CASE REPORT SESSION

Obstructive jaundice ec. Choledocal Cyst

Oleh
Zahratul Elsa 130112160666
Ivan Jordi 130112160602
Jasmine M.U. 130112160653
Asynanda S.A. Masih proses
Sayang Rahmadani 130112160624
Dashinyaalaksmi P. 130112163501
Mariya Ulfah 130112160692
Laras Pertiwi 130112160577
Radiah B. 130112163528

Preseptor
Dr. Kiki Lukman, dr., SpB-KBD., MSc

DEPARTMEN BEDAH DIGESTIF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
RS Dr. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2017
 Obstructive jaundice
Definisi:

Jaundice adalah perubahan warna pada kulit, sclera dan membran mukosa menjadi kuning,
terjadi ketika retensi bilirubin serum sistemik diatas 2,0 mg/dL (bilirubin normal pada orang
dewasa adalah 1,2 mg/dL). Produksi normal bilirubin 2,0-3,0 per hari.

Penyebab jaundice dibagi menjadi 3:

1. Pre-hepatik
2. Intra-hepatik
3. Pasca-hepatik

Obstructive jaundice adalah jaundice

yang disebabkan oleh adanya
permasalahan/penyumbatan pada pos-
hepatik.

Etiologi:

Choledocholithiasis
Cholangiocarcinoma,
Ampullary cancers,
Cancer of the Pancreas
Biliary strictures.
Regulasi bilirubin

Patofisiologi obstructive jaundice:

Empedu (bile) memiliki fungsi sekresi yang bertujuan untuk pencernaan usus dan absorpsi lemak
(lipid), mengeliminasi toksin, zat karsinogen, obat-obatan dan metabolit yang lain (xenobiotic),
dan menyediakan rute ekskresi utama untuk senyawa endogen dan produk metabolik seperti
kolesterol dan bilirubin.

Jika terjadi obstruksi pada saluran empedu maka akan menyebabkan elemen seperti bilirubin,
garam empedu dan lemak tersumbat dan tidak sampai ke usus, sehingga elemen tersebut pergi ke
sirkulasi sistemik. Sehingga warna feses akan pucat karena tidak adanya bilirubin yang masuk ke
usus. Karena tidak adanya garam empedu akan menyebabkan malabsorpsi dan menyebabkan
steatorrhea (lemak yang berlebihan di feses) dan kekurangan fat-soluble vitamin (umumnya
A,K,dan D), kekurangan vitamin K menyebabkan penurunan protrombin. Jika terjadi dalam
waktu yang lama akan menyebabkan malabsorpsi vitamin D dan kalsium yang dapat
meyebabkan osteoporosis dan osteomalasia.

Pruritus, adanya garam empedu di sirkulasi akan menstimulasi pengeluaran histamine dari mast
cell yang akan terdeposisi di jaringan kulit yang akan menyebabkan gatal pada kulit (tidak ada
bukti bahwa garam empedu berperan langsung dalam patogenesis gatal pada pasien kuning).

Retensi bilirubin akan meyebabkan hiperbilirubinemia. Banyaknya bilirubin terkonjugasi yang

ada di dalam darah akan dikeluarkan melalui urin sehingga urin akan berwarna gelap seperti air
teh. Retensi kolesterol dan pospolipid akan menyebabkan hyperlipidemia, trigliserid yang
banyak namun tidak efektif.

Keadaan klinis:

Jaundice (kuning baik pada kulit, sclera, dan membrane mukosa), warna murin yang menjadi
gelap, warna feses yang pucat dan gatal-gatal seluruh tubuh. Riwayat demam, nyeri kolik, dan
jaundice yang intermiten curiga cholangitis/choledocholithiasis. Penurunan berat badan, adanya
massa di abdomen, nyeri yang menjalar ke punggung dan secara progresif yang semakin kuning
curiga kanker pancreas. Jaundice (dengan rona kehijauan) yang munculnya fluktuasi di intestine
mungkin karena kanker periampullary. Terabanya pembesaran gall bladder pada pasien jaundice
curiga keganasan ekstrahepatik.

