FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN KLINIK

RSUD KAB. SUMEDANG

I. KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)

A. Angka Kejadian Dekubitus

Formula Jumlah kejadian dekubitus X 100 %

Jumlah pasien beresiko terjadi dekubitus

Ruangan: Bulan:
Tanggal

No Variabel
1 Jumlah
kejadian
dekubitus
2 Jumlah
pasien
beresiko
terjadi
dekubitus

Contoh : Angka kejadian dekubitus = Point

X 100%
1 = .%
Point 2

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan: Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan
 Salah
Salah dosis
waktu
pasien

B. Angka Kejadian Kesalahan pada Pemberian Obat oleh Perawat

Formula Angka KTD dalam pemberian obat =

Jumlah pasien yang terkena Kejadian Tidak Diharapkan dalam Pemberian obat x 100%
Jumlah pasien pada hari tersebut

Angka KNC dalam pemberian obat =

Jumlah pasien yang terkena Kejadian nyaris cidera dalam Pemberian obat x100%
Jumlah pasien pada hari tersebut

Ruangan: Bulan:
Faktor Tanggal
ketidaksesuaian/
N kesalahan
o
1
Salah nama dan
tidak sesuai dengan
Identitas
2
2.1 Terlambat
Pemberian Obat
2.2 Pemberian Obat
yang terlalu Cepat
2.3 Obat Stop Tetap
dilanjutkan
Salah Cara
3 Pemberian / Route
3.1 cara oral
3.2 Intra vena
3.3 Intra moskuler
3.4 Lain-lain
4
4.1 Dosis kurang
4.2 Dosis berlebih
5 Salah obat
6 Salah dokumentasi
Jumlah kesalahan
Jumlah pasien/hari
Total pasien
C. Angka Kejadian Pasien Jatuh

Formula Jumlah pasien jatuh X 100%

Jumlah pasien yang beresiko jatuh

Ruangan: . Bulan: ..
Faktor Tanggal
ketidaksesuaian/
No kesalahan
1 Jumlah pasien
jatuh
2 Junlah pasien
yang beresiko
jatuh adalah
pasien baru

Contoh:
Angka kejadian pasien jatuh Point1
= x 100% = ..%
Point 2

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan: Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu
D. Angka Kejadian Cidera Akibat Restrain

Formula Jumlah pasien dengan cidera akibat restrain X 100 %

Total pasien yang dipasang restrain

Ruangan: .. Bulan:
Faktor Tanggal
ketidaksesuaian/
No kesalahan
1 Jumlah pasien
dengan cidera
akibat restrain
2 Jumlah pasien
yang dipasang
restrain

Contoh:
Angka kejadian cidera akibat restrain
Point
= 1 x 100% = .%
Point 2

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan: Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu
 Perawatan
care ** diri defekasi
Perineal
wajah
tdk
porsi
terpenuhi
diet
segar * Total

II. PERAWATAN DIRI

Formula Angka tidak terpenuhinya kebutuhan perawatan diri =

Jumlah pasien yg tidak terpenuhi perawatan diri/bln* x 100%

Jumlah pasien dirawat dgn ketergantungan total & partial care**

Ruangan:. Bulan:
Tanggal

No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 21 2 2 2 2 2 2 2 2 3
0 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1 Makan *
2 Mandi: *Gigi dan mulut
bersih pada *Mata
*Rambut
*Kulit
*Kuku
*Telinga
*Tidak bau
badan
*
3 Berpakaian *Baju bersih &
& kering
penampilan *
4 Eliminasi *berkemih
*

Jumlah pasien dirawat dgn

ketergantungan total & partial

Contoh:
Angka tidak terpenuhinya perawatan n
dirix=100% =
N
Contoh:
Angka keterbatasan perawatan diri x
= 100% = ..%

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan: Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu
 Total

III. KEPUASAN PASIEN : Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap pelayanan keperawatan

Formula Angka kepuasan =

jumlah pasien yang menyatakan puas thd yankep X 100%
jumlah pasien yg dilakukan survey pada periode tertentu

Ruangan: Bulan: .
Tanggal
Elemen
No
indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 kelengkapan
dan
ketepatan
informasi
2 Penurunan
kecemasan
3 Perawat
trampil
profesional
4 Pasien
merasa
nyaman
5 Terhindar
dari bahaya
6 Perawat
ramah dan
empati
Total
Jumlah
pasien

Contoh:
Angka kepuasan pasien & keluarga = x 100% = %
 Total

IV. KENYAMANAN

a. Angka Tatalaksana Pasien Nyeri

Formula Persentase pasien dengan nyeri yang terdokumentasi dalam askep:
Jumlah total pasien nyeri yang terdokumentasi x 100%
Jumlah total pasien per periode waktu tertentu

Persentase tatalaksana pasien nyeri:

