FARMACOLOGA PRCTICA SEMANA 11

CASO CLNICO 11 DISLIPIDEMIAS TIROIDES

Paciente de 60 aos con hipertensin y dislipidemia, recibe Atorvastatina 20 mg en las
noches. Hace un cuadro de stroke tipo isqumico (infarto cerebral) por lo que se le sube la
dosis de Atorvastatina a 80 mg. Meses despus inicia por un onicomicosis Itraconazol cada
12 horas una semana si otra no. Das despus ingresa a emergencia por tener debilidad
muscular simtrica en los cuatro miembros, acompaado de dolor intenso y disminucin de
la orina. Se le halla con una CPK total de ms de 50 mil por lo que es internado. Durante su
hospitalizacin hace cuadro de oliguria que remite rpido y hace crisis de presin alta
asociada a arritmia de tipo Fibrilacin auricular con respuesta ventricular alta por lo que se le
da amiodarona. Sale de alta con amiodarona cada 12 hrs. Semanas despus hace cuadro
de taquiarritmia, hipertermia, haba bajado de peso y tiene intolerancia al calor adems de
nerviosismo, es internado por tirotoxicosis recibiendo PTU intravenoso de inicio,
Dexametasona y propanolol, se recupera notndose que tena bocio N2 desde su ingreso
anterior. Sale de alta con Metimazol 50 mg al da y propanolol. Dos meses despus ingresa
por neumona y se revela que est cursando con Leucopenia por neutropenia severa. Recibe
Filgrastin por 3 das y antibiticos amplio espectro recuperndose.

PREGUNTAS DEL CASO:

1. Debi indicarse Atorvastatina la primera vez? Era la mejor
eleccin?
Los medicamentos empleados en el tratamiento de las dislipidemias son:
1. Estatinas (inhibidores de la HMG CoA reductasa).

2. Fibratos (derivados del cido fbrico).

3. Ezetimiba.

4. Secuestrantes de cidos biliares.

5. Niacina.

6. cido grasos omega-3.

Initial therapy All patients with CVD (table 1) should be recommended lifestyle
(modification) interventions associated with improved clinical outcomes and treated
with a statin.
Second line therapy: There are two therapies that have demonstrated improved
cardiovascular outcomes when added (individually) to statin: ezetimibe and PCSK9
inhibitors [9]. In most situations, we choose ezetimibe before PCSK9 as second
line therapy for reasons of cost.

Estatinas
Tambin conocidas como inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A
(HMG-CoA) reductasa, desempean un papel importante en la prevencin y
tratamiento de la enfermedad vascular aterosclertica.
Efectos adversos y monitoreo: las estatinas son muy bien toleradas, con eventos
adversos poco frecuentes y reversibles. Rara vez se ha reportado rabdomilisis
(Cuadro XI), insuficiencia renal aguda o muerte por estatinas, estos problemas
estn generalmente asociados al uso concomitante de fibratos, agentes
antimicticos (derivados de azol), ciclosporina o antibiticos macrlidos. Con el
uso de estatinas puede ocurrir un incremento en las transaminasas hepticas
Algunos estudios de forma no concluyente consideran que el uso de estatinas
puede incrementar la incidencia de diabetes y alteraciones de la memoria.

La farmacoterapia inicial consta de dosis estndar de una estatina para reducir las
concentraciones de CLDL en por lo menos 30 a 40%. En pacientes en riesgo alto,
para alcanzar un C-LDL < 70 mg/dL se requiere frecuentemente una reduccin
50%. Si las concentraciones de C-LDL despus de seis semanas permanecen por
arriba de las metas, las opciones incluyen: 1. Intensificar el tratamiento con
estatinas. 2. Intensificar el tratamiento con dieta, agregando
fitoesteroles/fotoestanoles 2 g/da y aumentar el consumo de fibra soluble a 10-25
g/da. 3. Agregar ezetimiba o niacina. 4. Si estn presentes triglicridos altos o C-
HDL bajo, agregar niacina, un fibrato o aceite de pescado en presentaciones
farmacuticas a dosis elevadas o 5. Si el C-LDL ha disminuido en 30 a 40% y se
encuentra cerca de la meta, considere mantener la dosis actual de la estatina.

2. Por qu se increment la dosis de Atorvastatina, era adecuada?

Qu complicacin muscular hizo, porque la oliguria? Cree que
influyo el Itraconazol en este efecto? Qu otros medicamentos
incrementan toxicidad por Atorvastatina y por qu?

