgica
durante el embarazo.

Tratamiento ? Automonitoreo glucmico, 3 o 4 veces/da: preprandial y


posprandial.
? Plan alimentario: ver paginas (34/35)
? Actividad fsica: la caminata programada es lo ms recomendado.
? Insulinoterapia: nica medicacin recomendable como
hipoglucemiante, debe iniciarse cuando los controles glucmicos
superan los 120 mg/dl. Sugerimos derivacin a mayor
complejidad.
? Educacin diabetolgica indispensable, destacando la importancia
del buen control metablico para prevenir complicaciones
maternofetales. Advertir del riesgo aumentado de presentar
diabetes gestacional en nuevas embarazos o diabetes clnica o
enfermedades cardiovasculares posparto.
? Controles obsttricos habituales - PAP - inmunizaciones
Reclasificacin A partir de la sexta semana post natal, mientras contina el seguimiento
postparto obsttrico.
Se realizar la Prueba Diagnstica segn OMS.

53
Algoritmo de Diagnstico de Diabetes Gestacional - Prodiaba

A toda mujer
embarazada

Mayor o igual a Glucemia de


105 mg/dl ayuno por Menor a Sin factores
laboratorio al 105 mg/dl de riesgo
comienzo de cada
trimestre

Confirmar:
Repetir a la Solo a embarazadas
con factores de
semana
glucemia de riesgo:
ayuno. A partir de semana 24
A veces: carga
con 75 gr. Prueba Diagnstica
Criterio OMS. 75 gr de
glucosa en 375 cc de
agua*
5% de los casos Valor 2 hs. Post -carga

Mayor o Menor a
Diabetes igual a 140 140 mg/dl Se descarta
Gestacional mg/dl Diabetes
Gestacional

Repetir al mes
65% de los casos de la anterior

30% de los casos


Mayor o Menor
igual a 140 a 140 mg/dl
mg/dl

54
5. Hipertensin arterial

5.1 Definiciones
Un adulto padece HTA cuando, luego de la entrevista inicial, por lo menos
en dos visitas separadas por una semana, los promedios de dos o ms mediciones de la
PA obtenidas en cada oportunidad, son iguales o superiores a 140 mm Hg de sistlica y/o
iguales o superiores a 90 mm Hg de diastlica.
Est afectado de hipertensin sistlica cuando la tensin arterial diastlica
(HAD) es menor de 90 y la tensin arterial sistlica (HAS) igual o superior a 140 mm Hg.

5.2 Lesiones por la Hipertensin


Pueden deberse directamente al incremento de la presin arterial o ser
consecuencia de su efecto favorecedor de la aterognesis.

Atribuidas al aumento de la HTA


- Insuficiencia cardaca
- Encefalopata hipertensiva
- Hemorragia cerebral
- Infarto lacunar cerebral
- Retinopata grados III y IV
- Aneurisma artico disecante
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Nefroesclerosis benigna y maligna
- Anemia hemoltica microangioptica

Atribuidas a la facilitacin del desarrollo aterognico


Manifestaciones dependientes de ateroesclerosis en los territorios arteriales
cerebral, coronario, renal y de los miembros inferiores.

5.3 Clasificacin
Adoptaremos la clasificacin de la HTA propuesta por las Guas de
Tratamiento de la Hipertensin Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensin -
Sociedad Europea de Cardiologa del 2003. Puede verse en el punto 5.2.
La presencia de fondo de ojo grados III-IV define a la hipertensin acelerada-
maligna; Dicha situacin puede, en algunas circunstancias, asociarse con anemia
hemoltica microangioptica, rpido deterioro de la funcin renal y encefalopata
hipertensiva. Habitualmente la PAD es superior a 130 mm Hg.

Etiologa
Ms del 90 % de los hipertensos padece la variedad esencial y el resto
alguna de las formas secundarias que se detallan.

55
Tabla 27 Clasificacin de la hipertensin arterial para adultos de 18 y ms aos*

CATEGORA SISTLICA DIASTLICA


Mm Hg mm Hg
PTIMA** <120 <80
NORMAL <130 <85
NORMAL ALTA 130-139 85-89
HIPERTENSIN***
Estadio 1 140-159 90-99
Estadio 2 160-179 100-109
Estadio 3 ? 180 ? 110
Hipertensin sistlica ? 140 < 90
aislada

*Sin tomar antihipertensivos ni padecer enfermedad aguda.


Cuando las presiones sistlica y diastlica caen en diferentes categoras, la mayor es la que clasifica a la
htA. Deben especificarse los factores de riesgo adicionales y las lesiones en los rganos blanco.
**La tensin arterial ptima en relacin al riesgo cardiovascular es menor de 120/80 mm Hg.
***Basada en el promedio de dos o ms lecturas efectuadas en dos o ms visitas luego de la primera
entrevista.

Etiologa de la hipertensin secundaria

1. Renal
Por enfermedad parenquimatosa bilateral (cursa habitualmente con insuficiencia renal)
o unilateral. Ej.: glomerulopatas crnicas, poliquistosis renal, pielonefritis crnica, etc.
Hipertensin renovascular por estenosis ateroesclertica o fibromuscular de la arteria
renal, vasculitis, compresiones extrnsecas.
Tumor de clulas del aparato yuxtaglomerular (hemangiopericitoma).
2. Suprarrenal
Enfermedad de Cushing
Hiperaldosteronismo primario
Feocromocitoma
Hiperplasia suprarrenal congnita
3. Txico-medicamentosa
Anticonceptivos orales.
Simpaticomimticos.
Corticoesteroides.
I.M.A.O.
Carbenoxolona sdica.
Saturnismo.
Ciclosporina.
Eritropoyetina.
Cocana.
4. Hipertensin en e l embarazo
5. Coartacin artica
56
6. Lesiones del S.N.C.
7. Miscelneas: hiperparatiroidismo primario, porfiria intermitente aguda,
hipertiroidismo, acromegalia, insuficiencia artica, fstulas arteriovenosas postciruga
cardaca.

5.4 Recomendaciones para la medicin de la tensin arterial

Utilizar de preferencia los esfigmomanmetros de mercurio; los anaeroides


debern calibrarse peridicamente.
La cmara inflable debe cubrir al menos 2/3 de la longitud del brazo y 80 %
de su circunferencia. En los obesos la medicin de la PA con cmaras comunes puede
sobreestimar los valores reales. En virtud de la dificultad existente para conseguir cmaras
de dimensiones adecuadas, puede realizarse la medicin en el antebrazo de los obesos y
consignar este hecho.
El estetoscopio debe ser de buena calidad y encontrarse en condiciones
adecuadas para su uso.

