Anda di halaman 1dari 1

PP IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )


CABANG LOMBOK TIMUR
Sekretariat : RSUD Dr. R. SOEDJONO Selong
Jl. Prof. M. Yamin no. 55, telp. 0376-21415
E-mail : idilomboktimur79@gmail.com / idilomboktimur@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Nama Suami/istri :
Email :
Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Nama sarana pelayanan kesehatan : ( Instansi Pemerintah )

Alamat : Jl.
Rt/Rw . Telp/Hp
Kabupaten :.
Masa Berlaku SIP :
dari Hari ............................................. s/d....................................
Dimulai dari Jam ....................................... s/d .................................
2. Nama sarana pelayanan kesehatan : ( Swasta )

Alamat : Jl.
Rt/Rw . Telp/Hp
Kabupaten :.
Masa Berlaku SIP :
dari Hari ............................................. s/d....................................
Dimulai dari Jam ....................................... s/d .................................
3. Nama sarana pelayanan kesehatan : ( Swasta )
Alamat : Jl.
Rt/Rw . Telp/Hp
Kabupaten :.
Masa Berlaku SIP :
dari Hari ............................................. s/d....................................
Dimulai dari Jam ....................................... s/d .................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Selong, ..,....,,..
Yang membuat pernyataan

( )
NPA IDI :