*Stroke: Patients with recent stroke or TIA receiving long-term therapy with high-dose (ie, 80
mg/day) atorvastatin may be at increased risk for hemorrhagic stroke (SPARCL Investigators
2006). A subsequent post-hoc analysis demonstrated that patients with lacunar or hemorrhagic
stroke may be at higher risk of hemorrhagic stroke; however, this finding was determined to be
hypothesis generating. The overall benefit of treatment with atorvastatin (ie, reduced risk
of stroke and cardiovascular events) in this population seems to outweigh the increased
risk of hemorrhagic stroke if one truly exists.

*For patients with TIA or ischemic stroke of atherosclerotic origin who are able
to tolerate statins, we suggest high-intensity statin therapy, independent of the
baseline low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), to reduce the risk of stroke
and cardiovascular events [87]. We suggest treating with atorvastatin 80
mg/day, since this was the agent and dose used in the Stroke Prevention by
 Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial that showed a
benefit for secondary ischemic stroke prevention.

La atorvastatina se metaboliza por la va del citocromo P-450 3A4.

En base a la experiencia con otros inhibidores de la HMG-CoA
reductasa, debe tenerse precaucin cuando se administre
atorvastatina con inhibidores del citocromo P-450 3A4 (por ejemplo,
ciclosporina, antibiticos macrlidos incluyendo eritromicina y
antifngicos azlicos incluyendo el itraconazol). Existen reportes de
casos de miopata y rabdomilisis por la utilizacin simultnea de
simvastatina ha sido utilizada con itraconazol ,fluconazol y
ketoconazol. Situacin que es similar por el uso concomitante de
atorvastatina con fluconazol e itraconazol

the most common concern regarding a potential harmful drug interaction between a statin and
another drug is induced muscle injury.

3. Qu cuidados debieron tener al prescribir amiodarona, est bien

prescrita de inicio, debi mantenerse, que significa que tuviera
Bocio? Cul es el riesgo del uso de amiodarona y que factores
influyen en la /evolucin de la complicacin tiroidea?
 Thyroid effects: May cause hyper- or hypothyroidism; hyperthyroidism
may result in thyrotoxicosis (including fatalities) and/or the possibility of
arrhythmia breakthrough or aggravation. If any new signs of arrhythmia
appear, consider the possibility of hyperthyroidism. Hypothyroidism
(sometimes severe) may be primary or subsequent to resolution of
preceding amiodarone-induced hyperthyroidism; myxedema (may be
fatal) has been reported. If hyper- or hypothyroidism occurs, reduce dose
or discontinue amiodarone. Thyroid nodules and/or thyroid cancer have
also been reported. Use caution in patients with thyroid disease; thyroid
function should be monitored prior to treatment and periodically
thereafter, particularly in the elderly and in patients with underlying
thyroid dysfunction.
Predictors of risk An individual's risk of amiodarone-induced hypo- or
hyperthyroidism is dependent upon underlying thyroid status and dietary
iodine intake:
Patients with underlying autoimmune thyroid disease are at highest risk for amiodarone-
induced hypothyroidism (due to failure to escape from the Wolff-Chaikoff effect). (See
'Abnormal' above.)
Patients with nodular goiter are at increased risk of type 1 amiodarone-induced thyrotoxicosis
(AIT). The excess iodine from the amiodarone provides increased substrate, resulting in
enhanced thyroid hormone synthesis and hyperthyroidism. (See 'Type I' above.)
Destructive thyroiditis (type II AIT) typically occurs in patients with no underlying thyroid
disease. (See 'Type II' above.)
Dietary iodine intake also affects an individual's risk of amiodarone-induced thyroid dysfunction.
In iodine-sufficient areas, amiodarone-induced hypothyroidism appears to be more common
than hyperthyroidism. In contrast, amiodarone-induced hyperthyroidism (usually type I AIT) is
more common than hypothyroidism in iodine-deficient regions.

4. Cree que estuvo correcto el manejo de la tirotoxicosis? Qu ms

se debi usar? Porque PTU parenteral? Qu otra contraindicacin
tiene Metimazol y que otras indicaciones tiene PTU?
Contraindicaciones de metimazol:
Bone marrow suppression: May cause significant bone marrow depression;
the most severe manifestation is agranulocytosis. Aplastic anemia,
thrombocytopenia, and leukopenia may also occur. Use with caution with
concomitant use of other drugs known to cause myelosuppression
(particularly agranulocytosis). Monitor patients closely; discontinue if
significant bone marrow suppression occurs, particularly agranulocytosis or
aplastic anemia.
Hepatic effects: Hepatotoxicity (including acute liver failure) may occur.
Symptoms suggestive of hepatic dysfunction (eg, anorexia, pruritus, right
upper quadrant pain) should prompt evaluation. Discontinue in the
presence of hepatitis and clinically significant hepatic abnormality,
including transaminase >3 times upper limit of normal.
Hypothyroidism: May cause hypothyroidism; routinely monitor TSH and free
T4 levels, adjust dose to maintain euthyroid state.

