Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

PUSKESMAS BOJONG II

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER KEPADA KADER


NO. .....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP/NRPTT :
Pangkat/Gol. :
Jabatan : dokter pada Puskesmas Bojong II

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran :


1. Untuk melaksanakan pendataan sasaran dan membantu memberikan obat pencegahan
Filariasis sesuai dosis menurut kelompok umur pada pelaksanaan Pemberian Obat
Pencegahan Massal (POPM) Filariasis selama dokter tidak berada di wilayah
kerjanya.
2. Dalam melaksanakan tugas limpah tersebut, kader harus sesuai dengan SOP yang
telah ditentukan pada Buku Saku Kader Pelaksana Bulan Eliminasi Kaki Gajah dan
atau berkonsultasi dengan dokter Puskesmas.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan dan selama pelaksanaan Bulan Eliminasi Kaki
Gajah (Belkaga) di Kecamatan Bojong

Pelimpahan tugas kedokteran diberikan kepada (daftar nama terlampir) selaku kader
kesehatan yang telah mengikuti Pelatihan Kader Kesehatan Pelaksana Pemberian Obat
Pencegahan Massal (POPM) Filariasis pada hari Jumat tanggal 21 Juli 2017 bertempat di
Aula Kecamatan Bojong, dengan materi pelatihan sebagai berikut:
5. Mengenal Filariasis
6. Pendataan Sasaran POPM Filariasis
Sasaran POPM Filariasis
Penapisan Sasaran (Indikasi/Kontra Indikasi pemberian obat)3.
7. POPM Filariasis
Obat yang digunakan
Dosis obat menurut umur
Cara pemberian/minum obat4.
8. Kejadian Ikutan Pasca POPM Filariasis
Kejadian/keluhan yang mungkin timbul pasca POPM Filariasis
Cara mengumpulkan data penderita (investigasi)
Sistem rujukan

Demikian surat pelimpahan tugas kedokteran ini dibuat untuk dilaksanakan dengan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bojong, 14 Oktober 2017


Kepala Puskesmas Bojong II Dokter Puskesmas Bojong II

Nama Nama
NIP NIP/
Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Kabupaten/Pekalongan
2. IDI Cabang Pekalongan
3. Kepala Desa/Lurah
4. Yang bersangkutan
5. Arsip