No.

Dok : BACSRF:CSR:
FORMULIR PENDAFTARAN 02:07
PROGRAM No. Revisi : 1
BEPASIBA Halaman : 1 dari 1

Pas Foto
FORMULIR PENDAFTARAN berwarna
CALON PESERTA BEPASIBA

I. IDENTITAS CALON
1. Nama : L P
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Alamat :
4. No. Handphone :
5. Perguruan Tinggi :
6. Fakultas/Jurusan :
7. Semester :
8. Akreditasi PRODI : A / B / C (pilih salah satu)
9. IPK semester terakhir :
10. No. Rekening :
11. Nama Bank : Cabang :

Jalur Penerimaan : SNMPTN SBMPTN Mandiri

II. IDENTITAS ORANGTUA : Pegawai Aktif Pensiun

1. Nama Orang Tua :
2. No.PTBA :
3. Satuan Kerja :
4. Lokasi Kerja :

III. REFERENSI LAIN :

1. Prestasi Olah Raga :
2. Prestasi Seni :
3. Prestasi Sains :

Dengan ini saya menyatakan, bahwa data yang disampaikan adalah yang
sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

.,..
Calon Peserta BEPASIBA

Materai
6.000