Bab IX.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

FAKTA PADA PRA SURVEY
ELEMEN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN SKOR SKOR
PENILAIAN CAPAIAN
PUSKESMAS MAKSIMUM

KRITERIA 9.1.1

SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, Kewajiban

9.1.1.1 semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya 10 10
peningkatan mutu
Notulen lokakarya mini 9 november 2015
Kerangka Acuan PMKP
9.1.1.2 Notulen lokakarya mini 9 november 2015 10 10
9.1.1.3 Bukti pengumpulan data indikator: 10 10
1. hasil survey kepuasan dan survey unit layanan
2. buku bantu insiden
3. register rujukan rawat jalan
4. register pasien rawat jalan
5. register pasien UGD
6. register pasien rawat inap
7. register pasien kamar bersalin
8. buku bantu laboratorium
9. buku bantu farmasi
10. buku harian ambulance
11. resmune medis yang disurvey
12. buku distribusi makanan rawat inap
13. register rujukan Kaber
14. register kematian pasien UGD dan Kaber
15. ceklis SOP
16. lembar monitoring wastafel dan handrub tiap ruangan
Monitoring bulanan indikator: tandatangan dan laporan
9.1.1.4 10 10
bulanan

Analisis, evaluasi, tindak lanjut: form analisis 3 bulanan

Notulen lokakarya mini membahas evaluai dan tindak

lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis

bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan insiden

9.1.1.5 keselamatan pasien, analisa dan tindak lanjutnya: belum 10 10
ada fotonya
SK kebijakan mutu dan keselamatan Pasien, Penanganan
9.1.1.6 10 10
KTD, KTC, KPC, KNC
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
9.1.1.7 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC 10 10
SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, penerapan
9.1.1.8 10 10
manajemen risiko klinis
Panduan Manajemen risiko klinis
bukti identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(FMEA)
9.1.1.9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko 10 10
Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC,
monitoring dan evaluasi tindak lanjut yang dilakukan:
9.1.1.10 insiden di polindes pagedangan aja yg sdh ada bukti tindak 10 10
lanjut, yg lainnya blm ada surat permohonan ke kades, d
puskesmas juga blm ada surat ke kapus

JUMLAH 100 100 100.00%

KRITERIA 9.1.2

9.1.2.1 pedoman evaluasi indikator perilaku pemberi layanan klinis 10 10

82
 bukti pelaksanaan dan evaluasi perilaku petugas pemberi
layanan klinis, evaluasi dan tindak lanjut
1. ceklist SOP
2. absensi
3. ceklist visi misi
4. ceklist penggunaan APD
SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, penetapan
9.1.2.2 10 10
tata nilai dan budaya mutu

Notulen lokakarya mini 9 November 2015 membahas

sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pengguna layanan

Notulen lokakarya mini 9 November 2015 membahas

9.1.2.3 10 10
penetapan indikator perilaku petugas pemberi layanan klinis

JUMLAH 30 30 100.00%
KRITERIA 9.1.3

Rencana PMKP dengan kejelasan alokasi dan kepastian

9.1.3.1 10 10
ketersediaan sumber daya
9.1.3.2 Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 0 10

Bukti pelaksanaan program mutu, evaluasi dan tindak lanjut

--> banner atau papan pelaksanaan kegiatan PMKP

Bukti pelaksanaan program mutu, evaluasi dan tindak lanjut

9.1.3.3 0 10
laporan kegiatan tim PMKP
JUMLAH 10 30 33.33%
KRITERIA 9.2.1

SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, penetapan

9.2.1.1 0 10
area prioritas berdasarkan 3H+1P
Bukti penghitungan kriteria 3H+1P untuk menentuan area
prioritas
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas --> lihat di
identifikasi risiko, masukkan di analisa penetapan area
prioritas
9.2.1.2 Banner penggalangan komitmen 10 10
Notulen lokakarya mini 9 November 2015 tentang sosialisasi
komitmen PMKP
Notulen lokakarya mini bulanan yang membahas PMKP

Bukti sosialisasi dan pelatihan PMKP --> notulen lokakarya

9.2.1.3 0 10
mini bulanan yang membahas PMKP dan hasil seminar dll

SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, penetapan

9.2.1.4 0 10
area prioritas
Notulen lokakarya mini 9 November 2015 membahas
pemilihan area prioritas
9.2.1.5 Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 0 10

Notulen lokakrya mini 9 November 2015 membahas

penetapan area prioritas, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
Bukti pelaksanaan kegiatan PMKP sesuai dengan program
9.2.1.6 yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan 0 10
--> Notulen evaluasi indikatori 3 bulanan

1. surat permohonan pelatihan kegawatdaruratan dan APN

Bukti evaluasi pelaksanaan program PMKP, dan evaluasi

9.2.1.7 pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan --> Notulen 0 10
evaluasi indikator 3bulanan
JUMLAH 10 70 14.29%
KRITERIA 9.2.2
9.2.2.1 SOP klinis 0 10

