Anda di halaman 1dari 7

RSUD KAB.KARANGASEM RM.

68/RI/RSUD

FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH

A. Identitas Pasien :
Nama No. RM
Tanggal lahir Ruang

B. Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Scale) :


No. FAKTOR RESIKO Nilai SKOR Waktu Skoring

1. Riwayat jatuh, baru/ 3 bulan terakhir :


a. Tidak 0
b. Ya 25
2. Diagnosa sekunder ( 2 diagnosa
medis) :
a. Tidak 0
b. Ya 15

3. Ambulasi berjalan / Alat bantu :


a. Bedrest/dibantu perawat 0
b. Penyangga/tongkat/walker/threepot/ 15
kursi roda
c. Mencengkeram 30
furniture/Berpegangan pada
perabot

4. Terpasang IV line/pemberian obat lain


yang digunakan mempunyai side effects
jatuh :
a. Tidak 0
b. Ya 20

5. Cara berjalan/pindah/gaya berjalan :


a. Normal/bedrest/kursi roda 0
b. Kelelahan/kelemahan 10
c. Keterbatasan/terganggu 20

6. Status mental :
a. Normal/sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan diri/penurunan 15
kesadaran

JUMLAH SKOR

PARAF PERAWAT

Keterangan :
- Skor > 45 : Resiko Tinggi untuk jatuh
- Skor 25 44 : Resiko Sedang untuk jatuh
- Skor 0 24 : Resiko Rendah untuk jatuh
RSUD KAB.KARANGASEM RM.68/RI/RSUD

FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH


A. Identitas Pasien :
Nama No. RM
Tanggal lahir Ruang

B. Pengkajian Resiko Jatuh (Humpty Dumpty Scale) untuk anak-anak :


No. PARAMETER Kriteria Skore Waktu Skoring

1. < 3 tahun

3 - 7 tahun
Usia
7 - 13 tahun

13 tahun

2. Jenis Kelamin Laki-laki

Perempuan

3. Diagnosis Diagnosis neurologi

Perubahan Oksigenasi
(diagnosis
respiratorik, dehidrasi,
anemia, anoreksia, sinkop,
pusing, dsb)

Gangguan perilaku/psikiatri

Diagnosis lainnya

4. Gangguan Kognitif Tidak menyadari


keterbatasan dirinya

Lupa akan adanya


keterbatasan

Orientasi baik terhadap diri


sendiri

5. Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/bayi


diletakkan di tempat tidur
dewasa

Pasien menggunakan alat


bantu/bayi diletakkan dalam
tempat tidur bayi/perabot
rumah

Pasien diletakkan di tempat


tidur

Area di rumah sakit

6. Respons terhadap : Dalam 24 jam

Pembedahan/sedsasi/ Dalam 48 jam


anestesi
> 48 jam atau tidak
menjalani
pembedahan/sedasi/anastesi

Penggunaan multipel :
Penggunaan Sedatif, obat hipnosis,
medikamentosa barbiturat, fenotiasin,
antidepresan, pencahar
diuretik, narkose

Penggunaan salah satu obat


diatas

Penggunaan medikasi
lainnya/tidak ada medikasi

JUMLAH SKOR

PARAF PERAWAT

Keterangan
Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23),Skor 7-11: risiko rendah ,

Skor 12 : risiko tinggi


RSUD KAB.KARANGASEM RM.68/RI/RSUD

FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH


RSUD KAB.KARANGASEM RM.68/RI/RSUD

FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH


A. Identitas Pasien :
Nama No. RM
Tanggal lahir Ruang

B. Pengkajian Resiko Jatuh (Humpty Dumpty Scale) untuk anak-anak :


No. PARAMETER KRITERIA Nilai Skore Waktu Skoring

1. < 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
Usia 2
7 - 13 tahun

13 tahun 1

2. Jenis Laki-laki 2
Kelamin Perempuan 1

3. Diagnosis Diagnosis neurologi 4


Perubahan Oksigenasi
(diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb)

Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
4. Gangguan Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Kognitif
Lupa akan adanya 2
keterbatasan

Orientasi baik terhadap diri 1


sendiri
5. Faktor Riwayat jatuh/bayi diletakkan 4
di tempat tidur dewasa
Lingkungan
Pasien menggunakan alat 3
bantu/bayi diletakkan dalam
tempat tidur bayi/perabot
rumah

Pasien diletakkan di tempat


tidur 2
1
Area di rumah sakit
6. Respons Dalam 24 jam 3
terhadap: Dalam 48 jam 2

Pembedahan/se > 48 jam atau tidak menjalani 1


pembedahan/sedasi/anastesi
dassi/anestesi

Penggunaan multipel : Sedatif,


Penggunaan obat hipnosis, barbiturat, 3
fenotiasin, antidepresan,
medikamentos pencahar diuretik, narkose
a
Penggunaan salah satu obat 2
diatas

Penggunaan medikasi 1
lainnya/tidak ada medikasi
JUMLAH
SKOR

PARAF
PERAWAT
Keterangan
Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11: risiko rendah

Skor 12 : risiko tinggi


RSUD KAB.KARANGASEM RM.68/RI/RSUD

FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH


RSUD KAB.KARANGASEM RM.68/RI/RSUD

FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH

A. Identitas Pasien :
Nama No. RM

Tanggal lahir Ruang

B. Pengkajian Resiko Jatuh (Ontario Modified Stratify Sydney Scoring) Untuk Pasien
Geriatri
No. PARAMETER SKRINING SKOR Waktu Skoring

1. Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke Salah satu


Rumah Sakit karena jatuh jawaban ya = 6
Jika tidak, apakah pasien
mengalami jatuh dalam 2
bulan terakhir ini?
2. Status mental Apakah pasien delirium?
(tidak dapat membuat Salah satu
keputusan, pola pikir
terorganisir, gangguan daya jawaban ya = 14
ingat)

Apakah pasien disorientasi?


(salah menyebutkan waktu,
tempat atau orang)

Apakah pasien mengalami


agitasi? (ketakutan, gelisah
dan cemas)
3. Penglihatan Apakah pasien memakai
kacamata? Salah satu
Apakah pasien mengeluh jawaban ya = 1
adanya penglihatan buram?

Apakah pasien mempunyai


glaucoma, katarak atau
degenerasi macula?
4. Kebiasaan Apakah terdapat Ya = 2
berkemih perubahan perilaku
berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinensia,
nokturia)
5. Transfer dari Mandiri (boleh 0 Jumlahka
tempat tidur menggunakan alat bantu n nilai
jalan) transfer
ke kursi dan
kembali ke Memerlukan sedikit 1 dan
mobilitas,
tempat tidur bantuan (1 orang) / dalam
pengawasan 2 Jika nilai
Memerlukan bantuan yang total 0 3
nyata (2 orang) maka skor
3 =0
Tidak dapat duduk dengan
seimbang, perlu bantuan
total
6. Mobilitas Berjalan dengan bantuan 1 1 Jika nilai
orang (verbal/fisik) total 4 6,
2 maka skor
Menggunakan kursi roda =7
Imobilisasi 3
JUMLAH
SKOR

PARAF
PERAWAT

Keterangan :
05 = skor rendah

6 16 = skor sedang

17 30 = skor tinggi
RSUD KAB.KARANGASEM RM.68/RI/RSUD

FORM ASESMEN ULANG RESIKO JATUH