KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah dan inayah-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan tugas makalah dokumentasi keperawatan ini.

Penulis mengakui bahwa selesainya penyusunan makalah ini tidak terlepas

dari bantuan berbagai pihak yang telah memberikan dukungan moril dan materi
dalam penyususan makalah ini, maka penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Wiwik Handaru Purnomo Dewi, SST sebagai koordinator mata kuliah dan
dosen pengampu.

Makalah yang berjudul Progress Notes ini dibuat untuk memenuhi salah sa
tu tugas mata kuliah.

Berbagai upaya telah dilakukan penulis untuk mendapatkan hasil terbaik

dalam menyusun makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini jauh dari
kata sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik yang bersifat membangun sangat
dibutuhkan untuk menyempurnakan makalah ini. Penulis berharap semoga
makalah ini dapat bermanfaat serta menambah pengetahuan bagi pembacanya.

Pati, 11 September 2017

Penulis

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................... i
DAFTAR ISI.................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .......................................................................................
B. Rumusan masalah .................................................................................
C. Tujuan ....................................................................................................
D. Manfaat ..................................................................................................
BAB II PEMBAHASAN
A. Progress Notes ......................................................................................
1)Catatan Perawat................................................................................
2)Lembar Alur (flowsheet)..................................................................
3)Discharge Notes...............................................................................
B. Contoh Lembar Alur Perawatan Pasien......................................
C. Contoh Discharge Notes..............................................................
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan ............................................................................................
B. Saran ......................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai

konstribusi besar bagi pelayanan kesehatan,mempunyai peranan penting

untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.Dalam upaya

mengingkatkan mutu pelayanan kesehatan,seorang perawat harus mampu

melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan standar,yaitu dari mulai

pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting adalah

disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik.

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang

tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan

inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,

identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian

Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang

diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga

kesehatan lainnya.

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari

dokumentasi klinis.Oleh karenanya diperlukan pembahasan mengenai

macam-macam pendokumentasian keperawatan.

3
B. RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimanakah Progress Notes itu ?

2. Bagaimanakah contoh Lembar Alur Perawatan Pasien ?

3. Bagaimanakah contoh Discharge Notes ?

C. TUJUAN PENULISAN

Ada pun tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu :

Tujuan Umum :

Mahasiswa mampu mengetahui dengan sungguh tentang cara pendokumentasian

keperawatan.

Tujuan Khusus :

1. Untuk mengetahui tentang Progress Notes.

2. Untuk mengetahui Contoh Lembar Alur Perawatan Pasien.

3.Untuk mengetahui Contoh Discharge Notes.

D.MANFAAT PENULISAN
1. Mengetahui tentang tentang Progress Notes.

2. Mengetahui Contoh Lembar Alur Perawatan Pasien.

3.Mengetahui Contoh Discharge Notes.

4
 BAB II
PEMBAHASAN

A. PROGRESS NOTES
Progres Note adalah salah satu cara pendokumentasian tindakan
keperawatan dalam keperawatan. Pada metode ini, pendokumentasian di bagi tiga:
catatan perawat, flowsheet (lembar alur) dan discharge notes (catatan pemulangan
dan ringkasan rujukan).
Berikut ini beberapa catatan perkembangan yang dapat digunakan antara
lain :
1. SOAP (Subjektif data,Obyektif data,Analisis/Assesment,dan Plan)
2. SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi,Evaluasi,dan Revisi)
3. PIE (Problem-Intervensi-Evaluasi)

Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan,catatan perkembangan(progress

notes)terdiri dari tiga jenis,yaitu:
1)CATATAN PERAWAT
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1. Pengkajian
2. Tindakan keperawatan mandiri
3. Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5. Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6. Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan
lain lain.

2)LEMBAR ALUR ( FLOWSHEET )

Harus ditulis 24 jam, berisi tentang :TTV, pemberian obat dan balance cairan.

Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan

secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien

5
tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang
asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena
itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

3)DISCHARGE NOTES ( CATATAN PEMULANGAN DAN RINGKASAN

RUJUKAN )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat
perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga
kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
1. Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
a. Menguraikan tindakan keperawatan.
b. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
c. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti
menggunakan obat dan lain lain.
d. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
e. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

2. Informasi untuk klien hendaknya :

a. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
b. Menjelaskan langkah langkah prosedur tertentu misalnya cara
menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan
asuhan mandiri.
d. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat
dihubungi klien

6
B . CONTOH LEMBAR ALUR PERAWATAN PASIEN

TANGGAL 07.00- 15.00 15.00-23.00 23.00 07.00

pengkajian SSP sadar/ orientasi

bingung/
disorientasi

Tidur

tidak mampu
bangun

TTV

pengkajian frekuensi
kardiovaskuler jantung

irama jantung

intensitas
abnormal bunyi

Nadi

lead/ gambar
ECG

pengkajian paru suara nafas

batuk/ nafas
dalam

Tidur

Pengkajian
oksigen

pengkajian mual/ emesis

gastrointestinal

7
 bising usus

frekuensi miksi

Diit

pengkajian Warna
kanker

hangat dingin

Edema

pengkajian nyeri Tempat

durasi

Pengurangan

pengkajian luka Tipe

perawatan insisi

Penampilan

Drainase

pengkajian Nasogastrik
selang terpasang

Dada

IV/ tempat

warna/
konsistensi
drainase

Pengkajian Tipe
aktivitas

Toleransi

8
 Reposisi

ROM

Hygiene Mandi

perawatan
mulut

perawatan
punggung

Peralatan pompa IV

Traksi

kontak dokter

komentar

TTD dan nama

jelas

9
 C. CONTOH RINGKASAN PASIEN PULANG

CATATAN PERAWATAN

Nama pasien

no reg

hari, tanggal pulang

waktu pulang

tanggal 30 Oktober 2011 pukul 12.10

Tn. A umur 30 tahun masuk tanggal 24 Oktober 2011. Dilakukan

pemasangan infus pada saat MRS. Cara pelaksanaan tanpa komplikasi.

masalah keperawatan: kurang volume cairan, keterbatasan aktivitas, kurangnya

informasi tentang pelaksanaan infus.

keadaan vena tempat pemasangan infus tidak terjadi infeksi.

Keadaan pasien sejak pemasangan infus cairan tubuh cukup dan pasien mau
makan dan minum sedikit. Turgor kulit membaik, masukan sama dengan
haluaran. Pagi, dr. B memeriksa keadaan tempat infus dan sudah perlu dilepas
oleh karena keadaab pasien membaik. Pasien sudah mau makan dan minum sesuai
dengan kebutuhan tubuh. Sejak itu, volume cairan teratasi. Diinstruksikan pada
pasien, di rumah agar menjaga kebersihan makan dan minum. Pulang dengan
tetap diresepkan tetrasiklin 12 tab ttv suhu 37c, nadi 88 kali per menit, pernafasan
28 kali per menit dan tekanan darah 120/80.

Tanda tangan dan nama perawat

10
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk

pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih

tanjut.

2. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah,

perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan

mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan

mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya

3. Progres Note adalah salah satu cara pendokumentasian tindakan keperawatan

dalam keperawatan. Pada metode ini, pendokumentasian di bagi tiga: catatan

perawat, flowsheet (lembar alur) dan discharge notes (catatan pemulangan

dan ringkasan rujukan).

B. SARAN

1. Seorang perawat harus mampu melakukan mencatatan dengan metode yang tepat

untuk pengambilan keputusan yang sistematis.

2. Perawat harus mampu mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap

tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada

tenaga kesehatan lainnya.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Suddart.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisis:8, vol.3. Suzanne C.

Smeltzer & Brenda G. Bare. Penerbit Buku Kedokteran: EGC

NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. 2009-

2010. Penerbit Buku Kedokteran: EGC

Masjoer Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FK

UI;2000.

12