Diagnosis:

1. Anamnesis
- riwayat timbulnya kuning (dimata atau di tubuh)
- warna urin dan feses
- rasa gatal
- keluhan saluran cerna
- nyeri perut
- nafsu makan berkurang
- Lokasi dan karakteristik dari nyeri
 - adanya kontak dengan pasien ikterus lain
- Alkoholisme
- riwayat transfuse
- obat-obatan
- suntikan atau tindakan pembedahan
- Adanya gejala sistemik yang menyertai (seperti, demam, penurunan berat badan)
- Riwayat adanya keganasan / malignansi
- Riwayat adanya penyakit batu empedu
- nyeri yang menjalar ke punggung
2. Pemeriksaan Fisik
- Warna kuning pada kulit, sklera, dan membran mukosa oleh deposit bilirubin
- perabaan hati, kandung empedu, limpa
- bekas garukan di kulit karena pruritus
- Anemi dan limpa yang membesar dapat dijumpai pada pasien dengan anemia
hemolitik
- Kandung empedu yang membesar menunjukkan adanya sumbatan pada saluran
empedu bagian distal yang lebih sering disebabkan oleh tumor (Courvoisier sign)
- demam tinggi dan menggigil, biasanya menunjukkan adanya cholangitis.

3. Pemeriksaan Laboratorium
- serum bilirubin direk dan indirek, alkali fosfatase, transaminase, amilase, SGPT,
SGOT, albumin dan protein total, GGT, hitung sel darah lengkap
- Hiperbilirubinemia (indirek/ tak terkonjugasi) terjadi ketika ada peningkatan
produksi bilirubin atau menurunnya ambilan dan konjugasi hepatosit.
- Hiperbilirubinemia (direk/ terkonjugasi) terjadi ketika ada kegagalan ekskresi
bilirubin (kolestasis intrahepatik) atau obstruksi bilier ekstrahepatik.
- Pada pasien dengan obstruksi maligna terjadi elevasi bilirubin serum
- Pada pasien dengan batu kandung empedu, bilirubin serum meningkat (4 8
mg/dL)
- Pada pasien dengan obstruksi bilier, alkali fosfatase meningkat
- Pemeriksaan feses menunjukkan perubahan warna feses pucat
o Hematologi: terjadi peningkatan serum bilirubin direk (pada obstruksi), indirek (pada
pre-hepatik), peningkatan keduanya pada (intrahepatic).
Pada batu empedu: serum bilirubin kurang dari 20 mg/dL, peningkatan alkaline
phosphatase samapi 10 kali dari normal serta terjadi penigktan juga pada transaminase.
Pada cholangitis: terjadi peningkatan WBC.
Pada kankerpankreas atau kanker yang lain terdapat peningkatan kadar bilirubin sampai
35-40 mg/dL, peningktan alkaline phosphatase namun transaminase normal.
 4. Pencitraan
Tujuan:
a. Mengkonfirmasi adanya sumbatan ekstrahepatik
b. Menentukan keparahanobstruksi
c. Mengidentifikasi penyebab obstruksi
d. Menyediakan informasi tambahan untuk diagnosis (staging pada kasus keganasan)

- X-ray: calcified gallstones, porcelain gallbladder, air in the biliary tract or air in
the gallbladder wall.
- USG :identifikasi obstruksi duktus dengan akurasi 95%, memperlihatkan batu
kandung empedu dan duktus biliaris yang berdilatasi, memperlihatkan tumor,
kista atau abses di pankreas, hepar dan struktur yang mengelilinginya.
- CT scan: membandingkan antara obstruksi intra- dan ekstrahepatik, CT dengan
kontras digunakan untuk menilai malignansi bilier
- Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography (MRCP) : Untuk
memperlihatkan structure biliary and pancreatic duct secara non- invasive. Jika
kontraindikasi menggunakan ERCP.
- ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) dan PTC (percutaneous
transhepatic cholangiography): untuk mengetahu tingkat obstruksi
- Endoscopic ultrasound: untuk mengetahui staging keganasan, mengevaluasi tumor
submukosa, mendeteksi microlihiasis, choledocholithiasis dan mengevaluasi
benign dam malignant bile-duct strictures, dapat untuk mengambil sampel
jaringan untuk biopsy.

Komplikasi:

Sepsis khususnya pada cholangitis, biliary cirrhosis, pancreatitis, coagulopathy, renal and liver
failure.

