FORM RM 0.2.

4 Rev1
RUMAH SAKIT UMUM
KABUPATEN SUMBAWA
No. Rekam Medis
Jln. Garuda No. 5 Telp. 0371-21929
SUMBAWA BESAR No Registrasi
Nama :.......................................................................
INFORMED CONSENT
Tanggal Lahir : ................................Umur ...............
(PERSETUJUAN TINDAKAN
Jenis Kelamin ......................Ruang/Klinik:...............
ANESTHESI)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi*)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/ keluarga terdekat.
No JENIS PARAP
INFORMASI ISI INFORMASI Diisi pasien/kel
1 Diagnosis dan
keadaan kesehatan
pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Alternatif tindakan
lain dan masing
masing risikonya
4 Risiko dan
komplikasi yang
mungkin terjadi
5 Prognosis thd
tindakan
6 Perkiraan biaya (Sesuai tarip tindakan/operasi di rumah sakit yang berlaku.)
tindakan
7 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan TTD Dokter
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi (Dokter yang memberikan
informasi/tindakan anesthesi**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima dan telah memahaminya informasi TTD Pasien/wali*)
sebagaimana disebutkan di atas yang saya beri parap di kolom kanannya.
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTHESI
Yang betanda tangan di bawah ini saya nama:...............................................................................Umur:............... Th,
Laki-laki/ perempuan , alamat : .....................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan : ANESTHESI : .................................
terhadap saya/................................saya bernama : ........................................................................Umur : .............Th,
Laki-laki/perempuan, alamat : ..............................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti,maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Kuasa.

Sumbawa Besar, tanggal................................., Pukul.....................................

Dokter Saksi I Saksi II

Yang Menyatakan :

( ..........................................)(......................................)Hub(....................................) ( ..........................................)
Pasien/Wali hub kel............. Kel. ........................... Hub Kel. ...........................Perawat/bidan:...........................
.....
 Nomor : IK/BRM/00.
INSTRUKSI KERJA
Revisi :0
PENULISAN PENGISIAN FORM Tgl : 4 Januari 2010
RS BETHESDA INFORMED CONSENT
Halaman : 01 dari 02

Pengesahan Diperiksa Disetujui

Jabatan Kepala Bidang Rekam Medis QMR
Nama Sis Wuryanto, AMd.Perkes., SKM. Dr Pudji Sri Rasmiati, SpB

Tanda Tangan

No KOLOM CARA PENGISIAN

1 No Rekam Medis
2 No Registrasi
3 Nama
4 Tanggal lahir
5 Umur
6 Jenis kelamin
7 Ruang/klinik
8 Dokter pelaksana
Tindakan
9 Pemberi informasi
10 Penerima informasi
11 JENIS INFORMASI
11.1 Diagnosis dan keadaan
kesehatan pasien
Diisi sesuai dengan nomor rekam medis dari pasien yang bersangkutan yang terdiri
dari 8 digit.
Diisi sesuai dengan nomor registrasi pasien yang bersangkutan yang terdiri dari 8
digit.
- 2 digit paling depan menunjukkan tahun Masuk RS ,
- 2 digit berikutnya menunjukkan bulan Masuk RS ,
- 2 digit ke tiga menunjukkan tanggal masuk RS dan
- 2 digit terakhir menunjukkan nomor urutan pasien masuk rawat inap pada
tanggal tersebut.
Diisi dengan nama pasien yang akan mendapatkan tindakan sesuai dengan yang
tertera pada KTP
Diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien yang bersangkutan
Diisi sesuai dengan umur pasien yang bersangkutan
Diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien yang bersangkutan
Diisi sesuai dengan ruang atau klinik asal pasien mendapatkan pemeriksaan
Diisi sesuai dengan nama dokter yang akan melakukan tindakan.
Diisi dengan nama dokter atau tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang oleh
dokter yang akan melaksanakan tindakan .
Diisi dengan nama pasien yang menerima informasi Bila pasien tidak kompeten atau
tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/ keluarga
terdekat.
Diisi dengan
Temuan klinis dan hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut
Diagnosis (bila belum ditegakkan sekurang-kurangnya diagnosis kerja/
banding)
Indikasi atau keadaan klinis pasien yg membutuhkan dilakukannya tindakan
kedokteran
 Prognosis bila dilakukan tindakan dan bila tidak dilakukan tindakan
11.2 Nama dan tujuan Diisi dengan :
tindakan Nama tindakan kedoketran yang akan dilakukan terhadap pasien
Tujuan tindakan kedokteran yg dapat berupa tujuan preventif,diagnostik,
terapeutik, ataupun rehabilitatif
Tata cara pelaksanaan tindakan , apa yg akan dialami pasien selama dan sesudah
tindakan , efek samping atau ketidak nyamanan yang mungkin terjadi.
11.3 Alternatif tindakan lain Diisi dengan :
dan masing masing Kelebihan dan kekurangan tindakan dibandingkan dengan yang direncanakan
risikonya risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternatif
tindakan termasuk risiko bila tidak dilakukan tindakan
perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat
akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya.
11.4 Risiko dan komplikasi
Penjel Diisi dengan :
yang mungkin terjadi Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko
dan komplikasi yg dpt terjadi mengikuti tindakan yg dilakukan, kecuali :
risiko dan komplikasi yg sudah menjadi pengetahuan umum
risiko dan komplikasi yg sangat jarang terjadi atau yg dampaknya sangat
ringan
risiko dan komplikasi yg tidak dpt dibayangkan sebelumnya (unforeseeable)

11.5 Prognosis thd tindakan Diisi dengan penjelasan prognosis meliputi :

Prognosis tentang hidup-matinya (ad-vitam)
Prognosis tentang fungsinya (ad-function)
Prognosis tentang kesembuhan (ad-sanationem)
11.6 Lain-lain Diisi dengan penjelasan yg perlu diberikan tetapi belum tercantum pada kolom di
atas.
12. TTD Dokter Diisi tanda tangan dokter yang melaksanakan operasi. Bila yang mengoeprasi lebih
dari 1 , yang membubuhkan tanda tangan adalah DPJP (Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan)

13 TTD Pasien Diisi dengan tanda tangan pasien/atau keluarga yang terdekat yang telah menerima
informasi
14 Nama Diisi dengan nama pasien/keluyarga terdekat dari yang akan mendapatkan tindakan
kedokteran.
15 Umur Diisi dengan umur pasien/keluarga terdekat dari yang akan mendapatkan tindakan
kedoketran
16 Alamat Diisi dengan alamat lengkap dari pasien/keluarga terdekat yang akan mendapatkan
tindakan
17 Tindakan Nama jenis tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien yang bersangkutan
18 Terhadap Diisi dengan nama pasien yang akanmendapatkan tindakan
19 Umur Diisi dengan umur pasien yang bersangkutan
20 Alamat Diisi dengan alamat pasien yang akan mendapatkan tindakan
21 Tanggal Diisi dengan tanggal dan pukul dilakukan tandatangan persetujuan
22 Yang menyatakan Diisi dengan tandatangan dan nama terang dari pasien sendiri kecuali pasien tidak
kompeten atau masih anak di bawah 21 tahun yang belum nikah.
23 Saksi I Diisi dengan tandatangan dan nama terang saksi dari pihak keluarga pasien
24 Saksi II Diisi dengan tandatangan dan nama terang saksi perawat/bidan dari pihak Rumah
Sakit Bethesda