Anda di halaman 1dari 15

D IV Kebidanan Metro 1

Asuhan kebidnan neonatus-dokuemntasi pada anak balita

DOKUMENTASI PADA ANAK BALITA


120 Menit
Oleh Yeni Rahmayanti

PENDAHLUAN

Balita merupakan singkatan bawah lima tahun, salah satu periode usia manusia
dengan rentang usia dua hingga lima tahun. Ada juga yang menyebut dengan periode usia
prasekolah. Pada fase ini, anak berkembang dengan sangat pesat.
Setiap orang tua tentunya menginginkan anaknya menjadi generasi yang sehat,
cerdas, dan kuat. Karenanya, memberikan yang terbaik untuk anak adalah sebuah
keniscayaan. Untuk itu orang tua harus memahami tumbuh kembang tubuh dan otak
anaknya, terutama pada masa balita.
Pada periode ini, balita memiliki ciri khas perkembangan sebagai berikut :
Perkembangan fisik: Di awal balita, pertambahan berat badan menurun disebabkan
banyaknya energi untuk bergerak. Perkembangan psikologis:Dari sisi psikomotor, balita
mulai terampil dalam pergerakannya (lokomotion), seperti berlari, memanjat, melompat,
berguling, berjinjit, menggenggam, melempar yang berguna untuk mengelola
keseimbangan tubuh.

1
D IV Kebidanan Metro 2
Asuhan kebidnan neonatus-dokuemntasi pada anak balita

TUJUAN PEMBELAJARAN

Berdasarkan uraian diatas maka didapatkan tujuan dari modul ini yaitu
1. Mahasiswa mampu menjelaskan dokumentasi pada anak balita
2. Mahasiswa mampu menjelaskan dokumentasi SOAP
3. Mahasiswa mampu menjelaskan manfaat dari dokumentasi pada anak balita

2
D IV Kebidanan Metro 3
Asuhan kebidnan neonatus-dokuemntasi pada anak balita

URAIAN MATERI

Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan


bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah manajemen
kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau pengambilan
keputusan klinis.asuhan yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan
logis.
Dokumentasi dalam bidang kesehatan adalah suatu system pencatatan dan
pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (dokter, bidan, perawat dan petugas
kesehatan lainnya).
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4
langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksaan
kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien
sebagai catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan dalam catatan perkembangan
pasien. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali dia bertemu dengan
pasiennya. Selama antepartum, seorang bidan bisa menulis satu catatan SOAP untuk setiap
kunjungan, sementara dalam masa intrapartum, seorang bidan boleh menulis lebih dari satu
catatan untuk satu pasien dalam satu hari. Bentuk penerapannya adalah sebagai berikut
(Mufdlilah, 2009).
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini dari proses pemikiran
penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman
medis pasien sebagai catatan kemajuan. Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk
pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut:
S (subjektif) : Data subektif
Berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan ungkapan
langsung
O (objektif) : Data objektif
Data yang dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik
A (assesment) : Analisis dan interpretasi
Berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis,
antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera.

3
D IV Kebidanan Metro 4
Asuhan kebidnan neonatus-dokuemntasi pada anak balita

P (plan) : Perencanaan
Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri,
kolaborasi, diagnosis atau labolatorium, serta konseling untuk tindak lanjut.

Pentingnya melakukan pendokumentasikan SOAP


1. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien
2. Kemungkinan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan
3. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan
4. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan
5. Memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas morbiditas
6. Meningkatakan pemberi asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada klien

Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian


1. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan progesi informasi yang systematis yang
mengorganisir penemuan dan konklusi bidan menjadi suatu rencana asuhan.
2. Metode ini merupakan penyulingan inti sari dari proses penatalaksanaan kebidanan
untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan dalam mengorganisir
pikiran bidan dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
Dokumentasi ini perlu karna dapat digunakan sebagai bahan untuk
mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gunggatan,
maka dokumentasi kebidanan dapat memebantu. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan
pelaksana asuhan kebidanan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang
dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Sistem pendokumentasian yang
dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara
tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat
dijadikan data penelitian dan pendidikan, dan mempunyai nilai hukum merupakan
dokumentasi yang sah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan
yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan.
Pemeriksaan Fisik pada Balita
1. Duduk atau berdiri diatas atau disamping orang tua.
2. Telungkup atau terlentang dipangkuan orang tua.
3. Inspeksi area tubuh,melalui permainan Hitung Jari gelitik jari kaki.