5.4.1Tcnica de la medicin

En ocasin de la primera entrevista se medir la PA en ambos brazos y en


posicin de sentado. Si resultara elevada ser necesario registrarla en posicin de pie y,
en una segunda ocasin, en el brazo con los valores ms altos, al final de la entrevista.

El paciente deber abstenerse de fumar, tomar caf y bebidas alcohlicas o


realizar ejercicios en los 30 minutos previos; de no ser as deber consignarse. La
medicin debe hacerse despus de, por lo menos, 5 minutos de reposo.
El miembro superior estar descubierto, en supinacin y apoyado a la altura del
corazn. El borde inferior del manguito se ubicar 3 cm por encima del pliegue del codo.
El brazalete estar bien ajustado. Se insuflar rpidamente hasta 20 o 30 mm Hg por
encima de la cifra en que desapareci el pulso radial. Luego se desinsuflar lentamente a
razn de 2 a 3 mm Hg por segundo.
La membrana del estetoscopio se colocar en el pliegue del codo sobre el
pulso humeral.
La TAS es la que se lee en el momento del primer ruido audible y la TAD es
la que coincide con el ltimo ruido. La medicin debe repetirse no antes de los 2 minutos
tomando, como PA el promedio de ambas tomas; si la diferencia entre las 2 mediciones,
en la TAS o la TAD, supera 5 mm Hg se debe realizar una tercera medicin e incorporarla
a las otras 2 para efectuar el promedio.
Alrededor de un 20 % de los individuos con TA moderadamente aumentada
cuando la registra el mdico en su consultorio tiene cifras normales cuando la medicin se
efecta en el domicilio, por l mismo o por un familiar. Esto se ha llamado "hipertensin
del guardapolvo blanco" y se atribuye a una respuesta simptica. Se descarta con las
mediciones domiciliarias de la TA o con el monitoreo ambulatorio (MATA) de 24 horas
obtenido durante condiciones habituales de vida. Los registros domiciliarios obtenidos con
equipos controlados y tcnica correcta de medicin proporcionan resultados comparables
a los obtenidos con monitoreo ambulatorio de la TA (MATA) con un costo muy inferior. En
57
los casos en los que no exista seguridad sobre las condiciones en las que se obtuvieron
los registros fuera del consultorio debera considerarse la posibilidad de realizar un MATA.
Los individuos con HA del guardapolvo blanco no deben recibir medicacin, pero s
adoptar cambios saludables en el estilo de vida y controlar su HA una vez por ao.

5.4.2 Conductas luego de las mediciones iniciales de la TA

Para evitar diagnsticos falsos de HTA, basados en elevaciones transitorias


de la TA, se la debe medir dos o ms veces al menos en dos ocasiones, luego de la
entrevista inicial. Sin embargo, los pacientes con valores muy elevados de TA raramente
tendrn en una 2 visita valores normales y estn expuestos a sufrir complicaciones en un
plazo ms breve. Por lo tanto, recomendamos la conducta basada en las mediciones
iniciales de la TA que se muestra en la Tabla 28.

5.4.3 Causas de error en la medicin de la TA

1. Equipo inadecuado
a. Cmara pequea para el dimetro del brazo
b. Manmetro inexacto
2. Lectura inexacta
a. Colocacin inadecuada de la cmara
b. Uso de valores errneos
- Error por "pozo auscultatorio"
- Asignar la TAD a la atenuacin de los ruidos
c. Variaciones producidas por arritmias
d. Brazo a distinto nivel del corazn
e. Brazo sin apoyo
3. Redondeo de las cifras

Las recomendaciones para los individuos bajo tratamiento antihipertensivo


farmacolgico con indudables antecedentes de mltiples mediciones de la TA con cifras
elevadas y/o lesiones objetivas en los rganos blanco, se muestran en la tabla 5.
Tanto luego de las mediciones de la TA en la primera ocasin como en el
seguimiento de los hipertensos bajo tratamiento, el mdico deber indicar al paciente la
toma de la TA fuera del consultorio con la tcnica descripta, por lo menos 2 veces y
promediando los valores. Es conveniente que mida su presin en varias ocasiones, en
horarios diferentes, y que anote da, hora y cifras de la TA.

58
Tabla 28 - Recomendaciones acerca de la evaluacin y el tratamiento basadas en las mediciones
iniciales de la ta (primera ocasin)*

Presin arterial** Control en Comenzar Tratamiento


evaluacin
no farmacol. Farmacol
.
Normal 2 aos - - -
normal alta 1 ao - + -
Estadio 1 < 2 meses + + -
Estadio 2 en 1 mes + + -
Estadio 3 7 das o + + +
antes
*Se pueden modificar de acuerdo a informacin confiable sobre mediciones previas de la TA, otros factores de riesgo cardiovascular o la
existencia de lesiones en los rganos blanco.
** Si a las PAS y PAD le corresponden conductas diferentes, adopte la ms exigente.

5.5 Evaluacin del hipertenso

Se debe realizar una evaluacin clnica exhaustiva. Tiene como objetivos:

1. Averiguar si existen lesiones en los rganos blanco (LOB)


2. Detectar una hipertensin secundaria.
3. Investigar otros factores de riesgo cardiovascular (FRC)
4. Diagnosticar enfermedades asociadas.
5. Determinar el estadio de la enfermedad.
6. Evaluar, cuando corresponda, la respuesta al tratamiento

Para alcanzar esos objetivos se cuenta con los resultados de la anamnesis,


el examen fsico y los estudios complementarios.

Tabla 29 - Recomendaciones para los hipertensos que ingieren antihipertensivos

Situaciones asociadas que


Presin desaconsejan la droga o hacen
arterial preferible otra Recomendacin
<140/90 - no innovar
<140/90 + Sustituir
? 140/90 - adecuar tratamiento
? 140/90 + Sustituir

5.5.1 Anamnesis.
Se deber indagar acerca de:
- Antigedad del diagnstico y cifras mximas de TA halladas.
- Paroxismos hipertensivos con taquicardia, sudoracin y palpitaciones.

59
- Antecedentes de HA durante el embarazo.
- Tratamientos realizados para la HA, respuesta, efectos adversos, causas del abandono
(si lo hubo).
- Ingestin de drogas que puedan elevar la TA o interferir la accin de los
antihipertensivos, v.g. anticonceptivos orales, IMAO, descongestivos nasales, esteroides,
anorexgenos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos tricclicos, ciclosporina,
eritropoyetina, cocana. Si cabe, no omitir investigar el contenido de los productos
homeopticos
- Antecedentes familiares de HA, cardiopata isqumica y ACV.
- Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o renal,
intolerancia a la glucosa, dislipemia, gota, sedentarismo y estrs.
- Alcoholismo.
- Tabaquismo.
- Consumo de sal.
- Trastornos sexuales.

