FORM PENGAJUAN SURAT PENGANTAR FORM PENGAJUAN SURAT PENGANTAR

Nama : Nama :

NPM : NPM :
Jurusan : Jurusan :
Dosen Pembimbing : 1 Dosen Pembimbing : 1
2 2

Surat Pengantar* 1. Pengantar PKL Surat Pengantar* 1. Pengantar PKL

2. Pengantar TA 2. Pengantar TA
3. Pengantar Dosen Pembimbing I TA 3. Pengantar Dosen Pembimbing I TA
4. Magang 4. Magang
Instansi/Perusahaan : Instansi/Perusahaan :

Isian berikut utk pengantar KP / TA Isian berikut utk pengantar KP / TA

Judul Penelitian : Judul Penelitian :

Jangka waktu penelitian : Jangka waktu penelitian :

Identitas Surat Balasan** : Identitas Surat Balasan** :

Bangkalan, . - .. - . Bangkalan, . - .. - .

Menyetujui Pemohon Menyetujui Pemohon

Koordinator KP/TA Koordinator KP/TA

(..) (.....) (..) (.....)

NIP. NIM. NIP. NIM.

Cat: * Tulis alamat Instansi/perushaan yg dituju Cat: * Tulis alamat Instansi/perushaan yg dituju
** Diisi untuk permohonan kedua dan seterusnya ** Diisi untuk permohonan kedua dan seterusnya