PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN MANDE
DESA SUKAMANAH

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukamanah Kecamatan Mande Kabupaten
Cianjur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Asep purnama

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur 22 januari 1994
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Nomor Induk Kependudukan : 3203082201940002
Nomor Kartu Keluarga : 3203082011051562
Alamat : Kp.Babakan Sukamanah RT.03 RW.01 Desa
Sukamanah Kecamatan Mande Kabupaten Cianjur

Berdasarkan surat keterangan RT.03 RW.01 , tgl. 16 agustus 2016 orang tersebut diatas adalah
benar penduduk Desa Kami yang berdomisili di alamat diatas serta kami menerangkan bahwa
orang tersebut benar berkelakuan baik dan belum pernah tersangkut perkara Polisi. Surat
keterangan ini kami berikan untuk memenuhi salah satu persyaratan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian (SKCK).

Demikian surat keterangan ini dibuat, kepada yang bersangkutan harap maklum serta
menjadikan bahan seperlunya.

......................., ............................ 2016 Mengetahui Camat

Kepala Desa Sukamanah Mande

( .................................... ) ( .................................... )