Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN No. Rm : .....................................

DINAS KESEHATAN Nama : .....................................


PUSKESMAS MUARA MADRAS Tgl. Lahir/umur : ...................................
Jl. Kesehatan No. 3 Kecamatan Jangkat, Kode Pos 37372 Jenis Kelamin : L / P
Ruang : .....................................
RENCANA PEMULANGAN PASIEN
Discharge Planning

SAAT MASUK PUSKESMAS


Masuk Puskesmas : Tanggal.......................................Jam........................................................
Alasan Masuk Puskesmas : ...................................................................................................................
Diagnosa Medis : ...................................................................................................................
Estimasi/ Rencana Pemulangan Pasien : ....................................................................................................

KETERANGAN PEMULANGAN PASIEN


1. Pengaruh Rawat Inap Terhadap :
- Pasien dan keluarga pasien Tidak Ya ................................................................
- Pekerjaan/Sekolah Tidak Ya ................................................................
- Keuangan Tidak Ya ................................................................

2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang :


Tidak Ya ....................................................................................................................

3. Bantuan diperlukan dalam hal :


Menyiapkan makanan Makan Diet Menyiapkan Obat Minum obat

Mandi Berpakaian Transportasi Edukasi Kesehatan ..................................

4. Adakah yang membantu keperluan di atas :


Ada Tidak. Jelaskan ..................................................................................................

5. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari Puskesmas?


Tidak Ya. Jelaskan .....................................................................................................

6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis setelah keluar Puskesmas?


Tidak Ya. Jelaskan .....................................................................................................

7. Apakah pasien menggunakan alat bantu setelah keluar dari Puskesmas? ( kursi roda, tongkat,
walker, dll ) Tidak Ya. Jelaskan ..............................................................................

8. Apakah memerlukan bantuan/perawatan khusus di rumah setelah keluar Puskesmas?


( Homecare, home visit ) Tidak Ya. Jelaskan ............................................................

9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari Puskesmas?
( makan, minum, BAK/BAB, dll ) Tidak Ya. Jelaskan ................................................

10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar Puskesmas?
Tidak Ya. Jelaskan .....................................................................................................

11. Apakah pasien memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Puskesmas?
Tidak Ya. Jelaskan ......................................................................................................

12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari Puskesmas?
( perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll ) Tidak Ya. Jelaskan ................................

Muara Madras, ....... ....... ......... Jam ...............

Anda mungkin juga menyukai