PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK MELANO
Jl. Merdeka Teluk Melano Kode Pos 78853

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TELUK MELANO

NOMOR: / / /2015

TENTANG

TIM AKREDITASI PUSKESMAS TELUK MELANO

KEPALA PUSKESMAS TELUK MELANO,

Menimbang : a. bahwa puskesmas merupakan unit pelaksana teknis

dari dinas kesehatan dan merupakan ujung tombak
dalam pelayanan kesehatan baik yang bersifat
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif;
b. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan
kesehatan yang berorientasi kepada kepuasan
pelanggan melalui peningkatan mutu pelayanan
kesehatan;
c. bahwa dalam rangka untuk melaksanakan ketetapan
peraturan menteri kesehatan nomor 71 tahun 2013
pasal 6 ayat (2) bahwa fasilitas kesehatan tingkat
pertama haruslah telah terakreditasi;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu
ditetapkan dengan keputusan kepala puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

-1-
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK MELANO
Jl. Merdeka Teluk Melano Kode Pos 78853

4. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 71 Tahun 2013

Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional ( Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 1400);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Kayong Utara Nomor 2
Tahun 2009 Tentang Organisasi Perangkat Daerah
Kabupaten Kayong Utara (Lembaran Daerah
Kabupaten Kayong Utara Tahun 2009 Nomor 20);
7. Peraturan Bupati Kayong Utara Nomor 7 Tahun 2012
Tentang Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Daerah Kabupaten Kayong Utara Tahun 2012
Nomor 7);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERTAMA : TIM AKREDITASI PUSKESMAS TELUK MELANO
KEDUA : Susunan Tim Akreditasi Puskesmas Teluk Melano
Sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU termuat
dalam lampiran 1 Keputusan ini yang merupakan bagian
tidak terpisahkan.
KETIGA : Tugas Pokok dan Fungsi serta Uraian Tugas dari Tim
Akreditasi Puskesmas Teluk Melano termuat dalam
lampiran 2 dan lampiran 3 dari Keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya
Keputusan ini dibebankan pada anggaran yang sesuai dari
Puskesmas Teluk Melano.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Teluk Melano
pada tanggal 2015
KEPALA PUSKESMAS TELUK MELANO,

SYARIF NAZARUDIN
Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala Puskemas Teluk Melano
Nomor : / / /2015
Tanggal : 2015
Tentang : Tim Akreditasi Puskesmas Teluk Melano

-2-
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK MELANO
Jl. Merdeka Teluk Melano Kode Pos 78853

SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS TELUK MELANO

Penanggung Jawab : SYARIF NAZARUDIN

Ketua Tim : MUHAMMAD DONG, A.Md.Kep
Sekretaris : DARMAWAN PAWAN PUTRA A.Md.AK
Bendahara : NUR HASIAH,A.Md.Kep

I. Koordinator Pokja Administrasi dan Manajemen

Ketua :SANTI HENDRIATI,SKM
Anggota 1 :SYARINAWATI, A.Md.K
Anggota 2 :SELVIA NOVIANTI
Anggota 3 :MOCH.SURYANI,A.Md.R.I.K
II. Koordinator Pokja Upaya Kesehatan Masyarakat
Ketua :HAMDI, A.Md.KG
Anggota 1 :ARI ASTRI ISHARDIMANTI,A.Md.Kep
Anggota 2 :HADIANI RAAHMI,A.Md.KG
Anggota 3 :DWI NOVITASARI, SKM
III. Koordinator Pokja Pelayanan Klinis
Ketua :dr.EKA PRASETYA KUSNA
Anggota 1 :DEWI YULIANA A.Md.Keb
Anggota 2 :FRIDA LIANAWATI,A.Md.Kep
Anggota 3 :MERY DAMAYANTI,S.Si
Anggota 4 :AZWAR ANAS
Anggota 5 :SYR ADI YUSBA
Anggota 6 :SYAMSURIZAL,A.Md.Kep

KEPALA PUSKESMAS TELUK MELANO,

SYARIF NAZARUDIN

-3-
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK MELANO
Jl. Merdeka Teluk Melano Kode Pos 78853

Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala Puskemas Teluk Melano

Nomor : / / /2015
Tanggal : 2015
Tentang : Tim Akreditasi Puskesmas Teluk Melano

TUGAS POKOK DAN FUNGSI TIM AKREDITASI PUSKESMAS TELUK MELANO

1. .................
2. ................
3. ..............
4. DST

KEPALA PUSKESMAS TELUK MELANO,

SYARIF NAZARUDIN

-4-
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK MELANO
Jl. Merdeka Teluk Melano Kode Pos 78853

Lampiran 3 : Surat Keputusan Kepala Puskemas Teluk Melano

Nomor : / / /2015
Tanggal : 2015
Tentang : Tim Akreditasi Puskesmas Teluk Melano

URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI PUSKESMAS TELUK MELANO

1. ...........................
2. ..........................
3. DST

KEPALA PUSKESMAS TELUK MELANO,

SYARIF NAZARUDIN

-5-