Anda di halaman 1dari 13

No : 29/SOP/KKN

KULIAH KERJA NYATA Tanggal : 8 Maret 2013


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Ade Kurnia
No.BP : 1410312006
No. Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN-PPM Unand Tahun
2017 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Sekretaris Jorong


Nama Kegiatan : KKN-PPM Unand 2017
Tanggal Pelaksanaan : 4 Juli 13 Agustus 2017
Tempat Kegiatan : Jorong Pauh, Nagari Panta Pauh, Kabupaten Agam

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pauh , 10 Agustus 2017

Diketahui oleh Wali Jorong


Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
Pauh

Dr. Gusmini, SP, MP Novri. Z Ade Kurnia


No : 29/SOP/KKN
KULIAH KERJA NYATA Tanggal :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Ade Kurnia
No.BP : 1410312006
No. Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN-PPM Unand Tahun
2017 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan


Nama Kegiatan : Tadarus Setelah Shalat Magrib
Tanggal Pelaksanaan : 5 Juli 12 Agustus 2017
Tempat Kegiatan : Mesjid Istiqlal Jorong Pauh

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pauh , 10 Agustus 2017

Diketahui oleh Wali Jorong


Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
Pauh

Dr. Gusmini, SP, MP Novri. Z Dianda Aprillia


No : 29/SOP/KKN
KULIAH KERJA NYATA Tanggal :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Ade Kurnia
No.BP : 1410312006
No. Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN-PPM Unand Tahun
2017 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan


Nama Kegiatan : Wirid Remaja Di Surau
Tanggal Pelaksanaan : 12,19,26 Juli Dan 2 Agustus 2017
Tempat Kegiatan : Surau Cubadak

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pauh , 10 Agustus 2017

Diketahui oleh Wali Jorong


Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
Pauh

Dr. Gusmini, SP, MP Novri. Z Dianda Aprillia


No : 29/SOP/KKN
KULIAH KERJA NYATA Tanggal : 8 Maret 2013
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Ade Kurnia
No.BP : 1410312006
No. Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN-PPM Unand Tahun
2017 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan


Nama Kegiatan : Mengisi Kultum di Mesjid Istiqlal Jorong Pauh
Tanggal Pelaksanaan : 31 Juli 2017
Tempat Kegiatan : Mesjid Istiqlal

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pauh , 10 Agustus 2017

Diketahui oleh Wali Jorong


Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
Pauh

Dr. Gusmini, SP, MP Novri. Z Dianda Aprillia


No : 29/SOP/KKN
KULIAH KERJA NYATA Tanggal : 8 Maret 2013
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Ade Kurnia
No.BP : 1410312006
No. Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN-PPM Unand Tahun
2017 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan


Nama Kegiatan : Mengajar mengaji di Surau
Tanggal Pelaksanaan : 10 Juli - 9 Agustus 2017
Tempat Kegiatan : Surau

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pauh , 10 Agustus 2017

Diketahui oleh Wali Jorong


Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
Pauh

No : 29/SOP/KKN
KULIAH KERJA NYATA Tanggal : 8 Maret 2013
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Ade Kurnia
No.BP : 14110312006
No. Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN-PPM Unand Tahun
2017 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan Olahraga/Kepemudaan


Nama Kegiatan : Goro bersama pemuda-pemudi di Jorong Pauh
Tanggal Pelaksanaan : 1 Agustus 2017
Tempat Kegiatan : Mesjid dan lingkungan Jorong Pauh

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pauh , 10 Agustus 2017

Diketahui oleh Wali Jorong


Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
Pauh

Dr. Gusmini, SP, MP Novri. Z Ade Kurnia

No : 29/SOP/KKN
KULIAH KERJA NYATA Tanggal : 8 Maret 2013
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Ade Kurnia
No.BP : 1410312006
No. Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN-PPM Unand Tahun
2017 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan Olahraga/Kepemudaan


Nama Kegiatan : Goro Bersama Di Balai Adat Jorong Pauh
Tanggal Pelaksanaan : 16 Juli 2017
Tempat Kegiatan : Balai Adat Jorong Pauh