5.5.2 Examen fsico.


Debe incluir:
- Mediciones de la TA (ver recomendaciones para la medicin de la TA).
- Frecuencia cardaca.
- Peso, altura y circunferencia de la cintura.
- Bsqueda de edema.
- Examen del cuello: tiroides, pulsos y soplos carotdeos, turgencia yugular.
- Examen del choque de punta: se realizar en decbito dorsal y en decbito lateral
izquierdo, posicin sta ltima en la que se suelen apreciar mejor sus caractersticas;
un choque de punta de intensidad aumentada y duracin prolongada indica
habitualmente hipertrofia del ventrculo izquierdo (VI). Asimismo, la presencia de un
cuarto ruido, detectable con la campana del estetoscopio en el foco de la punta y
antecediendo al primer ruido, evidencia la disminucin de la distensibilidad del VI que
se encuentra en la hipertrofia.
- Tambin deben investigarse la presencia de soplos, R3 y arritmias.
- Examen de pulsos perifricos: femoral, poplteo, pedio y tibial posterior.
- En el abdomen investigar: nefromegalia, dilatacin artica y presencia de soplos.
- Evaluacin neurolgica.

5.5.3 Estudios complementarios mnimos.


Incluyen hematocrito, glucemia, creatininemia, kalemia, colesterol total,
colesterol HDL, triglicridos, uricemia, orina (proteinuria y sedimento), ECG, fondo de ojo.
El LDL colesterol puede calcularse con la frmula: LDL colesterol (mg%) = colesterol total
(mg%) - [1/5 triglicridos (mg%) + HDL colesterol (mg%)].
La ecocardiografa es ms sensible y especfica para definir hipertrofia del VI. Aunque
su indicacin no est definida, podra estar justificada en aquellos pacientes en los que
los estudios de rutina (incluido ECG) no han demostrado hipertrofia del VI, circunstancia
que de comprobarse los ubicara en un grupo de mayor riesgo.
El MAPA se usa comnmente para descartar la hipertensin del guardapolvo blanco;
similar utilidad pueden prestar, a un costo menor, las mediciones domiciliarias de la TA.
Tambin est indicado en los pacientes con diabetes mellitus, resistencia aparente a la
60
medicacin, sntomas de hipotensin, hipertensin episdica y disfuncin autonmica.
Los umbrales aceptados para definir hipertensin son 125-80 mm Hg (promedio de las
24 h) cuando se utiliza MAPA y 135-85 mm Hg con las mediciones domiciliarias.
Para resumir los hallazgos recomendamos la ficha siguiente:

N DE FICHA:
APELLIDO Y NOMBRE:
EDAD: SEXO:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
OCUPACION:
MAXIMO NIVEL DE INSTRUCCION:

PA promedio:
Consumo de alcohol (g/da):
Peso:
Talla:
IMC:
Cintura:
Cumple actividad fsica habitual?:
Come con sal?:

1. Repercusin cardaca
HVI
Insuficienc ia cardaca
Cardiopata isqumica
Angina de pecho
Revascularizacin miocrdica previa
IAM previo
2. Repercusin S.N.C.
Encefalopata hipertensiva
ACV isqumico-Infartos lacunares
ACV hemorrgico
3. Repercusin renal
Proteinuria
Insuficiencia renal
4. Repercusin en F.O.
Normal
Grado III
Grado IV
5. Repercusin vascular perifrica
Claudicacin intermitente
Oclusin arterial
Aneurisma disecante
6. Factores de riesgo cardiovascular asociados
Sexo masculino
Mujer > 55 aos
Varn > 65 aos
Tabaquismo
Hipercolesterolemia
Diabetes
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, antes de los 55 aos en los varones y de 65 aos en las mujeres
7. Drogas
Antihipertensivas
Otras
8. Enfermedades asociadas
Especificar cules:
9. Antecedentes en padres, hermanos de:
ACV
Enfermedad coronaria
10. Otras situaciones
Embarazo
Deportistas
Otras
11. Estadio de HA
1:
2:
3:
12. Sospecha de HA secundaria:

61
5.5.4 Sospecha de HTA secundaria

Hacen sospechar la presencia de HTA secundaria cualesquiera de los


siguientes:
1. Comienzo de HTA estadio 3, antes de los 20 o luego de los 60 aos
2. Hipertensin acelerada-maligna
3. Refractariedad al tratamiento
4. Agravacin brusca de una HTA previa bien controlada
5. Elementos clnicos que orientan hacia una causa especfica:
a. Ingestin de medicamentos que elevan la HTA
b. Obesidad troncal
c. Paroxismos hipertensivos con palpitaciones, transpiracin y taquicardia
d. Disminucin de la amplitud de los pulsos femorales en un sujeto joven
e. Enfermedad arterial oclusiva en mltiples territorios
f. Soplo abdominal o lumbar
g. Nefromegalia
h. Proteinuria o sedimento patolgico
i. Insuficiencia renal
j. Hipokalemia espontnea (< 3,5 mEq/l) o inducida por diurticos (< 3 mEq/l)