83
 Notulen lokakarya mini 9 November 2015 penyusunan SOP

Daftar dokumen eksternal Referensi yang digunakan untuk

9.2.2.2 10 10
menyusun SOP
Referensi yang digunakan untuk menyusun SOP -->
9.2.2.3 10 10
hardcopy referensi SOP
9.2.2.4 SOP penyusunan SOP 10 10
9.2.2.5 Notulen lokakarya mini 9 November 2015 penyusunan SOP 0 10
JUMLAH 30 50 60.00%
KRITERIA 9.3.1

SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, penetapan

9.3.1.1 10 10
indikator mutu klinis
Notulen lokakarya mini 9 November 2015 penyusunan
indikator mutu klinis
SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, penetapan
9.3.1.2 10 10
sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
9.3.1.3 penggunaan antibiotika, dan pengendalian infeksi 0 10
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
1. laporan penggunaan antibiotika pada ispa dan diare
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
9.3.1.4 0 10
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Monitoring bulanan indikator: tandatangan dan laporan

bulanan

Analisis, evaluasi, tindak lanjut: form analisis 3 bulanan

Notulen lokakarya mini membahas evaluai dan tindak

lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis

JUMLAH 20 40 50.00%
KRITERIA 9.3.2

SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, penetapan

9.3.2.1 target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis 10 10
dan keselamatan pasien
SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, penetapan
9.3.2.2 10 10
indikator mutu dengan target yang jelas

Notulen lokakarya mini 9 November 2015 penetapan target

9.3.2.3 0 10
mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
JUMLAH 20 30 66.67%
KRITERIA 9.3.3

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

9.3.3.1 5 10
keselamatan pasien secara periodik
laporan bulanan indikator
9.3.3.2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 0 10
tandatangan pengumpulan indikator
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan
9.3.3.3 0 10
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Notulen lokakarya mini 5 November 2015 penetapan
rencana PMKP
JUMLAH 5 30 16.67%
KRITERIA 9.4.1

SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, penetapan tim

9.4.1.1 10 10
Pokja UKP dan uraian tugas

84
 SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, penetapan tim
9.4.1.2 10 10
Pokja UKP dan uraian tugas
9.4.1.3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing tim 10 10
9.4.1.4 Program PMKP 0 10
KAK PMKP
Banner pelaksanaan program PMKP
JUMLAH 30 40 75.00%
KRITERIA 9.4.2

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

9.4.2.1 5 10
keselamatan pasien
laporan bulanan indikator
bukti fisik hasil pengumpulan indikator
Hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring
9.4.2.2 0 10
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
hasil evaluasi capaian indikator
Bukti analisis masalah mutu klinis: hasil analisis dan
9.4.2.3 0 10
evaluasi capaian indikator
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
9.4.2.4 keselamatan pasien --> hasil analisis dan evaluasi capaian 0 10
indikator, buat program perbaikannya
Notulen lokakarya mini evaluasi capaian indikator:
9.4.2.5 penyusunan program pertimbangan yang digunakan dalam 0 10
penyusunan perbaikan program PMKP
Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
9.4.2.6 pasien dengan kejelasan kegiatan dan penanggung jawab 10 10
masing-masing
SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, penetapan
9.4.2.7 10 10
tim Pokja UKP dan uraian tugas
Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut
9.4.2.8 0 10
terhadap monitoring pelaksanaan program PMKP
Notulen lokakarya mini evaluasi kegiatan PMKP
Banner pelaksanaan program PMKP
JUMLAH 25 80 31.25%
KRITERIA 9.4.3
9.4.3.1 Bukti pencatatan hasil peningkatan mutu 0 10
Laporan evaluasi ke2 bulan juli
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
9.4.3.2 0 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
Perbaikan yang sudah dicapai
Bukti tindak lanjut perbaikan mutu, bukti perubahan
9.4.3.3 0 10
prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
1. simkesmas, SOP pendaftaran
9.4.3.4 Bukti dokumentasi keseluruhan upaya PMKP 10 10
JUMLAH 10 40 25.00%
KRITERIA 9.4.4

SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, penyampaian

9.4.4.1 10 10
informasi hasi peningkatan PMKP
SOP penyampaian informasi hasil peningkatan PMKP 10
Laporan kegiatan PMKP, laporan pemantauan dan evaluasi
9.4.4.2 0 10
kegiatan dan hasil kegiatan PMKP
notulen analisis dan evaluasi indikator bulan april dan juli
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap sosialisasi dan
9.4.4.3 komunikasi hasil yang dicapai dalam pelaksanaan program 0 10
PMKP

9.4.4.4 Laporan kegiatan PMKP ke Dinas Kesehatan Kabupaten 0 10

JUMLAH 10 50 20.00%
TOTAL 300 580 51.72%

85
ada tidak ada

86
87
88
89