Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CARITA
Jalan Raya Carita-Labuan Km.6 Desa Carita Pandeglang Kode Pos 42264
Email puskesmas_carita@gmail.com

SURAT JAMINAN PERAWATAN RAWAT INAP PERSALINAN


DI PUSKESMAS CARITA

NAMA : ..

NO. PESERTA : ..

TANGGAL : ..

ALAMAT : ..

NO. HP : ..

JENIS KELAMIN : ..

PEKERJAAN : ..

STATUS : ..

MASUK TANGGAL : ..

DIAGNOSA : ..

KEPALA PUSKESMAS CARITA PETUGAS PUSKESMAS PENERIMA PELAYANAN

ANGGA ISKANDARWINATA, S.Kep


NIP. 19850102 200902 1 001 NIP.

NIP
Mengetahuai, Petugas Yang Bertanggung Jawab
Kepala Puskesmas Carita


ANGGA ISKANDARWINATA, S.Kep
NIP. 19850102 200902 1 001

Anda mungkin juga menyukai