5.6 Teraputica

El objetivo del tratamiento es disminuir la morbimortalidad cardiovascular


previniendo las complicaciones generadas por este factor de riesgo. Esto puede
alcanzarse mediante la normalizacin de la HTA (< 140-90 mm Hg) y el control de otros
FRC como tabaquismo, hipercolesterolemia, sedentarismo, diabetes, y sin provocar otras
enfermedades fsicas, psquicas o sociales. Cuando las mediciones de la PA se utilizan
para evaluar la respuesta al tratamiento y son realizadas en la casa o con MAPA, los
valores para normotensin son los ya mencionados.
La normalizacin de la HTA puede obtenerse por procedimientos no
farmacolgicos o mediante la administracin de medicamentos. En ambos casos, para
lograr una mayor adhesin del paciente, es necesaria la educacin del mismo.
El obstculo ms importante para alcanzar el objetivo propuesto inicialmente
es el abandono del tratamiento. Las medidas que tienden a dismi nuir la desercin son:
1. Hacer conocer al paciente que la hipertensin, probablemente, dure toda su vida y que
el abandono del tratamiento ocasionar que la HTA se eleve nuevamente.
2. Informarle que las complicaciones no aparecern o no progresarn si efecta un
tratamiento correcto.
3. Conseguida la normotensin se pondr este hecho en conocimiento del paciente a fin
de estimularlo en el cumplimiento de las indicaciones.
4. Se evitarn las esperas prolongadas en el consultorio.
5. Se deber lograr la comprensin y la colaboracin del grupo familiar.
6. El hipertenso debe ser controlado, de ser posible, siempre por el mismo profesional.
7. Si son necesarios antihipertensivos se usar el esquema ms simple, en lo posible, en
una sola toma matinal. Se deber tener en cuenta el financiamiento del tratamiento.
8. Los efectos adversos ms frecuentes deben informarse al paciente con indicacin
que consulte de presentarse alguno.
62
Para las indicaciones teraputicas recomendamos tener en cuenta el riesgo
cardiovascular global que se obtiene evaluando las cifras de la PA, los factores de
riesgo, las lesiones en rgano blanco y las condiciones clnicas asociadas tal como se
puede apreciar en la siguiente tabla, modificada de la propuesta por la Sociedad
Europea de Hipertensin.
Tabla 30 . Estratificacin del riesgo para cuantificar el pronstico
0tros FRC, Presin arterial
LOB, DM o
CCA
Normal Normal alto HTA HTA HTA
grado 1 grado 2 grado 3
Ninguno Riesgo Riesgo Bajo riesgo Moderado Alto riesgo
promedio promedio agegado riesgo agregado
agregado
1-2 FRC Bajo riesgo Bajo riesgo Moderado Moderado Muy alto
agregado agregado riesgo riesgo riesgo
agregado agregado agregado
= 3 FRC, Moderado Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo Muy alto
LOB o DM riesgo agregado agregado agregado riesgo
agregado agregado
Condicin Alto riesgo Muy alto Muy alto Muy alto Muy alto
clnica agregado riesgo riesgo riesgo riesgo
asociada agregado agregado agregado agregado

Se consideraron los siguientes FRC:

? Niveles de PAS/PAD
? Varn > 55 aos
? Mujer > 65 aos
? Tabaquismo
? Dislipidemia (Colesterol > 200 mg/dL o LDLc > 130 mg/dL o HDLc en el varn <
40 mg/dL y en la mujer < 50 mg/dL)
? Historia familiar de ECV prematura (Varn < 55, mujer < 65 aos)
? Obesidad abdominal (permetro de la cintura: varn > 94 cm, mujer > 80 cm)
? Protena C reactiva ? 5 mg/dL

5.7 modificaciones saludables en el estilo de vida (MSEV)

Deben indicarse en todos los hipertensos ya que, por s solas, pueden


normalizar la HTA en algunos y contribuir en otros al descenso de la misma y a mejorar
la eficacia antihipertensiva de los frmacos. Importa sealar que las modificaciones
saludables propuestas en el estilo de vida apuntan no slo al descenso de la HTA sino

63
tambin a la correccin de otros factores de riesgo cardiovascular que aceleran el
desarrollo de la enfermedad aterotrombtica.

Las MSEV incluyen:


1. Normalizacin del peso en los obesos. Se deber indicar una dieta hipocalrica.
Reducciones modestas del peso, de 4,5 kg, producen disminuciones significativas de la
PA en la mayora de los hipertensos obesos. Reducciones mayores provocan
beneficios adicionales. La normalizacin del peso ocasiona habitualmente mejoras en
el perfil lipdico y en la tolerancia a los hidratos de carbono.
2. Conductas dietticas para dete ner la hipertensin (DASH).
Es un plan de comida que consiste en una dieta rica en frutas, vegetales y en productos
lcteos bajos en grasas con un reducido contenido en colesterol diettico as como de
grasa saturada y total. Adems es rica en potasio y calcio.
3. Restriccin moderada de la ingesta de sodio . La dieta no debe contener ms de 5
gramos de cloruro de sodio por da. Esto se consigue suprimiendo el agregado de sal a
los alimentos y eliminando aquellos con alto contenido, como por ejemplo embutidos,
ingredientes para copetn, queso, fiambres, pan, productos enlatados, grandes
cantidades de leche y derivados. La restriccin de la sal es particularmente til en
aquellos que NO cumplen con un plan de comida como la antedicha.
4. Abandono del tabaquismo.
5. Reduccin del consumo de alcohol. Ingestas de alcohol superiores a 30 g diarios en
el varn y a 15-20 g en la mujer y en los de bajo peso estn asociadas con un incremento
de la PA. Esto equivale aproximadamente a 250 cm3 de vino o 500 cm3 de cerve za y a
180 cm3 de vino y 400 cm3 de cerveza, respectivamente. Los bebedores importantes
pueden tener crisis de HA durante la abstinencia y menor adherencia al tratamiento.
6. Ejercicios programados. En los hipertensos estado 1, luego de descartar cardiopata
isqumica, se indicarn ejercicios aerbicos como caminatas, trote, ciclismo, natacin. Se
realizarn de manera progresiva, hasta alcanzar 45 a 60 minutos por sesin, 5 o ms
veces por semana, evitando continuar una vez aparecida la "sed de aire". No se indicarn
ejercicios de fuerza o competitivos. Los pacientes con HA estados 2-3, los con
insuficiencia cardaca o cardiopata isqumica, aunque con la medicacin tengan una PA
normal en reposo, debern ser evaluados por un cardilogo en lo atinente a las
caractersticas del ejercicio ms conveniente.

5.8 tratamiento farmacolgico

Los antihipertensivos no deben emplearse como sustitutos de las MSEV sino


como complemento de las mismas.

5.8.1 Principios del tratamiento farmacolgico ideal:


1. Debe ser individualizado.
2. Con una sola droga, en la dosis ms baja y en una nica toma.
3. Por va oral.
4. Exento de efectos indeseables.
5. De bajo costo.

64
6. Debe controlar la HTA en decbito y en ortostatismo, durante el reposo y la actividad.
7. Debe mejorar o no empeorar la calidad de vida.
8. Debe prevenir las LOB y revertirlas.

5.8.2 Eleccin del antihipertensivo

En la Tabla 31 se mencionan las caractersticas sobresalientes de los


frmacos recomendados para el primer nivel de atencin de la HTA.