4
D IV Kebidanan Metro 5
Asuhan kebidnan neonatus-dokuemntasi pada anak balita

4. Gunakan kontak fisik minimal diawal pemeriksaan.


5. Kenalkan alay dengan perlahan. Auskultasi,perkusi,palpasi bila tenang
6. Lakukan prosedur traumatic terakhir (sama dengan bayi)
7. Minta orang tua untuk melepaskan pakaian bagian luar
8. Lepaskan pakaian dalam pada saat tubuh tersubut di periksa
9. Izinkan untuk melihat-lihat alay,menunjukkan penggunaan alat biasanya tidak
efektif
10. Jika tidak kooperatif lakukan prosedur dengan cepat
11. Gunakan restrain bila tepat,minta bantuan orang tua.
12. Bicarakan pemeriksaan bila dapat bekerja sama :gunakan kalimat pendek.
13. Berikan pujian untuk perilaku kooperatif.

FORMAT PENGKAJIAN TUMBUH KEMBANG BALITA


Tgl Masuk :
Pukul :
No.RM :

1.PENGKAJIAN Tgl/Jam:
A. Data Subyektif:
1. Identitas Bayi:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
2. Identitas Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :

5
D IV Kebidanan Metro 6
Asuhan kebidnan neonatus-dokuemntasi pada anak balita

Telp :

3. Anamnesa
a. Keadaan umum Balita :
b. Alasan datang :
c.Riwayat Obstetri :
d.Riwayat Persalinan :
No. Anak Ke Jenis Persalinan Petugas Tempat
Persalinan

e. Status Imunisasi
Imunisasi Tanggal I Tanggal II Tanggal III Tanggal IV
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis

F. Pola Kebutuhan Sehari-hari :


1) Nutrisi
Porsi makan sehari-hari :
Jenis :
Makanan pantang :
Pola minum :
Masalah :
2) Eliminasi
a) BAK
Frekuensi :
Jumlah :
Warna :

6
D IV Kebidanan Metro 7
Asuhan kebidnan neonatus-dokuemntasi pada anak balita

Keluhan :
b) BAB
Frekunsi :
Jumlah :
Warna :
Keluhan :
3) Istirahat
Siang :
Malam :
Keluhan :
4) Aktivitas :
5) Personal hygine :
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
KU :
Kesadaran :
PB :
BB :
LILA :
LIKA :
LD :
Vital Sign
TD :
N :
S :
R :
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Muka :
Mata :
Hidung :
Bibir :
Telinga :

7
D IV Kebidanan Metro 8
Asuhan kebidnan neonatus-dokuemntasi pada anak balita

Leher :
Aksila :
Dada :
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas :
3. Pemeriksaan penunjang :

ASUHAN KEBIDANAN PADA AnT DENGAN BALITA FISIOLOGIS


Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu,10 Oktober 2012
Jam : 16.00 wib
Tempat : BPS
Nama Pengkaji : Rizqi dan Diana

IDENTITAS KLIEN
Nama Anak : An.T
Umur : 1 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin :
Alamat : G.Melintang

Nama Ibu : Ny.B Nama Suami :Tn.L


Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Serawai/Indonesia Suku/Bangsa : Serawai
Alamat : G.Melintang Alamat : G.Melintang
S:
Ibu mengatakan ingin Memeriksakan anaknya
Ibu mengatakan ingin menimbang anaknya

8
D IV Kebidanan Metro 9
Asuhan kebidnan neonatus-dokuemntasi pada anak balita

O:
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
Pemeriksaan TTV
Pols : 120X/Menit
RR : 40X/Menit
Suhu : 36,7C
Tinggi Badan : 73 cm
Berat Badan : 12 kg
Lingkar Kepala :-
Lingkar Badan : -
Lila :-
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Rambut : Bersih
Distribusi : Merata
Kebersihan : Bersih
Warna : Hitam
Nyeri tekan : Tidak Ada
Benjolan : Tidak ada
2. Muka
Warna : Tidak Pucat
3. Mata
Bentuk : Simetris
Sklera : An Itenik
Konjungtiva : An anemis
4. Hidung
Kebersihan : Bersih
Polip : Tidak Ada
Pengeluaran cairan/Secret : Tidak Ada
5. Mulut
Bibir : Lembab
Caries : Tidak ada
Gusi : Tidak ada

9
D IV Kebidanan Metro 10
Asuhan kebidnan neonatus-dokuemntasi pada anak balita

6. Telinga
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran secret : Tidak Ada
Pendengaran :+
Leher Pembesaran Vena Jugularis : T/ada
Pembesaran kelenjar Limfe : T/ada
7. Dada/Payudara
Bentuk : Simetris
Pernafasan : Normal
Bunyi jantung : Normal
8. Abdomen
Pembesaran Hepar : T/ada
Nyeri Tekan : T/ada
Genetalia : Bersih
SC Rutum : Sudah Turun ke bawah
Lubang testis dan anus : Ada
Keluhan : Tidak ada

9. Ekstriminitas
a. Atas
Bentuk : Simetris
Pergerakan : Aktif
b. Bawah
Bentuk : Simetris
Kuku : T/pucat
Pergerakan : Aktif

A:
An.M Umur 1 tahun, Jika , KU baik dengan balita normal
P:
a. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan baik, Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
tentang keadaan anaknya saat ini.

