Anda di halaman 1dari 4

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA CUPANG
Jalan

SURAT PERNYATAAN SIAP KALAH DAN SIAP MENANG


CALON KEPALA DESA CUPANG
TAHUN 2017

Demi sukses dan lancarnya pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Cupang


tahun 2017, kami :

1. Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Desa Cupang, Kecamatan Gempol, Cirebon

2. Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Desa Cupang, Kecamatan Gempol, Cirebon

3. Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Desa Cupang, Kecamatan Gempol, Cirebon
4. Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Desa Cupang, Kecamatan Gempol, Cirebon

Selanjutnya disebut sebagai Calon Kepala Desa Cupang Tahun 2017,


menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami bersedia melaksanakan dan mensukseskan pemilihan umum Kepala


Desa Cupang tahun 2017 secara damai, jujur dan adil berdasarkan prinsip-
prinsip demokrasi dan ketentuan dari Panitia Pemilihan Kepala Desa Cupang;
2. Kami bersedia saling menghormati keberadaan dan kebebasan masing-masing
setiap Calon dan senantiasa menghindari segala motif dan bentuk kekerasan;
3. Kami bersedia menyelesaikan setiap masalah yang dihadapi dengan
musyawarah/mufakat atau dengan prosedur dan mekanisme hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Dalam melaksanakan kegiatan penyampaian visi, misi dan program kepada
warga akan disampaikan dengan cara yang sopan, tertib, mendidik, bijak dan
beradab serta tidak provokatif;
5. Dalam melaksanakan kegiatan penyampaian visi dan misi kepada warga,
senantiasa mengutamakan persatuan dan kesatuan masyarakat Desa Cupang,
demi terciptanya suasana aman, tentram, dan tertib;
6. Bersedia mengedepankan kepentingan bersama demi suksesnya tahapan
pemilihan dengan selalu bertindak sesuai ketentuan, kapasitas secara rasional,
proporsional dan professional;
7. Dalam pemilihan Kepala Desa Cupang tahun 2017, apapun hasilnya, siap
menang, dan siap kalah dengan semangat kompetisi yang sehat dan
demokratis;
8. Bersikap lapang dada dan menerima hasil dari pemilihan Kepala Desa Cupang
dan tidak akan menuntut apapun kemudian hari baik kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa Cupang Tahun 2017 ataupun pihak pihak lain yang
terlibat dalam pelaksanaan pemilihan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat bersama dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila saya melanggar kesepakatan ini bersedia
ditindak sesuai hukum positif yang berlaku.
Cupang, Oktober 2017
Yang Membuat Pernyataan

Calon Kepala Desa Cupang

Materai 6000 Materai 6000

Calon A Calon B

Materai 6000 Materai 6000

Calon C Calon D

Saksi Saksi
Mengetahui,

Badan Permusyawaratan Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa


Desa Cupang Desa Cupang
Ketua Ketua

Endang Tarmidi, S.Pd

Kepala Desa Sementara