El tratamiento individualizado implica tener en cuenta a las enfermedades o a las


situaciones asociadas que hagan preferible la utilizacin de determinado medicamento.
De no estar presentes, y en ausencia de contraindicaciones, se pueden prescribir
inicialmente aquellos antihipertensivos que hayan demostrado, en estudios a largo
plazo, su capacidad para reducir la morbimortalidad cardiovascular.
En estudios comparativos los diurticos, que son menos costosos, han sido
insuperables en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares de la HA. En un
estudio reciente, el ALLHAT, que comprendi 40.000 hipertensos no hubo diferencias en
los eventos primarios cardiovasculares o en la mortalidad entre los grupos que reciban
clortalidona, lisinopril o amlodipina; la incidencia de insuficiencia cardiaca fue mayor en los
tratados con IECA o BC. De no disponer de determinado medicamento se utilizar todo
aquel que permita descender las cifras de la PA pues debe recordarse que la meta
principal es la normalizacin de la misma. Esta situacin, no ideal, es relativamente
frecuente.

En la Tabla 32 enumeramos las principales interacciones


medicamentosas en el tratamiento farmacolgico.

5.8.3 Individualizacin de la teraputica

Se deber tener en cuenta el riesgo cardiovascular global, (ver tabla 30.)

A los hipertensos grado 1 (PAS 140-159 y/o PAD 90-99 mm Hg) con riesgo bajo se le
indicarn MSEV y si, luego de 3-12 meses, continan hipertensos se agregarn
frmacos. En los con riesgo moderado se agregarn frmacos si al cabo de 3 meses
continan hipertensos. Si el riesgo es alto o muy alto se indicar tratamiento
farmacolgico de entrada.
A los hipertensos grado 2 (PAS 160-179 y/o PAD 100-109) con riesgo bajo o
moderado se le indicarn MSEV y tratamiento farmacolgico de entrada o luego de un
lapso variable de monitoreo de acuerdo al criterio clnico segn cada caso particular. Si
el riesgo es alto o muy alto se indicar tratamiento farmacolgico de entrada.
A los hipertensos grado 3 (PAS ? 180 y/o PAD ? 110 mm Hg) se les indicar
tratamiento farmacolgico de entrada, preferiblemente combinado.

65
Cuando un medicamento no es efectivo para normalizar la PA se deber
adicionar una segunda droga, y usar ambas en dosis medias. La Sociedad
Europea de Hipertensin y la Sociedad Europea de Cardiologa recomiendan las
siguientes combinaciones de frmacos:

? Diurtico + BetaBloqueante
? Diurtico + IECA o ARA II
? Ddiurtico + Bloqueante Clcico
? BC (dihidropiridina) + Beta Bloqueante
? Bloqueante Clcico + IECA o ARA
? Bloqueante Alfa + Beta Bloqueante

5.8.4 Sustituciones

En los pacientes sin patologa asociada los antihipertensivos pueden


cambiarse entre s con las siguientes advertencias:

a) Si se sustituye D por IECA debe dejarse un intervalo sin medicacin de 72 horas.


b) Si se sustituye un BB debe reducirse lentamente su dosis, para eliminarlo en 7 a 10
das.
c) Si se cambia una droga de accin central (DAC) no es conveniente hacerlo por BB.

66
Tabla 31- Frmacos antihipertensivos
(Habitualmente disponibles a nivel asistencial estatal)

Droga Rango de dosis Efectos colaterales


(mg/da) y comentarios
(nmero de
administraciones/da)
Diurticos (D) Pueden aumentar el ac rico y la
glucemia. Disminuyen el K, Na y Mg
y calcio.
Hidroclorotiazida 12,5 50 (1) No usar con FGR < 40 ml/m
Furosemida 20 - 80 (2-3 ) Usar con FGR < 40 ml/min
Espironolactona 25-300 (1-3) Hiperkaliemia. Hiponatremia.
Ginecomastia. Prdida de vello,
lbido y potencia. Oligospermia
Betabloqueantes (BB) Broncoespasmo. Amenaza de
aborto. Inducen bradicardia,
insuficiencia cardaca. Pueden
agravar la neuropata diabtica.
Enmascaran la hipoglucemia
inducida por insulina. Pueden
empeorar el perfil lipoproteico
Atenolol 25 - 100 (1)
Inhibidores de la ECA Comn: tos. Raros: ageusia,
(IECA) angioedema, rash, hiperkalemia,
leucopenia. Si se asocian a
ahorradores de K pueden
producir hiperkalemia. Puede
presentarse severa hipotensin en
deplecionados de volumen. No
utilizar ante posibilidad de
embarazo.
Enalapril 5 - 40 (1-2)
Antagonistas clcicos Defectos de conduccin,
(BC) empeoramiento de la funcin
sistlica, Edema, cefalea,
hiperplasia gingival.
Amlodipina 2,5-10 (1)
De accin central Hipotensin postural, bradicardia,
sequedad de mucosas, sedacin,
depresin, disminucin de la
lbido,hiperprolactinemia, anemia
hemoltica, hepattitis, pseudolupus,
fibrosis retroperitoneal, miocarditis
Alfametildopa 250-3000 (1-3) Se usa en embarazadas
Antagonistas de la A2 Angioedema (muy raro),
(ARA) hiperkalemia. No utilizar ante
probabilidad de embarazo.
Losartn 25-100 (1-2)
Valsartan 80-320 (1-2)

67
Tabla 32 - Interacciones medicamentosas

Agente Aumentan Disminuyen Efectos sobre


la eficacia la eficacia otras drogas
Diurticos (D) Diurticos que Resinas Elevan los niveles
actan en bloqueadoras, sricos de litio, los
diferentes lugares DAINE, ahorradores de K
del nefrn Esteroides. pueden provocar
hiperkalemia si se
asocian a IECA

Betabloqueante Cimetidina, DAINE, Propranolol induce las


s (BB) quinidina en los abandono de enzimas hepticas y
BB con clonidina, aumenta la depuracin
metabolismo agentes que inducen de drogas con similar
heptico. las enzimas va metablica.
hepticas Pueden enmascarar y
(rifampicina, prolongar la
fenobarbital). hipoglucemia inducida
por insulina. Pueden
causar bloqueo
cardaco con los BC no
dihidropiridnicos.
Simpaticomimticos
causan vasoconstriccin
alfa mediada sin
oposicin.
Aumentan el
potencial de la angina
inducida por cocana.

Inhibidores de Clorpromazi-na o DAINE, anticidos. Pueden elevar los


ECA (IECA) clozapina La ingesta disminuye niveles sricos de litio.
la absorcin Aumenta el riesgo de
provocar hiperkalemia
si se asocian a los
ahorradores de K.

