Unit :
Nama Petugas :
TIDAK
KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas menerima pasien di unit pelayanan?
2. Apakah petugas melakukan cuci tangan sebelum kontak dengan
pasien dan sebelum melakukan tindakan aseptik?
3. Apakah petugas menggunakan alat pelindung diri (masker, sarung
tangan, kacamata, dan lain-lain) sesuai kebutuhan?
4. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien?
5. Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik?
6. Apakah petugas menentukan diagnosa?
7. Apakah petugas melepas alat pelindung diri?
8. Apakah petugas mencuci tangan setelah memeriksa pasien, setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien, dan setelah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien?
9. Apakah petugas menyusun rencana layanan medis yang akan
dilakukan?
10. Apakah petugas memepersiapkan peralatan medis steril sesuai
kebutuhan pasien?
11. Apakah petugas membuang bahan habis pakai yang terkontaminasi
cairan pasien ke tempat sampah medis?
12. Apakah petugas mencuci dan melakukan sterilisasi alat medis yang
perlu disterilkan?
13. Apakah petugas melakukan observasi dan evaluasi perjalanan penyakit
pasien dan hasil terapi secara berkala sampai kondisi pasien stabil?
14. Apakah petugas melakukan pendokumentasian kegiatan di rekam
medis pasien?
Jumlah