Penatalaksanaan:

- Tujuan: menghilangkan penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu

- Tindakan :pembedahan (pengangkatan batu atau reseksi tumor) endoskopi melalui papila
Vater atau dengan laparoskopi

- Bila tindakan pembedahan tidak bisa dilakukan maka dilakukan tindakan drainase.
Drainase dilakukan dengan pemasangan pipa nasobilier, pipa T pada duktus koledokus
atau kolesistotomi. Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat jalan pintas
biliodigestif. Drainase interna ini dapat berupa kolesisto-jejunostomi, koledoko-
duodenostomi, koledoko-jejunostomi atau hepatiko-jejunostomi
Untuk perioperative:

parenteral administration of vitamin K analogues to normalise prothrombin time

intravenous hydration and catheterization of the urinary bladder
forced natriuresis by mannitol with induction of anaesthesia
antibiotic prophylaxis against gram negative aerobes using a three-dose regimen
frozen section should be booked for all patients undergoing resection for cancer

Choledocal Cyst
Definisi:

Kista duktus koledokus adalah dilatasi terlokalisasi atau difus dari traktus bilier yang dapat
terjadi secara kongenital maupun . Adanya dilatasi ini mengganggu aliran empedu ekstrahepatik,
aliran empedu intrahepatik, maupun keduanya nantinya akan menyebabkan obstruksi saluran
empedu dan bahkan duodenum. Dilatasi paling sering terjadi pada duktus koledokus (common
bile duct).

Epidemiologi:

1 dari 100.000-150.000 kelahiran hidup di jepang. Kista koledokus lebih banyak terjadi pada
perempuan dibandingkan laki-laki, dengan perbandingan perempuan dan laki-laki adalah 3:1
hingga 4:1. Kasus ini dapat ditemukan dalam segala usia, namun hamper 67% kasus
ditemukan sebelum usia 10 tahun.

Gejala:

Trias gejala kista duktus koledokus adalah nyeri, massa intraabdomen, dan ikterus.

Diagnosis:

Laboratorium:

- Sebenarnya tidak ada laboratorium yang spesifik menunjukkan kista koledokus, namun
inidilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding.
- CBC, fungsi liver, kadar serum amylase dan lipase, dan pemeriksaaan elektrolit darah.

Pencitraaan:

- USG
- CT Scan
- MRI
- MRCP
Managemen:

The treatment of choice for choledochal cysts is complete excision with construction of a biliary-
enteric anastomosis to restore continuity with the gastrointestinal tract.

The surgical management for each choledochal cyst type is described as follows:
Type I: Treatment of choice is complete excision of the involved portion of the
extrahepatic bile duct; a Roux-en-Y hepaticojejunostomy is performed to restore biliary-
enteric continuity.
Type II: Complete excision of the dilated diverticulum comprising a type II choledochal
cyst; the resultant defect in the common bile duct is closed over a T-tube
Type III (choledochocele): Therapeutic choice depends on the size of the cyst;
choledochoceles measuring 3 cm or less can be treated effectively with endoscopic
sphincterotomy, whereas lesions larger than 3 cm (which typically produce some degree of
duodenal obstruction) are excised surgically via a transduodenal approachif the
pancreatic duct enters the choledochocele, reimplantation into the duodenum may be
required following excision of the cyst
Type IV: Complete excision of the dilated extrahepatic duct, followed by a Roux-en-Y
hepaticojejunostomy to restore continuity; intrahepatic ductal disease does not require
dedicated therapy unless hepatolithiasis, intrahepatic ductal strictures, and hepatic
abscesses are present (in such instances, resection of the affected hepatic segment or lobe is
performed)
Type V (Caroli disease): Hepatic lobectomy for disease limited to one hepatic lobe (left
lobe usually affected); however, one should carefully examine the hepatic functional
reserve before committing to such therapy; patients with bilobar disease manifesting signs
of liver failure, biliary cirrhosis, or portal hypertension may require liver transplantation
Lilly technique: When the cyst adheres densely to the portal vein secondary to long-
standing inflammatory reaction, it may not be possible to perform a complete, full-
thickness excision of the cyst; the Lilly technique allows the serosal surface of the duct to
be left adhering to the portal vein, while the mucosa of the cyst wall is obliterated by
curettage or cauterytheoretically, this removes the risk of malignant transformation in
that segment of the duct
Daftar Pustaka

1. Adisa Adeyinka Charles MD, FWACS, FICS., Obstructive jaundice,

http://www.ptolemy.ca/members/archives/2007/Jaundice/
2. Robbin Basic pathology, 9th edition.

3. Ramez Bassari and Jonathan B Koea, Jaundice associated pruritis: A review of

pathophysiology and treatment, World J Gastroenterol. 2015 Feb 7; 21(5): 14041413.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4316083/

4. Michael AJ; Choledocal cyst; 2016; http://emedicine.medscape.com/article/172099-

overview