10
D IV Kebidanan Metro 11
Asuhan kebidnan neonatus-dokuemntasi pada anak balita

b. Menjelaskan pada ibu tentang asupan nutrisi anaknya yaitu beri anak makan yang
bergizi, ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang asupan nutrisi untuk anaknya.
c. Menjelaskan pada ibu tentang pertumbuhan dan perkembangan anaknya yaitu BB
meningkat sesuai dengan usia, ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang
perkembangan pertumbuhan anaknya.
d. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hyginenya yaitu 2X sehari
dibersihkan, ibu mengerti dan ingin melakukannya.
e. Menjelaskan pada ibu tentang kebutuhan anaknya, ibu mengerti dan ingin memenuhi
kebutuhan anaknya.
f. Menjelaskan pada ibu tentang bahaya pada anaknya yaitu demam tinggi, ibu mengerti
dengan penjelasan bidan tentang bahaya pada anaknya.
g. Menjelaskan pada ibu tentang aktivitas anaknya yaitu dengan memberikan mainan
mobil, ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang aktivitas anaknya.
h. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang satu bulan yang akan datang, Ibu tahu
kapan harus kunjungan ulang kebidanan.

11
D IV Kebidanan Metro 12
Asuhan kebidnan neonatus-dokuemntasi pada anak balita

LATIHAN

1. Mengapa SOAP digunakan sebagai pendokumentasian?


1. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan progesi informasi yang systematis
yang mengorganisir penemuan dan konklusi bidan menjadi suatu rencana asuhan.
2. Metode ini merupakan penyulingan inti sari dari proses penatalaksanaan
kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan dalam
mengorganisir pikiran bidan dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
2. Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara
penulisannya adalah?
S (subjektif) : Data subektif
Berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan ungkapan
langsung
O (objektif) : Data objektif
Data yang dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik
A (assesment) : Analisis dan interpretasi
Berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi
diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya
dilakukan tindakan segera.
P (plan) : Perencanaan
Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri,
kolaborasi, diagnosis atau labolatorium, serta konseling untuk tindak lanjut.
3. Mengapa pentingnya melakukan pendokumentasikan SOAP?
1. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan kebidanan yang diberikan kepada
pasien
2. Kemungkinan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan
3. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan
4. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan
5. Memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas
morbiditas
6. Meningkatakan pemberi asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada klien
12
D IV Kebidanan Metro 13
Asuhan kebidnan neonatus-dokuemntasi pada anak balita

RANG KUMAN

Balita merupakan singkatan bawah lima tahun, salah satu periode usia manusia
dengan rentang usia dua hingga lima tahun. Ada juga yang menyebut dengan periode usia
prasekolah. Pada fase ini, anak berkembang dengan sangat pesat.
Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan
bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah manajemen
kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau pengambilan
keputusan klinis.asuhan yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan
logis.

13
D IV Kebidanan Metro 14
Asuhan kebidnan neonatus-dokuemntasi pada anak balita

TES FORMATIF

1. Dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang


dilakukan merupakan pengertian dari
a. Dokumentasi d. STR
b. Lisensi e. sertifikasi
c. Registrasi
2. Catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis metode 4 langkah yang
digunakan untuk pendokumentasian kebidanan yaitu
a. SOAPR d. STR
b. SAPO e. SIP
c. SOAP
3. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara
lain sebagai kecuali
a. sarana komunikasi antara tenaga kesehatan,
b. sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien,
c. dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan,
d. sarana penunjang penyembuhan pasien untuk pengobatan
e. mempunyai nilai hukum merupakan dokumentasi yang sah.

14
D IV Kebidanan Metro 15
Asuhan kebidnan neonatus-dokuemntasi pada anak balita

DAFTAR PUSTAKA

Rukiyah Yeyeh Ai,S,Si,T,Mkm,Dokumentasi Kebidanan,2014,Jakarta,Cv Tran Info


Media.

Sudarti,M,Kes,Dkk,Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan,2011,Yogyakarta,Kuha Media.

Wildan, hidayat, Ali Mul.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta: Salemba Medika

Depkes RI.2001, Konsep Asuhan Kebidanan, Jakarta: Pusdiknakes.

15