Calcio Zumo de uva Agentes que inducen Los niveles de


antagonistas (algunas enzimas ciclosporina
(BC) dihidropiridi- hepticas, incluyendo aumentan con diltiazem,
nas rifampicina y verapamilo, mibefradil o
Cimetina o fenobarbital nicardipina.
ranitidina (a los Las no dihidropiridinas
BC con aumentan los niveles de
metabolismo digoxina, teofilina
heptico). quinidina y
sulfonilureas.
Verapamilo puede
disminuir los niveles
sricos de litio

68
Adiciones

Cuando el paciente no tiene patologa asociada y no est tomando D, la adicin que


recomendamos es D. En el caso que est tomando D, puede adicionarse cualesquiera de
las otras drogas.

5.9 Situaciones especiales en el tratamiento de la hta

La existencia de enfermedades y situaciones asociadas o las lesiones en los rganos


blanco puede hacer necesaria la seleccin de un tratamiento farmacolgico particular.
Merecen mencionarse las siguientes:

a. Ha sistlica aislada en los mayores de 65 aos. La PA debe controlarse tambin en


posicin de pie. En este grupo las recomendaciones para el tratamiento farmacolgico
antihipertensivo son:
- Comenzar con dosis pequeas.

- Realizar incrementos muy graduales y espaciados.


- No usar frmacos capaces de producir hipotensin ortosttica como metildopa,
prazosin, labetalol o guanetidina.
- Individualizar el tratamiento.
Es conocido que la sensibilidad a la sal aumenta con la edad; por lo tanto es
esperable que la dieta hiposdica sea efectiva para disminuir la PA en la mayora de estos
pacientes.
En el estudio SHEP, en mayores de 60 aos con hipertensin sistlica, los
individuos tratados con clortalidona tuvieron reducciones en la incidencia de ACV (36 %),
IC (54 %), IAM (27 %) y eventos CV totales (32 %) comparados con los que reciban
placebo. Los beneficios del tratamiento han sido demostrados aun en los mayores de 80
aos. Un anlisis por especialistas de los principales estudios de tratamiento sugiere que
es ms importante el grado de descenso de la PA que la droga inicial elegida. Un estudio
reciente mostr reduccin de los riesgos de ACV, enfermedad cardiovascular y demencia
con el empleo de nitrendipina.

b. Enfermedad coronaria. La PA debe descenderse lentamente. La meta teraputica es


una PA inferior a 140/90 mm Hg, ms baja si persiste el dolor. Si no existen
contraindicaciones para su uso, los BB sin actividad simpaticomimtica intrnseca son los
frmacos de eleccin. Tambin, luego del IAM los BB reducen los riesgos de reinfarto y de
muerte sbita. Los IECA estn indicados luego del IAM con cada de la fraccin de
eyeccin pues disminuyen la incidencia de insuficiencia cardaca y la mortalidad. Si los BB
no pueden usarse o no son efectivos, deberan emplearse verapamilo o diltiazem pues
reducen levemente la mortalidad luego de los IAM sin insuficiencia cardaca y sin onda Q.

c. Insuficiencia cardaca. Si no existen contraindicaciones deben utilizarse IECA


porque son efectivos para reducir la morbimortalidad en estos pacientes; pueden
agregarse diurticos o emplearse como alternativa. Los ARA II pueden utilizarse si los
IECA estn contraindicados o no son tolerados. Los BB han estado contraindicados en

69
la insuficiencia cardaca; ltimamente sin embargo, asociados con IECA, diurtico y
digital, han demostrado su utilidad pero su empleo debe acordarse con el cardilogo. La
espironolactona puede producir un beneficio adicional en pacientes con severa
disfuncin del VI.

d. Diabetes mellitus. En los diabticos la meta teraputica es ms exigente y consiste


en una PA <130-80 mm Hg. La PA debe controlarse con el paciente sentado y de pie
dado que puede presentar hipotensin postural por compromiso del sistema
neurovegetativo lo que hace desaconsejable el uso de bloqueantes alfa 1 perifricos.
Para alcanzar la meta de PA en la mayora se necesitar la combinacin de frmacos.
Los IECA son las drogas de eleccin cuando se asocia nefropata o microalbuminuria
pues disminuyen la proteinuria y la tasa de progresin de la insuficiencia renal. Sin
embargo, pueden producir hiperkalemia (sobre todo con creatinina srica >3 mg/dL) y
debern evaluarse la creatinina y el potasio sricos antes y despus de iniciado el
tratamiento.
Los diurticos en dosis bajas han demostrado que reducen los eventos
cardiovasculares en los diabticos hipertensos.
Estudios recientes muestran que los ARA II son efectivos para retrasar la progresin de los eventos
clnicos renales importantes, en forma similar a los IECA, en diabticos con nefropata incipiente o
manifiesta.
En definitiva en los diabticos con o sin nefropata estn indicados los IECA y eventualmente los ARA II;
en aquellos con HA sistlica aislada y sin nefropata pueden utilizarse D en bajas dosis y BC
dihidropiridnicos de accin prolongada como alternativa al uso de IECA.

e. Dislipid emia. Se debe poner gran nfasis en los cambios saludables del estilo de vida
(especialmente en las medidas para normalizar el peso en los obesos y reducir los
consumos de grasas saturadas, colesterol, sal y aumentar la actividad fsica), ya que los
mismos constituyen la primera etapa teraputica en ambos procesos. Los D a bajas dosis,
IECA y calcioantagonistas no alteran el perfil lipdico. A pesar de que los BB descienden el
HDL colesterol e incrementan los triglicridos, se han observado efectos beneficiosos
luego del IAM (reducen la recidiva del IAM y la muerte sbita).

f. Insuficiencia renal. La meta teraputica, para reducir el ritmo de prdida de la funcin


renal, es una PA menor de 130/80 mm Hg. Si tienen proteinuria mayor de 1 g/da se
aconseja una meta aun ms exigente, menos de 125/75 mm Hg. En vista de los buenos
resultados obtenidos en los pacientes diabticos tipo 1 con nefropata, proteinuria superior
a 1g/da e insuficiencia renal, son de eleccin los IECA; tambin pueden utilizarse los ARA
II. Si la creatinina srica es mayor de 2,5 mg/dl los IECA pueden producir hiperkalemia. Si
luego de comenzar con los IECA la creatininemia se incrementa sostenidamente ms de 1
mg% se debe: a) controlar la kalemia, b) suspender el IECA y c) descartar HA
renovascular. Los D constituyen drogas alternativas para adicionar o reemplazar a los
IECA; si el FGR supera 40 ml/m indicar tiazidas; si es menor emplear furosemida. Los
ahorradores de potasio estn contraindicados.

g. Enfermedad cerebrovascular. La incidencia de ACV se reduce significativamente con


el tratamiento de la HA, independientemente del frmaco utilizado. Con respecto a la
prevencin de la recurrencia del ACV, en un reciente estudio se observ que el agregado
del D indapamida al IECA perindopril caus una reduccin de 43 % en la ocurrencia de un
70
nuevo evento; los mayores beneficios se obtuvieron cuando se lograron presiones de 132-
79 mm Hg.

h. En los pacientes jvenes la respuesta a los BB es mayor. En este grupo los BB son
especialmente tiles si los hipertensos son ansiosos, tienen taquicardia o circulacin
hiperquintica. En los que realizan actividades deportivas competitivas los BB pueden
reducir el rendimiento.