Jumlah total tindakan perawat sebagai respon nyeri x 100 %
Jumlah total pasien terdokumentasi nyeri skala > 4 per periode waktu tertentu

Ruangan: Bulan:
Tanggal
No Variabel

1 Jumlah pasien
nyeri yang
terdokumentasi
2 Total pasien

Contoh:
Angka pasien dengan nyeri yang terdokumentasi dalam askep = Point 1 x 100% = %
Point 2

Ruangan: .. Bulan: ..
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Jumlah
tindakan
perawat sbg
respon nyeri
2 Total pasien
nyeri skala > 4
 Total

Contoh:
Angka/persentase tatalaksana pasien nyeri
= Point1 x 100% = ..%
Point 2

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan: Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

b. Angka Kenyamanan Pasien

Formula Angka kenyamanan pasien=

Jumlah pasien dengan nyeri terkontrol x 100 %
Jumlah pasien yang terdokumentasi nyeri per periode waktu tertentu

Ruangan: Bulan: ..
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Jumlah pasien
dgn nyeri
terkontrol
2 Total pasien
yang nyeri

Contoh:
Angka kenyamanan pasienPoint1
= x 100% = %
Point2

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan: Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu
 Total

V. KECEMASAN : Identifikasi kecemasan pasien

Formula Angka Kejadian Cemas pada Ruang Rawat Umum =

Jumlah pasien cemasx 100%
Jumlah pasien yang dirawat

Angka Kejadian Cemas pada Ruang Rawat Psikiatri =

Jumlah pasien cemas 3 x 24 jam x 100%
Jumlah pasien yang dirawat dlm waktu 3x24 jam

FORMAT LAPORAN
Ruangan: Bulan:
Tanggal

No Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Jumlah
pasien
cemas
2 Jumlah
pasien
yang
dirawat
 Total

Monitoring Untuk Ruang Psikiatri

Tanggal

No Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Jumlah
pasien
cemas:
Panik
Berat
Sedang
Ringan
2 Jumlah
pasien
yang
dirawat
 Jumlah

Pada bulan April 2007 di Rumah Sakit Melati terdapat pasien cemas 20 orang . Jumlah pasien yang dirawat di
Melati
Rumah adalah
Sakit 600 orang . Maka Angka Kejadian Pasien Cemas adalah : Point1 x 100% = .%
Point2
Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan: Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu
 Rata-rata
CONTOH FORMULA IDENTIFIKASI PASIEN CEMAS HARIAN
Tanggal :
No MR Skala Jumlah Pasien : . pasien
No Pasien Deskripsi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 08123 Materi pendidikan/penyuluhan kepada
pasien yang diberikan
dan /review oleh pasien

Materi pendidikan/penyuluhan direview

kembali oleh perawat
dan dilakukan tanya jawab

Informasi yang cukup diberikan untuk

mengurangi cemas

2 08567 Materi pendidikan/penyuluhan kepada

pasien yang diberikan
dan /review oleh pasien

Materi pendidikan/penyuluhan direview

kembali oleh perawat
dan dilakukan tanya jawab

Informasi yang cukup diberikan untuk

mengurangi cemas

3 085789 Materi pendidikan/penyuluhan kepada

pasien yang diberikan
dan /review oleh pasien

Materi pendidikan/penyuluhan direview

kembali oleh perawat
dan dilakukan tanya jawab

Informasi yang cukup diberikan untuk

mengurangi cemas

4 'VW Materi pendidikan/penyuluhan kepada

Semua pasien yang diberikan
jumlah dan /review oleh pasien
pasien
dalam Materi pendidikan/penyuluhan direview
satu kembali oleh perawat
bulan dan dilakukan tanya jawab

Informasi yang cukup diberikan untuk

mengurangi cemas
 Total

VI. PENGETAHUAN

A. Pengetahuan tentang Perawatan Penyakitnya

Formula Jumlah pasien yang kurang pengetahuan x 100%

Jumlah pasien yang dirawat pada periode tertentu

Ruangan: Bulan:
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Jumlah pasien
yang kurang
pengetahuan
2 Total pasien

Contoh:
Angka pengetahuan pasien tentang penyakitnya = Point1 x 100% = %
Point2

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan: Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi : Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu
 l

B. Discharge Planning

Formula Jumlah pasien yang tidak dibuat discharge planning pada periode tertentu x 100%
Jumlah pasien yang dirawat pada periode tertentu

Ruangan: Bulan:
Tanggal
No Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Tota

1 Jumlah pasien
yang tidak
dibuat
discharge
planning
2
Total pasien
Contoh:
Angka discharge planning
= Point1x 100% = .%
Point2

Penanggung Jawab:
1. Monitoring dan pelaksanaan: Kepala Ruangan
2. Analisis/Evaluasi
: Ka. Bidang Keperawatan/ Komite Keperawatan Tim Pengendali Mutu

44