Indicaciones del PTU:

Use Hyperthyroidism: Treatment of hyperthyroidism in patients with
Graves' disease or toxic multinodular goiter who are intolerant of
methimazole and for whom surgery or radioactive iodine therapy is not
an appropriate treatment regimen; amelioration of hyperthyroid
symptoms in preparation for thyroidectomy or radioactive iodine therapy
(in patients who are intolerant of methimazole).
 5. Porque desarrollo leucopenia y agranulocitosis? Porque la
neumona y el uso de Filgrastim?

El filgrastim se utiliza clnicamente para reducir la duracin de la

neutropenia y la incidencia de infecciones en pacientes tratados con
frmacos mielosupresores y en pacientes que han experimentado un
trasplante de mdula. Tambin se utiliza en los pacientes con
neutropenia crnica y para la movilizacin de clulas progenitoras de
las clulas sanguneas. La Sociedad Americana de Oncologa (ASCO)
recomienda la utilizacin de factores estimulantes de colonias para la
profilaxis de la neutropenia febril slo para regmenes
quimioterapeticos en los que se expere una incidencia de
neutropenia > 40% o en presencia de circunstancias especiales.

6. Es probable que despus desarrolle Hipotiroidismo el paciente, que

deber recibir de reemplazo y con qu cuidados debe iniciarse?

FARMACO S T E P

Metimiazol Frecuentes: Derivado de la

exantema tionamida que
Raras: agranulocitosis maculopapular inhibe la
(reversible cuando el prurtico, formacin de
frmaco se suspende), manifestaciones hormonas
anemia aplsica, de artritis.Poco tiroideas por dos
vasculitis, frecuentes: mecanismos
hipoprotrombinemia, exantema con principales.
sndrome tipo lupus urticaria, Primero, inhibe
eritematoso, ictericia artralgias. las reacciones
colestsica, reacciones catalizadas por
hepticas graves la peroxidasa
(necrosis heptica, tiroidea, lo cual
impide la unin
hepatitis). Descontinuar
del yodo con la
si se presenta elevacin
tirosina;
de transaminasas mayor
segundo,
de 3 veces el lmite
bloquea el
superior. acoplamiento de
las yodotirosinas
por lo que
impide la
formacin de
 tiroxina y
triyodotironina.
Estas acciones,
que inhiben la
sntesis de las
hormonas
tiroideas,
ocasionan
agotamiento de
los reservorios
de tiroglobulina
yodada, ya que
la protena es
hidrolizada y la
hormona es
liberada. Cuando
la hormona
preformada est
agotada y
declina la
concentracin
circulante de
hormonas
tiroideas, el
efecto clnico es
evidente.

Filgastrin Pacientes con cncer: PBPC: Regula la FILGRASTIM

dolor leucocitosis, produccin y 300 g/1.2
musculoesqueltico; trombocitopenia, liberacin de mL
elevacin en sangre de esplenomegalia; neutrfilos Inyectable
c. rico y LDH, dolor funcionales de la S/ 37.50-
disminucin del apetito; musculoesquelti mdula sea, 467.28
cefalea; hipotensin; co; cefalea; filgrastim FILGRASTIM
dolor orofarngeo, tos, disnea; fosfatasa contiene r- 300 g/mL
disnea; hemoptisis; alcalina elevada metHuG-CSF Inyectable
diarrea, vmitos, en sangre. que aumenta Precio Mnimo
en el Sector
estreimiento, nuseas; Neutropenia notablemente el Pblico: S/.15.50
gammaglutariltransferasa crnica grave: recuento de PRIVADO: S/. 35-
elevada, fosfatasa anemia, neutrfilos en 527
alcalina elevada en esplenomegalia, sangre perifrica
sangre; erupcin, trombocitopenia; a las 24 h y
alopecia; disuria; astenia, cefalea; epistaxis; escasamente el
fatiga, inflamacin de las diarrea; de monocitos.
mucosas. VIH: hepatomegalia,
esplenomegalia; dolor fosfatasa alcalina
musculoesqueltico. elevada en
sangre; erupcin,
vasculitis
cutnea,
alopecia; dolor
musculoesquelti
co, artralgia,
osteoporosis;
hematuria; dolor
en el lugar de la
inyeccin.