FORMULIR ISIAN KEPEGAWAIAN

TENAGA PENDIDIKIDOSEN NON PNS

CALON PPPKlTENAGA TET AP/LB

NIP

N IDN : 0004 0198801-

BIDANG KEAHLIAN : S\S1'eM Petz-i\<ANAto< I e,UI>IOA"fA P~~IIZ-At-(

UNIT KERJA : UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

 FORMULm ISIAN PEGA W AI TENAGA PENDIDIK NON PNS
PERHATIAN:

1 Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/ CETAK.
2 Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian pada
Unit Kerja saudara. ./
3 Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP
: I I I I I I I I I I I I I I I I D II I I
2. NIDN/NUP
IOlolol~loI8Islelol~1
3. Nama .~.i.Q:t e~l'.~ W'A~::t.UP.\ .
4. Gelar .......................................................I
[di depan nama ) i 111\.5,
S l............................
[dlI beIakang nama )

5.

6.
Tempat/fgllahir

Jenis Kelamin
.Pl~f.:A.~.9.:
(j) Laki -
.........................
Laki
ITgl

2. Perempuan
1014 I Bin
10 Ie I Thn1 t. 1t3 Is 16 I
-
7. Agama G)lslam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
8. Status Kepegawaian : 1. PPPK 2. Kontrak Tetap 3. Kontrak Tidak Tetap

9. Jenis Kepegawaian 1. Jabatan Struktural 2. Jabatan Fungsional Umum 3. Jabatan Fungsional Tertentu

10. Kedudukan Pegawai (i) Aktif 2. Pemberhentian 3. Pejabat Negara

Sementara
4. Tugas Belajar S. Tidak aktif

11. Status Pernikahan CD Belum Nikah 2. Nikah 3. Janda 4. Duda

12. Alamat Tempat Tinggal .~I~ A?A.k M~~~ ~.~~ ~..:~ ~.:.1 .
. RT: OO.~RW: D.9.5Telp: ( ) ..~~.~..~??...
HP: .9.~.1:.:?1.~

Kode Pos : ..~.Qb.~:? Desa/Kelurahan *) : I~MA~~~e ~~9.~~ .

Kecamatan : .:rA~~~~~ Kab. / Kota *): ..~.~~~?:~.~~ .
Provinsi : ..?~~~.~.~~~ ?..~~.~~~~ .
13. Golongan Darah 1. A 2. B 3. AB )O

14. Nomor Kartu ASKES: .9.QQQ1:.~~.~.~~.?~.~ .

15. N PWP ..l;.:..~;~:.:~~~.:..1:..:J;H?1:..:..~ .
16. Nomor Induk
.1:?.l3..;k1Q1..Q.~~.~.9.Q9..1-: .
Kependudukan

17. No. Rek Bank BNI .9.'-:9.1.~.??..~~.........................................................

(untuk pengambilan gaji)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI TENAGA PENDIDIK NON PNS

1. Pejabat yang menetapkan : .P:-:i~.1.Q~ ~.~~.~.~~A~ .

2
Surat Keputusan PNS Nomor .w..?!..~~.?~.!..~P.L~.!.:1
....Tgl, ~ Bin [iliJ Tahun -IJ-I 011 1~ I
3. Pangkat I Gol. Ruang .....__ 1 : .

4. Jabatan

5 Masa Kerja Dalam Golongan : I0 13 I Thn l0 l..tt J Bin

6 Gaji Pokok Rp......................................................

8.
T.M.T Bertugas

Penempatan Berdasarkan SK
Tgl. rn Bin OJ Tahun I I I I I
.....
C. PANGKAT AKADEMIK TERAKHIR

1. Pejabat yang menetapkan

3.
Surat Keputusan Pangkat

Pangkat / Gol. Ruang

Nomor

............................. : /
Tgl. OJ
.
Bin rn Tahun I I I I ~I
4. Jabatan

5. Angka Kredit ,: .

6 Masa Kerja Dalarn Golongan : IT] Thn IT] Bin

7. Jenis Kenaikan Pangkat

8. Gaji Pokok Rp .

9 Tanggal Kenaikan Gaji

Berkala Tgi.

10 T.M.T Pangkat Tgl. rn Bin OJ Tahun I I I I I

D. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Surat Kenaikan Gaji Nomor Tgl. OJ Bin rn Tahun I I I I I

2

3
T.M.T KGB

Kantor Pembayaran Gaji

Tgl. rn Bin OJ Tahun I I I I I Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : Thn .

E. TEMPAT BEKERJA

1. Fakultas ..p.~~~.~~~~~N Q~~ g.~~.~~.~~P.:~ .

2. Jurusan

a. Program studi p..~~~~~~.~.___ _._

..~~.9.~.Q.!!.;:t.~ __ __._ .
3. Alamat .1~:
..P.r.Q.~.:~: ..~: ..~~.~~.~ ~.~~.:.~.~.: ~~.~~~.~~ ..~ ~.~~~~.! .

..?~~~.~~ ..\ !?~~ .

(.O~2-2)
Telp.........._ 2.:z..<;~C1
..........................
\t
au
o\
o
o\
o
F
t! z
f4
x
\
}Z
I
i
$
H8,H
g
o
}l
Qb-
EEs E
3.3 X
qoqY
o Ylz)<o-
E !+ (t)
t 1_
I Ot_
o
3 l\
J
CD

E Idli
o
60
g-] flE
IIJ fr\
OI
6 zi
<! zr,:
!( E\
(!
{ a ii 1l+
F
F
N
E
o,
<!
o.i
0-t
<i
EI
\gE
cr) =l
rul \
[-1=l:l Fl
l-
=
t\
C,
Ez tr
a.i g,fr
Y 1E
ZyE
l{J. d
Cld) A
Oa Z
Ef
s iE
-s <E
^l
r-.2 Y I Es
ikEg
?d5 "r= Ee
iz*E
6E8g
ro
L
$
?
o
u-V
,o >\
=.r' fi
op-ij
<do