Disminucin de la dosis e interrupcin del suministro de drogas

En los hiperte nsos grado 1 que han tenido un satisfactorio control de la PA, al menos
durante un ao, y que cumplen estrictamente con las MSEV, se puede disminuir muy
gradualmente la dosis del frmaco hasta su eventual interrupcin bajo control peridico
cada 4-6 meses.

5.10 Seguimiento

El primer nivel de atencin realizar el seguimiento de los hipertensos en estados 1-2, de


los no complicados y de aquellos referidos de otros niveles.

5.10.1 Periodicidad de las visitas

Mientras la presin est descendiendo el intervalo de los controles estar determinado por
las cifras de la PA, un lapso tentativo se muestra en la tabla 9.

Tabla 33 - Periodicidad de las visitas cuando la PA est descendiendo

Presin arterial (mm Hg) Controlar en


PAD ? 110 cada 7 das
PAD 100-109 cada 15 das
PAD 90-99 cada 30 das
PAS ? 180 cada 7 das
PAS 160-179 cada 15 das
PAS 140-159 cada 30 das

Los hipertensos que normalizaron su PA con el tratamiento, si en los controles


domiciliarios se mantiene la normotensin, debern concurrir cada 6 meses al mdico de
cabecera.

Se indicar a los enfermos que concurran a los controles con los envases de los
medicamentos que ingieren.

Se har una evaluacin clnica completa una vez al ao.

71
5.10.2 En cada visita

1. Se medir la PA dos veces, en el brazo en que registraba los valores ms altos; si la


diferencia entre los registros supera 5 mm Hg en la sistlica y/o diastlica, se realizar y
agregar una tercera medicin para el promedio.
2. Se evaluar el cumplimiento del tratamiento y los controles de la PA realizados fuera del
consultorio.
3. Se interrogar sobre efectos adversos de las drogas.
4. Se reforzarn las pautas educativas.

Son indicadores de mal cumplimiento del tratamiento:

1. Las faltas repetidas a las visitas concertadas.


2. No recordar los medicamentos ni la dosis indicada.
3. No llevar los envases de los medicamentos a la consulta.
4. La discordancia entre los comprimidos faltantes y las dosis prescriptas.

5.10.3 Criterios para la consulta con un nivel superior

El primer nivel de atencin deber consultar por el hipertenso que presente cualesquiera
de los siguientes hallazgos:

a. Insuficiencia cardaca: consulta con cardilogo


b. Cardiopata isqumica: seguimiento con cardilogo
c. Aneurisma artico: consulta con ciruja no vascular
d. Diabetes mellitus: consulta diabetlogo o endocrinlogo
e. Creatininemia > 1,5 mg/dl: consulta con nefrlogo
f. Fondo de ojo grado IV: consulta con neurlogo
g. Compromiso anterior o actual del SNC: consulta con neurlogo
h. Sospecha de HA secundaria: consulta con centro especializado en HA
i. HA refractaria: consulta con centro especializado en HA
j. HA durante el embarazo: internacin y/o seguimiento en Centro Especializado en
Embarazo de Alto Riesgo
k. Emergencias y urgencias hipertensivas: internacin para seguimiento en Servicio
Especializado

5.10.4 Hipertensin refractaria

Es aquella que no responde al tratamiento con la normalizacin de la PA. Tienen


hipertensin refractaria los hipertensos que no normalizan su presin con la asociacin de
MSEV y la administracin de tres drogas (una de ellas un diurtico), en dosis cercanas a
las mximas. Se define HA sistlica refractaria en los gerontes cuando, en condiciones
similares a las arriba mencionadas, la PA sistlica no desciende debajo de 160 mmHg.

Antes de enviar al paciente a un centro de atencin ms complejo deber investigarse:

72
1. El estricto cumplimiento del tratamiento. Debe ponerse especial atencin, sobre todo
en los ancianos, en el control de la restriccin de sodio de la dieta. Aunque la excrecin
de sodio est sujeta a gran variabilidad puede evaluarse la natriuresis de 24 horas,
recordando que por cada gramo de cloruro de sodio ingerido se eliminan 17 mEq de
sodio en la orina.

2. La posible ingestin de medicamentos que eleven la PA o que disminuyen el efecto de


los antihipertensivos (ver tabla 2 y anamnesis).

5.11 Hipertensin en la embarazada

Se ha establecido que la embarazada es hipertensa cuando tiene PAS ? 140 mm Hg o


PAD ? 90 mm Hg, en al menos dos ocasiones separadas por 6 horas

Presiones diastlicas mayores de 75 mm Hg en el 2do. trimestre y de 85 mm Hg en el 3er.


trimestre del embarazo obligan a un seguimiento ms estricto de la paciente.

La HA durante el embarazo puede deberse a:

1. Hipertensin crnica previa.


2. Preeclampsia-eclampsia.
3. Hipertensin crnica con preeclampsia superpuesta.
4. Hipertensin transitoria (aparece en el ltimo perodo del embarazo y desaparece en un
plazo menor de 10 das despus del parto).

La hipertensa que se embaraza cursa con un riesgo aumentado de desarrollar


preeclampsia o un accidente placentario, por lo que debe ser controlada en un centro
especializado en embarazos de alto riesgo. La sospecha de preeclampsia obliga a
considerar la inmediata internacin, ya que se considera una urgencia hipertensiva.

Los elementos clnicos que orientan hacia este diagnstico son:

- Primiparidad.
- Epigastralgia.
- Excitabilidad, cefalea, visin borrosa.
- Proteinuria, elevacin de creatinina y TGP, hiperuricemia, alteraciones de la
coagulacin.
- Ausencia de antecedentes de HA.
- HA luego de la 20 semana de embarazo.

Las drogas de eleccin para la hipertensin en el embarazo son metildopa y clonidina,


pues se han mostrado eficaces y sin efectos adversos sobre el feto. Se dispone de menor
experiencia con los BB y los BC y se han descripto algunos efectos secundarios sobre el
tero y el feto. No deben emplearse dieta hiposdica ni D salvo que se usaran con xito

73
antes del embarazo por una HA crnica. Los IECA y los ARA estn especialmente
contraindicados.

