Anda di halaman 1dari 4

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE (SUZUKI APV DLX MT)

PETUGAS : Asep Suherman


BULAN : September 2017
NO PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda bila kondisi baik Mengetahui


Beri tanda X bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas Mukapayung Penanggung Jawab
Ambulance

Hj. Teti Rustini, Amkeb.SKM Asep Suherman


CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE (HILUX S 8076 WP)

PETUGAS : SUDARMIANTO
BULAN :
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI
BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN
RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda bila kondisi baik Mengetahui


Beri tanda X bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab Ambulance
Dr.Hexawan Tjahya W Atour Rohman

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( APV S WP)

PETUGAS : SUDARMIANTO
BULAN :
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI
BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN
RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda bila kondisi baik Mengetahui


Beri tanda X bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab Ambulance
Dr.Hexawan Tjahya W Atour Rohman