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pauh , 10 Agustus 2017

Diketahui oleh Wali Jorong


Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
Pauh

Dr. Gusmini, SP, MP Novri. Z Ade Kurnia

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Ade Kurnia : 1410312006
No. Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN-PPM Unand Tahun
2017 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Keolahragaan/ Kepemudaan
Nama Kegiatan : Tournamaent Volly
Tanggal Pelaksanaan : 3-8 Agustus 2017
Tempat Kegiatan : Balai Jorong Pauh

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pauh , 10 Agustus 2017

Diketahui oleh Wali Jorong


Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
Pauh

Dr. Gusmini, SP, MP Novri. Z Ade Kurnia

No : 29/SOP/KKN
KULIAH KERJA NYATA Tanggal : 8 Maret 2013
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Ade Kurnia
No.BP : 1410312006
No. Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN-PPM Unand Tahun
2017 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan Seremonial


Nama Kegiatan : Pembukaan Lomba Cerdas Cermat Di Surau
Tanggal Pelaksanaan : 22 Juli 2017
Tempat Kegiatan : Surau Angku

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pauh , 10 Agustus 2017

Diketahui oleh Wali Jorong


Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
Pauh

Dr. Gusmini, SP, MP Novri. Z Dianda Aprillia

No : 29/SOP/KKN
KULIAH KERJA NYATA Tanggal : 8 Maret 2013
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Dianda Aprillia
No.BP : 1411012070
No. Reg KKN :
Jurusan : Farmasi
Fakultas : Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN-PPM Unand Tahun
2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Membantu Kegiatan Ekstrakurikuler Di Sekolah
Nama Kegiatan : Melatih Gerakan PBB
Tanggal Pelaksanaan : 15,22,29 Juli dan 5 Agustus 2016
Tempat Kegiatan : SDN 11 Pauh

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pauh , 10 Agustus 2017

Diketahui oleh Wali Jorong


Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
Pauh

Dr. Gusmini, SP, MP Novri. Z Dianda Aprillia

No : 29/SOP/KKN
KULIAH KERJA NYATA Tanggal : 8 Maret 2013
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Dianda Aprillia
No.BP : 1411012070
No. Reg KKN :
Jurusan : Farmasi
Fakultas : Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN-PPM Unand Tahun
2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Membantu kegiatan ekstrakurikuler di sekolah
Nama Kegiatan : Melatih Paduan Suara dan lagu Nasional
Tanggal Pelaksanaan : 15,22,29 Juli dan 5 Agustus 2016
Tempat Kegiatan : SDN 11 Pauh

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pauh , 10 Agustus 2017

Diketahui oleh Wali Jorong


Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
Pauh

Dr. Gusmini, SP, MP Novri. Z Dianda Aprillia

No : 29/SOP/KKN
KULIAH KERJA NYATA Tanggal : 8 Maret 2013
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Dianda Aprillia
No.BP : 1411012070
No. Reg KKN :
Jurusan : Farmasi
Fakultas : Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN-PPM Unand Tahun
2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Membantu Kegiatan Ekstrakurikuler Di Sekolah
Nama Kegiatan : Mengajarkan Anak-Anak Menari
Tanggal Pelaksanaan : 25-30 Juli dan 7-12 Agustus 2016
Tempat Kegiatan : Balai Jorong Pauh

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pauh , 10 Agustus 2017

Diketahui oleh Wali Jorong


Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
Pauh

Dr. Gusmini, SP, MP Novri. Z Dianda Aprillia

No : 29/SOP/KKN
KULIAH KERJA NYATA Tanggal : 8 Maret 2013
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : Dianda Aprillia
No.BP : 1411012070
No. Reg KKN :
Jurusan : Farmasi
Fakultas : Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN-PPM Unand Tahun
2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Membantu Kegiatan Ekstrakurikuler Di Sekolah
Nama Kegiatan : Melatih drumband
Tanggal Pelaksanaan : Setiap selasa dan Sabtu
Tempat Kegiatan : SDN 11 Pauh

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pauh , 10 Agustus 2017

Diketahui oleh Wali Jorong


Diperiksa oleh DPL Dibuat Oleh
Pauh

Dr. Gusmini, SP, MP Novri. Z Dianda Aprillia