5.12 Crisis hipertensiva. Tratamiento de las urgencias y emergencias hipertensivas.

Los pacientes con LOB y PA > 180/120 deben ser trasladados con premura a un
centro de mayor complejidad y las metas de tratamiento dependen ms de la situacin
especfica que de los valores de PA. En general requieren tratamiento endovenoso con
drogas de corta accin y control estricto de la PA. El descenso brusco de la PA puede
generar isquemia en el corazn, el cerebro y los riones por lo que como norma general
se recomienda bajar la PA en no ms del 25 % en la primera hora. Sin embargo existen
situaciones en las que pueden tolerarse presiones mucho mayores (ej: ACV isqumico,
traumatismo craneoenceflico) o, por el contrario, requerir bajar la PA lo mximo posible
(ej: aneurisma disecante). Si bien el tratamiento es resorte del especialista, en ocasiones y
hasta lograr la derivacin del paciente, se puede iniciar en el primer nivel de atencin de
acuerdo al siguiente esquema:

1. HA asociada con edema agudo de pulmn: Puede ser causada por miocardiopata,
cardiopata isqumica o HA grado 3; si la PA no est muy elevada deben usarse nitritos
sublinguales asociados a furosemida endovenosa. Si la PA es alta puede usarse captopril
asociado a furosemida.

2. HA asociada con dolor torcico. Puede tratarse de cardiopata isqumica o


aneurisma disecante de la aorta. En ausencia de elementos que sugieran este ltimo
(dficit de pulsos, dolor transfixiante y descendente, ACV, soplo de insuficiencia artica)
est indicado el uso de nitritos sublinguales segn las cifras de la PA, a los que puede
asociarse 100 mg de aspirina. Si el dolor persiste luego de estas medidas debe emplearse
cloridrato de morfina 0,01 g diluido en 10 cm3, e inyectar 2 cm 3 endovenosos por vez. Ante
la fuerte sospecha de aneurisma disecante puede iniciarse un betabloqueo rpido o
clonidina oral 0,15 mg por hora.

3. HA asociada con sntomas del S.N.C. Si el paciente presenta dficit focal debe
sospecharse un ACV isqumico o hemorrgico. En esta circunstancia la PA no debe ser
descendida, salvo que alcance valores extremos. Si la HA se asocia a cefalea, confusin,
edema de papila y, en especial, en ausencia de signos focales, debe sospecharse
encefalopata hipertensiva y la PA debe descenderse gradualmente hasta 160/110, o no
ms del 20 al 30 %, en las primeras horas. Si el enfermo tiene tolerancia oral puede
medicarse con IECA, por ejemplo captopril 25 mg las veces que sea necesario.

Si no existe LOB no hay necesidad de bajar la PA rpidamente. El trmino


urgencia ha llevado frecuentemente a un tratamiento innecesariamente agresivo de la
PA. La mayora de los pacientes responden a un ajuste de la dosis, si estaba en
74
tratamiento, o al inicio del mismo con dosis moderadas de uno o dos frmacos. Si las
elevaciones son extremas o el paciente tiene sntomas inespecficos (ej: cefalea,
epistaxis, severa ansiedad) puede ser tenido en observacin unas horas. En todos los
casos debe ser citados dentro de las 24 hs para control y/o ajuste de la medicacin. Un
enfoque diferente es el de la crisis hipertensiva en la embarazada la que debe ser
internada, para descartar eclampsia, tenga o no lesiones en rgano blanco.

Las drogas para el uso en las crisis hipertensivas en el primer nivel de atencin se
muestran en la tabla 34.

Pseudohipertensin

Los ancianos con esclerosis de la arteria humeral pueden tener registros falsamente
elevados de la PA. Debe sospecharse esta situacin en ancianos con hipertensin
sistlica predominante y sin LOB, en quienes el tratamiento no consigue normalizar la PA
y es mal tolerado. Otro dato sugestivo es la persistencia en la palpacin de la arteria radial
una vez que la onda pulstil ha desaparecido por la insuflacin de la cmara del
esfigmomanmetro (Maniobra de Osler). Se confirma por registro intraarterial de la PA.

Clasificacin de las crisis hipertensivas

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
1-SITUACIONES EN LAS QUE HAY QUE DESCENDER LA PA RPIDAMENTE :
Encefalopata hipertensiva.
Fallo ventricular izquierdo.
Eclampsia.
Diseccin artica.
Crisis de feocromocitoma.
HA severa con cardiopata isqumica.
ACV sujeto a trombolisis

2- SITUACIONES EN LAS QUE HAY QUE DESCENDER LA PA SLO SI LLEGA A VALORES


EXTREMOS:
Hemorragia intracraneal.
Infarto cerebral.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS
1- SITUACIONES EN LAS QUE HAY QUE DESCENDER LAS CIFRAS DE PA DENTRO DE
LAS 24 Hs.:
Hipertensin y embarazo.
Hipertensin acelerada -maligna.
Hipertensin severa en receptor de transplante renal.
Valores extremos de la PA (> 130 mm Hg de diastlica), sin lesin en rgano blanco.

75
Tabla 34 - Frmacos para el tratamiento inicial de las urgencias y emergencias hipertensivas en el
1er. nivel de atencin

Droga Dosis y va Precauciones


Captopril 12,5-50 mg oral Si existe gran deplecin
de volumen (diurticos)
puede ocasionar severa
hipotensin.
Clonidina 0,15 mg oral. Puede Puede producir sedacin
repetirse cada hora. y enmascarar signos
neurolgicos.
Furosemida 40-80 mg endovenosa.
Nitroglicerina 0,3 mg sublingual. Puede La asociacin con
repetirse en 15-30 bloqueantes clcicos
minutos. puede precipitar severa
hipotensin.
Labetalol 200 a 800 mg oral Contraindicado en
asmticos o con bloqueo
AV.

5.13 Prevencin primaria del incremento de la pa con la edad y de la HTA

Los cambios saludables en el estilo de vida constituyen eficaces medidas de prevencin


primaria y deberan implementarse desde temprana edad, de manera especial en los
individuos con HTA normal alta, antecedentes familiares de HTA, obesidad y altos
consumos de alcohol y sodio. Estas modificaciones saludables en el estilo de vida,
especialmente evitar el aumento de peso que se asocia con el de la edad, se han
mostrado eficaces para aminorar el incremento de la HTA con el tiempo y la incidencia de
HTA.

Los individuos con HTA normal alta deberan ser controlados en un lapso no mayor de un
ao y aquellos con HTA normal en un perodo de dos aos.

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