COP INSTANSI

CONTOH SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG/PERNAH
DIJATUHI HUKUMAN
DISIPLIN/PENJARA DAN
PELANGGARAN PP 10 Jo 45

SURAT KETERANGAN
Nomor: / -

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................
NIP : ......................
Pangkat, Gol/Ruang : ......................
Jabatan : ...................... (Inspektur/ atau pejabat Eselon II)

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : .....................
NIP : .....................
Pangkat, Gol./Ruang : .....................
Jabatan Terakhir : .....................
Unit Kerja : .....................

1. Yang bersangkutan tidak sedang/pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan, sedang,
maupun berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;
2. Yang bersangkutan tidak sedang/pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan
putusan dari pejabat yang berwenang;
3. Yang bersangkutan tidak sedang/pernah melanggar ketentuan Peraturan Pemerintah
Nomor 10 Tahun 1983 jo Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990;

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

........., ............................. 2015

Yang membuat pernyataan,

..........................................
.....................(Pangkat)
NIP . .......................
Tembusan:
1. .......................
2. DST